Resumen

Definición de sexualidad
Una definición amplia, dada por Silber, establece que la identidad sexual abarca todos los factores cognitivos, emocionales y sociales que dan a la persona el sentido de sí misma. Así de importante es la sexualidad y así es el concepto que debemos transmitirles a nuestros adolescentes, aunque no resulte fácil.

La identidad sexual comprende una identidad de sexo, es decir, si es niño o niña, la que se adquiere alrededor de los tres años; pero también comprende un papel sexual, que abarca las expectativas sociales y culturales que se atribuyen a este sexo. Este papel sexual se puede adquirir entre los 5 y 7 años. Está también la personalidad, en la que confluyen todos los rasgos individuales y de predisposición, y, finalmente, la orientación sexual, muy importante de tener en cuenta si recordamos que comprende conductas físicas y atracciones emocionales y eróticas hacia los demás.

El camino hacia la identidad sexual no es continuo ni constante, ni progresivo; más bien es como una margarita a la que se le van abriendo los pétalos uno por uno, no siempre en el mismo orden.

Para llegar a esta identidad sexual, el niño debe cumplir varios objetivos durante su infancia, pubertad, adolescencia y juventud, y, posiblemente, durante parte de su vida adulta:

• tomar conciencia de que es una persona sexuada y sexual;
• construir una imagen corporal sin distorsiones;
• lograr la ausencia de conflictos y confusiones sobre cuál es su orientación sexual;
• incorporar lo afectivo como elemento enriquecedor del vínculo sexoerótico, tema olvidado por nuestros jóvenes debido a la influencia de los medios de comunicación;
• lograr una progresiva satisfacción en la vida sexual;
• desarrollar un sentido de responsabilidad hacia sí mismo, la pareja y la sociedad. En este punto, es necesario recordar que la base de la ética está en considerar que cuando un acto no perjudica ni a uno mismo ni a los demás, éticamente es bueno, pero cuando un acto puede perjudicar a uno mismo o a alguien más, éticamente es malo. Transmitir esta idea básica de ética a los adolescentes es fácil, es posible y debemos hacerlo;
• superar sentimientos de culpa o vergüenza, o dificultades habidas en la niñez con respecto al propio cuerpo;
• cortar paulatinamente los lazos con los padres, poco a poco ir desenganchando y rompiendo la dependencia;
• reconocer aquello que es eróticamente placentero y aquello que es desagradable.

Este es el esquema de identidad sexual que se debe aprender y enseñar. Es importante, en el último punto, descubrir el valor de la intimidad. Se dice que hay crisis de valores, lo que es discutible: hay crisis de algunos valores, por ejemplo, el valor consumo en los jóvenes no está en crisis; en cambio, la crisis del valor intimidad sí existe.

Para entrar en el tema de la orientación sexual se presenta el caso clínico de un adolescente que podría llamarse Juan (no es su nombre verdadero), que fue atendido por primera vez en 1991, a la edad de 16 años. Presentaba dolores abdominales intensos y había sido objeto de estudio por parte de varios especialistas; incluso se le realizó una apendicectomía, que fue blanca, tras lo cual continuó con sus problemas de ansiedad, estrés y dolores abdominales, y ya sin apéndice. Cuando consultó por primera vez llegó como suelen llegar los adolescentes al médico, es decir, a rastras. La madre, con cara de desánimo, dijo que su hijo tenía algo horrible que contar y que ella no quería escuchar, y se marchó. Juan, llorando y muy deprimido, habló de sus ideas suicidas, dijo que no se sentía bien consigo mismo y, al final de la tarde, después de una hora y media de entrevista, confesó que tenía sentimientos homosexuales y que no quería aceptarlos.

