Resumen

Introducción

El mayor riesgo de la cirugía bariátrica es la indicación inoportuna o unilateral, que puede ocurrir si se plantea que la obesidad es una enfermedad quirúrgica, cuando no lo es. No hay que olvidar nunca que la obesidad es una enfermedad multidisciplinaria por definición, que le va a quedar grande a todo especialista único y que es poco probable que una sola persona pueda tratar al paciente obeso.

Alternativas técnicas

En la actualidad las operaciones que actúan exclusivamente generando malabsorción (bypass yeyuno ileal) están en desuso por lo que no serán incluidas en este análisis.

Para tratar quirúrgicamente la obesidad mórbida, hay dos grupos de operaciones:
-aquellas que sólo achican el estómago, restringiendo por esta vía la ingesta de comida, conocidas como gastroplastías, y –aquellas que además de reducir el tamaño del estómago, generan grados parciales de malabsorción, por medio de la creación de algún tipo de bypass en el intestino delgado.

Gastroplastías
Hay distintos tipos de gastroplastías. Entre las primeras que se usaron están las gastroplastías horizontales, que consistían en achicar con corchetes el estómago alto en forma transversal, dejando un orificio de pasada de 10 a 12 mm. Estas gastroplastías están en desuso porque se asocian a una alta tasa de fracaso.

Con posterioridad se usó la gastroplastía vertical con banda .En esta operación la bolsa que se crea va paralela al ángulo de Hiss y el orificio de salida, en la curvatura menor del estómago, se rodea con una banda sintética para evitar su dilatación. Con ella existe vasta experiencia en muchos países, y mantiene su vigencia. Sin embargo, también presenta algunos inconvenientes: puede abrirse la línea de corchetes comunicando la bolsa al resto del estómago, con lo que la operación pierde su eficacia. Por otra parte, el uso de material sintético en la vecindad del estómago puede generar algunos problemas, de los cuales el más serio es su migración al interior del estómago. En suma, en el largo plazo esta operación presenta un índice de fracaso (pérdida de menos del 50% del exceso de peso o recurrencia de la obesidad) en aproximadamente el 30% de los pacientes, los que deben ser reintervenidos y convertidos a un bypass.

Últimamente se ha utilizado ampliamente la técnica que reduce el estómago por medio de una banda gástrica inflable que se instala en el fondo gástrico; en la práctica crea un estómago en reloj de arena, con una bolsa proximal muy pequeña, y un orificio de pasada constituido por la banda de 12 a 15 mm. Los resultados definitivos en el largo plazo aún están pendientes. Su atractivo es su simplicidad conceptual y práctica, en el sentido que es un procedimiento que puede hacerse vía laparoscópica, sin dificultades mayores y que el diámetro de salida de la bolsa puede mantenerse, dependiendo de la insuflación de la banda, mediante un dispositivo que el propio paciente puede manejar. Sin embargo, diversas series comunican algunas complicaciones que conspiran contra los resultados de esta técnica, incluyendo migración de la banda, prolapso del estómago a través de ella y trastornos de la motilidad esofágica entre otras.

En una publicación reciente, de junio de 2001, un grupo con larga experiencia en cirugía bariátrica concluyó que los resultados de la banda en la población norteamericana de obesos son distintos de los publicados en Europa y puso una nota de advertencia en torno al uso indiscriminado de este elemento.

Técnicas mixtas
Entre ellas están el bypass gástrico y el bypass o derivación biliopancreática, una de cuyas variantes se conoce también con el nombre de operación de Scopinaro, por haberla descrito este autor. El bypass gástrico tiene mayor porcentaje de éxito, mayor porcentaje de pérdida de peso, algo menor recurrencia tardía y bastante menor porcentaje de reoperación por fracaso.

Existen muchas variantes de esta técnica y, probablemente, la que más se acerca a la primera es la técnica de Mason, desarrollada entre los años 1966–1967, cuando se hacía una gastroyeyunostomía en continuidad. Esta operación imitaba la gastrectomía subtotal; tenía el grave inconveniente del reflujo biliar a la pequeña bolsa gástrica y al esófago, y era una operación muy limitante. Después se cambió a la Y de Roux y luego fueron apareciendo múltiples variaciones.

La operación que se usaba inicialmente en nuestro centro se ha modificado según la experiencia a nivel local, tal como hacen todos los grupos, y parece que es un buen bypass. Al comienzo, usábamos la bolsa de 50 ml horizontal, pero no funcionaba bien, debido a que el fondo gástrico se dilata con facilidad; ahora utilizamos una bolsa pequeña y oblicua.