En una segunda oportunidad, ya más tranquilo, habló sobre su historia sexual y señaló que a los 13 años, en plena pubertad, comenzó a tener fantasías homosexuales; después intentó tener relaciones heterosexuales, que fueron un fracaso, y sólo mantuvo relaciones de amistad con muchachas. Tuvo un primer contacto homosexual en la escuela, a los 14 años, lo que le abrió los ojos y le hizo comprender que era distinto a los demás; entonces comenzó con humor depresivo, sentimientos de culpabilidad e ideación suicida en aumento. Con relación a sus sueños eróticos, el 70% era de contenido homosexual.

En cuanto a su familia, con su padre había una relación muy distante y casi no se hablaban y la madre tenía una actitud sobreprotectora. Su historia escolar era la de un muchacho muy inteligente, pero, a partir de los 14 años, disminuyó el rendimiento escolar y comenzó con dificultades en la concentración, síntoma evidente de depresión, y este humor depresivo.

Se decidió hacer una exploración psicológica. Como master en psiquiatría infantojuvenil, acostumbro a realizar la exploración psicológica en estos casos, ya que si a un adolescente como Juan, después de dos sesiones, se le indica acudir al psicólogo para que lo explore, seguramente rechazaría la sugerencia. Por eso es importante que las personas que se dedican a adolescencia aprendan algo de psicología y, después de 20 años de experiencia, puedo decir que no es tan difícil como parece.

Se exploró al paciente con el MMPI, con un test de depresión y con la entrevista estructurada de Puig Antich, que es muy útil. Se encontró en este muchacho inestabilidad emocional, gran aprensión, dependencia, humor depresivo, problemas en la relación social, baja autoestima y sentimientos de inutilidad muy grandes.

Como tratamiento se utilizó un antidepresivo, psicoterapia, que realicé yo mismo para no perder al paciente, y apoyo familiar, pero sólo por parte de su madre, pues el padre nunca quiso saber qué pasaba con su hijo. En aquel momento se utilizó clorimipramina (no había experiencia con los inhibidores de la serotonina), y el tratamiento tuvo éxito.

En cuanto a su familia, hubo rechazo por parte del padre y del hermano; con la hermana había complicidad y la madre tenía sentimientos ambivalentes de incomprensión y aceptación. La evolución tuvo altos y bajos, tanto que hubo que establecer un pacto, ya que Juan amenazaba con suicidarse. Quizás lo que ocurrió no se deba hacer, pero la medicina es un arte y debemos aprender a hablar y transmitir, y no a basarse tanto en técnicas de imagen. Así que con Juan pacté que cuando fuera a suicidarse me llamara por teléfono y nos juntáramos a tomarnos una última cerveza, después de lo cual podría despedirse e irse tranquilo a suicidarse. Me llamó en tres ocasiones, pero no se suicidó.

En la actualidad, ha aceptado perfectamente su condición de homosexual, terminó la carrera de trabajador social y está en un país europeo ejerciendo su profesión. Está totalmente integrado y de vez en cuando me escribe cartas en que me explica su situación y me agradece siempre las tres cervezas póstumas que nos habíamos tomado.

No le pude enseñar la carta de Freud a su madre porque no la tenía en aquel momento. En el año 1935, la famosa carta a una madre americana había descrito que la homosexualidad no supone ningún vicio ni ninguna degradación, y que no se trata de una enfermedad, sino de una variante de la función sexual.

Cuando se habla de un tema tal, se debe dejar claro que no se habla de una enfermedad, sino de una variante en la orientación sexual que es objeto de rechazo o de falta de aceptación por parte de la sociedad, por lo que conlleva un riesgo de enfermar y de sufrir inadaptación o inadecuación.

Remafedi, que es uno de los médicos que más ha estudiado el tema de la homosexualidad en adolescentes, refiere que a los doce años 25% de los adolescentes tienen dudas sobre la orientación sexual, lo que va disminuyendo con la edad hasta llegar a 8%, aproximadamente, a los 18 años. El predominio de la atracción homosexual seguiría una curva distinta, que parte de 2%, a los 12 años, y llega a 6% a los 18 años. Con relación al nivel socioeconómico, sería más alta la atracción homosexual en niveles muy altos que en niveles muy bajos, lo que se explica por una mayor aceptación en estos grupos, pero yo no comparto del todo esta aseveración.

Es interesante saber que, aunque al pensar en homosexualidad se imaginan cosas morbosas, la realidad es que las personas homosexuales tienen un alto porcentaje de relaciones heterosexuales, con 60% de relaciones heterosexuales contra 40% de relaciones homosexuales, que entre los heterosexuales también se da un pequeño porcentaje de relaciones homosexuales y que en los bisexuales habría un predominio de las relaciones heterosexuales.

Desarrollo de la identidad homosexual
Esta catalogación, debida a Troiden, propone cuatro fases, aunque no se deben seguir, forzosamente, una tras otra; se trata de cuatro fases que pueden coexistir en alguna etapa, pueden retrasarse o incluso saltarse alguna.

• La primera fase es de sensibilización, en la cual el niño o la niña se siente distinto, y ocurre durante los primeros momentos de la pubertad.
• La segunda fase es la de confusión de la identidad, que es la que más interesa a los médicos de adolescencia, porque comprende toda la etapa adolescente, y es la que más va a repercutir en la posible psicopatología.
• Luego viene la de asumir la identidad.
• Finalmente, viene la aceptación.

Aceptación de la identidad homosexual
Se da en varias etapas: negación, reparación, evasión y redefinición.

• Negación: “no lo soy, es imposible que yo sea homosexual, de ninguna manera”.
• Reparación: “voy a ver si me curo, si lo supero, entonces voy a tener experiencias heterosexuales”. El fracaso conduce a problemas de tipo depresivo, de ansiedad y de falta de autoestima.
• Evasión: “¿cómo puedo evadir el problema para no pensar en ello?”

- Hay una evasión activa: ante situaciones comprometidas, se va y desaparece.
- Inhibición ante intereses o conductas asociadas a homosexualidad, por miedo, como el caso de un niño que, cuando se hablaba de este tema, sentía calambres.
- Fobia al hablar del tema.
- Evasión frente al sexo opuesto para evitar ser descubierto, por lo tanto evita sitios donde se pueda encontrar con un compromiso especial.
- Negarse ante cualquier información sobre homosexualidad, tener actitudes o acciones anti homosexuales. Esta es una forma de evasión frecuente.
- Inmersión heterosexual, con el afán de curarse.
- Abuso de sustancias como forma de evadirse, sea hachís, cocaína o LSD.

• Redefinición: cómo me defino definitivamente.

- Estrategia del caso especial: “tengo una atracción, pero sólo es contigo”.
- De temporalidad “es una fase de mi vida, pero se pasará”.
- Estrategia de situación: “esto me pasa cuando he bebido demasiado o cuando he fumado hachís”
- Estrategia de bisexualidad “yo puedo con todo, soy bisexual”.

Estas cuatro fases son muy importantes, porque van a aparecer en la etapa de adolescencia, en la cual tratamos a nuestros pacientes.

Después de tratar a Juan, aprendí algo muy claro: al hacer la historia clínica jamás se debe preguntar a un niño si tiene novia o a una niña si tiene novio. Se le debe preguntar si tiene pareja, con lo cual se da a entender que se puede aceptar cualquier opción en la identidad sexual.

Edad de desarrollo de la homosexualidad
Suele ocurrir en edades de adolescencia:

• interés por el mismo sexo entre los 13 y 16 años
• primera actividad con el mismo sexo, entre los 15 y 20 años
• primera relación amorosa, entre los 21 y 24 años.
• ruptura con la heterosexualidad, entre los 23 y 28 años, o sea, entre la juventud y la edad adulta. En las muchachas, todo esto suele ser más tardío.

El adolescente que descubre su orientación homosexual va a tener dificultades importantes en su vida, primero en la propia familia, como el caso de Juan en que el padre jamás quiso saberlo, y luego en la escuela, el instituto y la sociedad. La propia sociedad está orientada a la heterosexualidad. También la religión. La salud también está amenazada, por el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual. Juan explicaba que, por ser una actividad que se hace a escondidas, no es como la heterosexual. Además existe el riesgo psicológico.