Antes no hacíamos sección gástrica, pero los corchetes se abrían en un porcentaje importante de los pacientes, a quienes se debía operar de nuevo por ese motivo; ahora incluímos la sección gástrica que, desde el punto de vista técnico, es bastante simple, se realiza con un instrumento mecánico de sutura y es un procedimiento que ocupa muy poco tiempo.

No usamos banda sino que preferimos usar el asa larga por vía retrocólica y retrogástrica, y cerrar todas las brechas mesentéricas para disminuir el riesgo de íleo que, a pesar de todas las precauciones, ocurre en algún porcentaje de los pacientes. El bypass que usamos actualmente es una bolsa muy pequeña que se corta en la cúpula del estómago, por arriba del primer vaso corto, en forma oblicua. Es una anastomosis pequeña y se deja el asa insinuada entre la bolsa gástrica y el estómago remanente; no se saca el estómago y se hace un asa.

En resumen, las técnicas están cada vez más estandarizadas; todas ellas tienen fracasos, incluso el bypass, aun en las mejores manos; aun así, esta técnica da mejores resultados frente a las técnicas restrictivas y, además, tiene las ventajas de que se puede realizar también por vía laparoscópica y de que permite un excelente control de la patología asociada, según nuestra experiencia.

Las desventajas son las propias de su naturaleza de procedimiento mayor, a la que se suma la necesidad de una estricta disciplina, por parte del paciente, en el postoperatorio, principalmente en el cumplimiento de las terapias de sustitución. La incidencia de íleo mecánico en el postoperatorio oscila entre 5% y 8% de los casos, y es una complicación grave, que pone en peligro la vida de estos pacientes; la exclusión gástrica para el diagnóstico endoscópico también es importante, pues cada vez que se sospecha de una patología de cualquier tipo se debe buscar un método de diagnóstico por imágenes.

Técnica de bypass biliopancreático (Scopinaro)
Conviene realizar una resección gástrica clásica o una resección gástrica por la curvatura mayor, llamada resección en manga, usar un asa desfuncionalizada larga y dejar un segmento intestinal común, o rama común corta, de 50, 75 ó 100 cm. La malabsorción es el mecanismo principal de acción, lo que explica el tipo de complicaciones que presentan estos procedimientos.

Es una cirugía mayor con resección gástrica, por lo tanto tiene los riesgos propios de este tipo de intervención, a los que se agregan los propios del paciente obeso. Se considera potencialmente útil en pacientes con los IMC más altos, es decir, los superobesos o megaobesos, que serían, probablemente, los más beneficiados con esta técnica.

Gastrectomía
Entre las alternativas disponibles está la gastrectomía clásica, en la que se elimina parte del estómago y se deja un muñón duodenal y un muñón gástrico de 200 a 400 cc, un asa alimentaria de 200 cc, un asa común de 50 cc y la rama biliopancreática. La malabsorción es el mecanismo principal de acción, de modo que los pacientes quedan con las limitaciones propias de este estado.

La variante que más se usa últimamente no es una resección horizontal, como en la gastrectomía clásica, sino que se reseca toda la porción de la curvatura mayor del estómago, procedimiento bastante simple que se hace con instrumentos de sutura mecánica. Luego se añade lo que se llama un switch o cambio duodenal, para lo cual se secciona el duodeno y se sube el intestino delgado hasta el píloro, el que se conserva para reducir las complicaciones propias del dumping. También actúa por la vía de la malabsorción.

Los resultados en términos de peso son buenos, pero no hay que olvidar que se debe controlar no sólo el peso, sino también el bienestar del paciente. En general, se logra un buen control de la patología asociada como diabetes, dislipidemias, etc.

Las desventajas de esta técnica son, en primer lugar, las complicaciones propias de la malabsorción, que no se mencionarán aquí por falta de tiempo; los problemas propios de la resección gástrica rutinaria; la cuota de riesgo, aunque baja, añadida por la necesidad de terapia sustitutiva de por vida; y, finalmente, el riesgo de complicaciones del intestino delgado, que comparte con el bypass.

Todavía se pueden ver esquemas muy antiguos que comparan la gastroplastía con el bypass, que da una pérdida de más de 50% del exceso de peso, pero la gastroplastía horizontal prácticamente ya no se usa. Por otra parte, está demostrado que los resultados de la técnica restrictiva son inferiores a los del bypass.