Las estadísticas de Remafedi muestran que los homosexuales tienen:

• fracaso escolar en 28%
• problemas debidos a la identidad sexual, en la escuela o en el instituto en 69%
• intento de suicidio en 31%
• abandono de la casa en la adolescencia, en casi 50%
• abuso de sustancias en 50% de los casos
• tratamiento por profesionales de la salud mental, tres cuartas partes y esto a pesar de que no se trata de una enfermedad, sino de una variante en la orientación sexual.

Todo esto se debe a que la sociedad es muy homofóbica, tiene miedo a la homosexualidad, miedo a que se note, miedo hacia la atracción homosexual, miedo a ser homosexual. La respuesta de la sociedad es que se trata de un crimen inmoral contra la naturaleza. Sin embargo, es preciso señalar que 95% de los incidentes de abuso sexual los cometen personas heterosexuales, por lo que no queda claro por qué se asocia la homosexualidad con los abusos sexuales.

Al visitar un parque vi cómo registraban a la gente que entraba y se me ocurrió preguntar al muchacho por qué los registraban. Respondió que era para detectar a los delincuentes y homosexuales. Esta es una idea que persiste en la sociedad: al adolescente que descubre de pronto su homosexualidad le cuesta estar en este mundo.

Hay muchas imágenes sociales heterosexuales para discutir y validar. En los papeles familiares, por ejemplo, están definidos padre-hombre y madre-mujer; hay estereotipos familiares y sociales muy claros y definidos en la heterosexualidad.

En la homosexualidad, en cambio, los estereotipos son de personajes ridículos, que viven en el ostracismo, abusos físicos, cuyos finales son trágicos, que acaban solos, solteros, con SIDA, suicidas. Existen estereotipos sociales de personas homosexuales, como ciertos artistas famosos, que han declarado abiertamente su homosexualidad, y un director de teatro de fama internacional, pero se trata de estereotipos sociales inaccesibles para el adolescente, y esto hay que tenerlo en cuenta.

Hace muchos años, cuando me interesé en el tema de la homosexualidad (que debo decir que comenzó con Juan, ya que él me despertó una noción de sexualidad que desconocía en aquel momento), yo estaba ayudando a las enfermeras en el banco de sangre y vino un joven a hacerse una extracción. Estaba muy nervioso, entonces yo le dije: -Relájate, muchacho, que no va a pasar nada, ¿por qué no piensas en tu novia o en una modelo guapa, quizá en Cindy Crawford?, y él me respondió: -No quiero pensar en mi novia, ¿ por qué no puedo pensar en Richard Gere? Esto me hizo pensar que estamos hablando de personas normales y cuántas interrogantes y conflictos van a encontrar en nuestra sociedad.

Recomendaciones para médicos de atención primaria
La anamnesis es importante y fundamental para establecer una buena relación. A Juan se le citó en una tarde sin muchas consultas, para que pudiera hablar tranquilamente y sin prisas.

Se debe preguntar siempre por orientación sexual en términos sencillos, sin presumir el sexo de sus compañeros de citas. Empezar por el motivo de preocupación de su identidad sexual: cuáles son sus sentimientos, sus fantasías, sus experiencias, interesarnos por sus preocupaciones externas en este momento, como la familia, la escuela, el sistema de apoyo, etc.

Se deben evitar los juicios de valor. Recuerdo a un teólogo que dijo, en una conferencia, algo que me impresionó: “Dios nos ha dado dos ojos, dos orejas y una sola boca, para que observemos mucho, escuchemos mucho y hablemos menos”. Es importante, entonces, escuchar sin prejuzgar y aliviar la culpabilidad. Juan vino culpable, dijo en algún momento: “La naturaleza me ha sentenciado con esta desgracia”.

Se debe explicar que se trata de una variante de la sexualidad no patológica. No se debe intentar cambiar la orientación sexual, porque esto aumentaría el sentimiento de culpa y la baja autoestima, ni hay que minimizar la preocupación del adolescente diciéndole que ya se le va a pasar y que no se preocupe.

Discutir el tema de la homosexualidad no convierte al adolescente en homosexual. Cuando se hace prevención, es necesario hablar con el adolescente de todos los temas de la sexualidad.

No es obligatorio definir la orientación sexual de manera rápida cuando un adolescente consulta por primera vez; siempre se les debe pedir que tengan paciencia y asegurarles que no hay ninguna prisa. Recordemos que había 25% de indefinidos en las estadísticas de Remafedi a los 12 años.

Los médicos, enfermeras y psicólogos debemos proponer y dar seguridad al adolescente. Se debe dar claridad, decir las cosas por su nombre, no andar con subterfugios, sino con franqueza e información específica, y toda la que haga falta.

El trabajo con la familia es importante, porque el adolescente va a vivir con sus padres y hermanos, por lo tanto se requiere mantener sesiones de trabajo con la familia. Cuando yo propongo una sesión de trabajo con la familia, se lo explico antes al adolescente, diciéndole que creo que sus padres lo pueden ayudar; lo invito a participar de la confección de la entrevista y si hay algo que al adolescente no le gusta lo sacamos y mantenemos la confidencialidad. Entonces se debe buscar la manera de hablar con los padres para hacerles entender que su hijo es su hijo y no va dejar de serlo por ser distinto.

Debemos comprender los sentimientos de la familia, sus sentimientos de culpa: “¿qué hemos hecho para merecer esto, qué hice mal?”. Muchas mamás cuentan que cuando estaban embarazadas deseaban una niña y creen que esto es un castigo de Dios o que fue porque tomaron demasiado caldo o huevo de gallina, o porque lo vistieron de niña una vez, etc. Por eso se deben comprender y sacar los sentimientos de culpa, de vergüenza y de tristeza, se debe discutir el tema de la culpabilidad con los padres y darles información correcta, fijándose bien en qué información se entrega y cómo se les entrega.

Los adolescentes homosexuales tienen los mismos problemas emocionales que los demás, y quizás algunos más, por el rechazo que su condición puede causar en la sociedad.

Es importante discutir con la familia las creencias dicotómicas en lo bueno y lo malo: lo que es bueno es lo más abundante, lo que es malo es lo menos abundante; bueno sería la heterosexualidad y malo sería la homosexualidad; se debe discutir esta creencia dicotómica.

Interesarse por las creencias religiosas de esta familia es importante; en el caso de que existan creencias religiosas muy rígidas, por ejemplo dentro del sistema católico, se pueden mencionar los grupos gay que hay dentro de la iglesia católica. Por ejemplo, en España hay una asociación que se llama Éxodo, y en Chile debe haberlas también, que ofrecen apoyo dentro de sus creencias religiosas.

Es preciso analizar el tema del SIDA y explicar que la epidemia se está extendiendo entre personas heterosexuales y no homosexuales. Así, el grupo gay es el que ha tenido más conciencia de las medidas de protección ante el tema del SIDA.

Se debe ofrecer consejos y recordar constantemente a los padres que su hijo siempre se va a sentir amado y afectado por ellos, porque son sus padres.

En una página de un libro del peruano Jaime Bayly, en su novela “No se lo digas a nadie”, en la carta que el protagonista escribe finalmente a su mamá cuando se va de la casa, después de haber fracasado en todo y de haber pasado por todas las experiencias: drogas, prostitución, dice: “soy homosexual porque esta es mi naturaleza, porque no la puedo cambiar. No es un castigo, se trata de una oportunidad para comprender la complejidad de las personas, para darse cuenta de lo importante que es ser uno mismo”.

Les ofrezco esta carta a las familias para que reflexionen.

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