Experiencia del Servicio

Desde 1992, este tipo de operación ha aumentado cada vez más y hoy es la segunda operación más frecuente en el Servicio de Cirugía de la Universidad Católica, después de la colecistectomía. La demanda es impresionante y, tal como lo refiere Formiguera, hay una larga lista de espera de pacientes, no seleccionados por nosotros sino que derivados por los nutriólogos para intervención.

En 2001 la cifra se mantuvo en 100, aproximadamente, y ha seguido aumentando. Hace poco, en el Hospital de la Universidad Católica, hubo cuatro pacientes operados por obesidad mórbida en un solo día, lo que demuestra el auge de este procedimiento y obliga a plantear el riesgo del análisis superficial. Una caricatura publicada en el diario El Mercurio apunta a lo mismo cuando se burla de los personajes públicos que se operan. Esta demanda tan masiva preocupa, porque va a crear otros problemas y es nuestro deber tratar de regular la calidad de los procedimientos que se realizan.

En nuestra serie, entre 1992 y 1996 hubo 42 pacientes operados con la bolsa horizontal sin sección gástrica, pero esta técnica se suspendió porque los corchetes se abrían, se dilataba la bolsa y había más de 20% de fracasos. Desde entonces, hemos utilizado la técnica que ya se ha señalado y en los dos últimos años hemos ido incorporando progresivamente el bypass laparoscópico; no hemos usado cirugía restrictiva.

Afortunadamente, hasta el momento, la mortalidad quirúrgica ha sido cero, es decir, el riesgo quirúrgico de la operación es bajo, pero esto se debe a que se tomaron las debidas precauciones y se hizo un manejo muy cuidadoso de los pacientes.

En la distribución por sexo predominan las mujeres y el rango de edad es de 14 a 64 años, con un promedio de 34 años.

La mayoría de los pacientes tiene un IMC preoperatorio entre 41 y 49, aunque los hay sobre 50 y algunos con más de 250 ó 260 kg; éstos son los más difíciles de tratar y en los que más cuesta obtener buenos resultados. También hay algunos pacientes con un IMC inferior a 40; ellos suelen ser los más agradecidos, ya que a veces logran acercarse a su peso ideal en el postoperatorio.

Complicaciones
Una de las complicaciones graves es la dilatación gástrica aguda. En un paciente en quien, por alguna razón mecánica, la construcción de la Y de Roux se hizo por vía percutánea, se presentó una dilatación gástrica aguda en el postoperatorio que se recuperó satisfactoriamente.

En más de trescientos casos hemos tenido dos dehiscencias de sutura, que se manifestaron como peritonitis en el postoperatorio y determinaron una reoperación de urgencia. Estos pacientes estuvieron muy graves y con peligro vital, pero, afortunadamente, todos salieron adelante.

También hemos tenido algunas complicaciones propias de la cirugía, del catéter venoso central, de la herida operatoria, etc. La hemorragia digestiva alta no se ve hace tiempo; antes era más frecuente y en dos casos obligó a reoperar a los pacientes: uno de ellos sangraba por un detalle técnico de la Y de Roux y el otro, por el muñón gástrico.

Las complicaciones observadas no tuvieron una relación significativa con el rango de IMC, lo que quiere decir que, al menos en nuestra experiencia, el gran obeso no corre un riesgo mayor. Sin embargo, a medida que aumenta la edad, aumenta el número de complicaciones, de modo que es importante tener presente el grupo etario cuando se indica la cirugía.

Morbilidad tardía
La estenosis de la boca anastomótica es un problema relativamente frecuente, pero es fácil de tratar y en nuestra experiencia nunca ha sido necesario reoperar a un paciente por esta causa, ya que ha bastado con la dilatación endoscópica.

La hernia incisional es una complicación inevitable de la cirugía abierta y es preciso encararla como tal.

El problema más potencialmente grave es la oclusión intestinal, que se ha presentado en ocho enfermos; aparentemente, su frecuencia está cada vez mayor, por lo que es indispensable tomar precauciones para evitarla.

La anemia clínica significativa se presentó en dos doctoras que no se controlaron ni tomaron sus medicamentos; ambas mejoraron. Estos casos sirven para reforzar la importancia del control y la disciplina de los pacientes.

Algunos pacientes tuvieron colelitiasis. Otros grupos sacan de rutina la vesícula, pero nosotros no lo hacemos si el paciente no tiene clínica de colelitiasis.

Evaluación y seguimiento
El seguimiento de nuestra serie es de más seis meses y esperamos seguir con un número significativo de pacientes a los dieciocho meses. Es frecuente que a largo plazo se pierda más de 50% de los casos, como ocurre con cualquier tratamiento que se quiera evaluar, pero lo que ocurre a largo plazo es justamente lo más importante, de modo que debemos esperar para tener un seguimiento más largo y poder comunicar los resultados de esta técnica. Por lo mismo, la hemos utilizado en forma exclusiva, con el objeto de facilitar su evaluación.

Resultados
Los resultados no tendrían diferencias según el IMC, aunque esto no es tan claro, porque, si se analiza el porcentaje de pérdida de peso, los más beneficiados son netamente los pacientes que no son megaobesos, es decir, los de IMC de 49 hacia abajo. Los megaobesos tienen una pérdida relativa menor y es raro que un megaobeso llegue a su peso normal; por ejemplo, un sujeto que pesa 250 kg difícilmente va a llegar a 80, pero sí quedará en 100 a 150 kg, lo que de todos modos justifica su operación; por lo tanto, la cirugía está indicada en ellos de todas maneras.

Con respecto a las cifras de los lípidos sanguíneos, en los pacientes con dislipidemias el colesterol postoperatorio mejora en forma importante. En ellos el bypass es una excelente alternativa técnica. Lo mismo ocurre con la insulinorresistencia y la hiperinsulinemia.

Si bien la patología asociada suele responder muy bien, la respuesta de los diabéticos, la insulinorresistencia y las dislipidemias es particularmente notable; en nuestra experiencia, la respuesta es tal que prácticamente al mes o dos meses los pacientes normalizan sus cifras, incluso en algunos casos de dislipidemia grave. El pseudotumor cerebral también responde en forma espectacular cuando el paciente empieza a bajar de peso. En cambio, la hipertensión arterial y la apnea del sueño son más lentas.

El éxito del bypass se define como la pérdida progresiva de 70% del exceso de peso, en el primer año después de la operación. Es difícil que lo que no se bajó durante el primer año se baje después, por lo que es necesario poner el mayor énfasis y control en esta etapa.

Es difícil que se llegue al peso ideal, especialmente en el megaobeso, pero los datos muestran que la dislipidemia se corrige y que la hipertensión arterial y la apnea del sueño mejoran progresivamente, igual que la cefalea del pseudotumor cerebral. Incluso, algunas pacientes de sexo femenino, que habían perdido la fertilidad a causa de la obesidad, la recuperaron después de la operación.

La diarrea postoperatoria, aun con asa larga, ha sido un síntoma inesperadamente infrecuente.

Vía del procedimiento
En este momento, la decisión de efectuar la cirugía por vía laparoscópica o en forma abierta aún es un dilema, pero lo más probable es que lentamente todo el mundo comience a utilizar masivamente la vía laparoscópica, a medida que vayan aprendiendo cómo se hace.

Todos los procedimientos son factibles por vía laparoscópica, el bypass, la derivación biliopancreática, etc. Necesita una curva de aprendizaje y un pabellón más caro, pero tiene la ventaja de que el postoperatorio es más corto y, si bien es importante no sacrificar la seguridad ni la calidad del procedimiento, en el momento actual el bypass gástrico es una técnica tan estandarizada que la calidad del resultado es casi uniforme, incluso por la vía laparoscópica.

Es muy probable que la vía laparoscópica domine el espectro quirúrgico en el futuro; sin embargo, siempre habrá un campo para la cirugía abierta en aquellos pacientes especiales que necesitan reoperación o que tienen adherencias, etc.

Nuestra experiencia con la vía laparoscópica ha sido positiva hasta el momento, aunque no ha estado exenta de dificultades. El índice de conversión se comunicará oportunamente.

Resumen

Las técnicas restrictivas vigentes son la gastroplastía vertical y la banda gástrica inflable. Las técnicas mixtas, con mayor o menor restricción o malabsorción, son el bypass gástrico y la derivación biliopancreática.

En general, las técnicas mixtas obtienen mejor control ponderal y mejor control de la patología asociada. En cuanto a las cifras de éxito, en el primer año, con el bypass se aproxima a 90% de los enfermos.

La morbilidad está cerca de 10% y la mortalidad debe estar bajo 0,5%. En los procedimientos abiertos, la herida operatoria es un factor de morbilidad, por lo que es una de las ventajas de la vía laparoscópica.

La laparoscopía es una buena elección para resolver el problema del abordaje, siempre y cuando no obligue al cirujano a efectuar un procedimiento más simple y de menor calidad.

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