Resumen

Introducción

Hace algunos años alcanzó cierta difusión la idea de que perder peso no servía de nada y que podía incluso ser perjudicial para la salud. Sin embargo, esto quedó rebatido en forma absoluta por el estudio de Willet, publicado en 1999, (1) en el que se demostró claramente que un aumento de peso de sólo diez kilos triplica o cuadriplica el riesgo relativo de diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y litiasis biliar, como se puede apreciar en el gráfico de la figura 1.

Por el contrario, con el solo hecho de perder diez kilos de peso, el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 en un paciente obeso prácticamente desaparece. Por lo tanto, hoy no cabe ninguna duda acerca de que la obesidad debe ser tratada para beneficio de la salud del paciente.

Antecedentes históricos de la cirugía bariátrica

Aunque suele presentarse como una técnica moderna, la historia de la cirugía bariátrica es muy antigua. Las primeras observaciones datan de los años 1930 a 1940, época en que se describió la pérdida de peso que sufrían los pacientes sometidos a resecciones gastrointestinales masivas, debido a una oclusión vascular o a un cáncer.

En 1950, Kremen, de Minneapolis describió la pérdida de peso de los individuos que sufrían acortamiento del tubo digestivo y en 1952, Henriksson, de Suecia, observó hechos similares.

La primera publicación data de 1954, cuando el mismo Kremen publicó, en el Annals of Surgery, el primer caso de bypass yeyuno-ileal (2). Posteriormente, en 1963, Payne publicó el primer estudio prospectivo realizado en diez pacientes portadores de un shunt yeyunocólico, en el American Journal of Surgery (3).

A partir de los años 80 se comenzaron a publicar múltiples artículos que demostraban la utilidad de la cirugía bariátrica en pacientes obesos, según la experiencia de autores como Mason, Payne y Scopinaro (4), (5), (6).

Obesidad mórbida y cirugía

Las normas publicadas en 1998, en las guías del Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados Unidos, establecen que la cirugía bariátrica es una opción para reducir el peso corporal en pacientes con obesidad clínicamente grave, definida por un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40 kg/m2 o un IMC igual o superior a 35, asociado a comorbilidad.

Por otra parte, en las guías publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que ve la obesidad como una verdadera epidemia, la opinión respecto a este punto es incluso un poco más agresiva que las guías norteamericanas, ya que en dichas guías se estima que la cirugía es la forma más eficaz de reducir el peso y mantener el peso perdido en los pacientes con obesidad grave (IMC superior o igual a 35 kg/m2) o muy grave (IMC superior o igual a 40 kg/m2).

Por último, en el consenso SEEDO 2000 sobre la evaluación del sobrepeso y la obesidad, y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica, se analizó el caso de la obesidad mórbida y se estableció que en este grado de obesidad, que se define por índices IMC mayores de 40 o incluso de 50, la pérdida estable de 10% del peso corporal es muy difícil de obtener y, si bien puede representar una mejoría apreciable, nunca resulta suficiente.

Muchos estudios demuestran que, en los casos de obesidad mórbida, la pérdida de 10% del peso inicial no tiene un resultado significativo en cuanto a beneficios para la salud, como se puede apreciar si se considera que, en un paciente con doscientos kilos de peso, 10% son apenas veinte kilos. Para obtener estos beneficios, es preciso lograr una pérdida de 30% del peso corporal, a lo menos, y en las guías españolas se ha establecido que esto sólo se puede conseguir, salvo en casos excepcionales, mediante la cirugía bariátrica (7).

Hay pacientes muy disciplinados que, con dieta, ejercicios y un programa de apoyo psicológico, pueden perder cuarenta o cincuenta kilos, pero en estos casos la recidiva o rebote de peso ocurre en cuanto se descuidan en el más mínimo detalle, y es demasiado frecuente; por eso la cirugía es la única opción válida para ellos.

Indicaciones de cirugía bariátrica

Los criterios de indicación de cirugía bariátrica son los siguientes:

• Obesidad mórbida u obesidad extrema (IMC  40 kg/m2) en la que los intentos previos de pérdida de peso por métodos convencionales han fracasado.
• Obesidad de grado III (IMC entre 35 y 40 kg/m2) con comorbilidades asociadas (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, etc.).

Muchos obesos creen, al parecer, en milagros, pues esperan perder mucho peso en muy poco tiempo y sin ningún esfuerzo personal, cosa que ningún médico está en condiciones de ofrecer. El profesional debe convencer al paciente de que puede perder peso, pero en forma lenta, moderada y con un esfuerzo personal importante, que deberá mantener prácticamente por el resto de su vida.

Los pacientes que esperan una operación milagrosa que mejore su salud y su calidad de vida, como si fuera una varita mágica, deberán comprender que la cirugía no es más que un instrumento para el objetivo de perder peso y que puede ser muy útil, pero siempre que se sepa manejar, como cualquier otro instrumento. Si alguien intenta manejar un instrumento musical sin conocimiento ni experiencia, en vez de música va a obtener sólo ruidos. Lo mismo puede decirse en el caso de la cirugía: si este instrumento no se usa bien sólo se van a manifestar los inconvenientes de la cirugía y no se va a poder disfrutar de ninguna ventaja. Es muy importante aclarar esto desde el primer momento.

Además, el paciente debe cumplir algunos requisitos para someterse a una intervención de este tipo. El criterio de edad entre 18 y 60 años está universalmente aceptado, pero no debe aplicarse tan rígidamente. Es cierto que antes de los 18 años el sujeto no está totalmente preparado, ni física ni mentalmente, para asumir esta nueva situación y que a partir de los 60 puede no estar en condiciones de soportar los enormes cambios nutricionales que se producen después de la cirugía, pero actualmente se está operando a adolescentes de 14 ó 15 años, cuyo IMC de 60 ó 70 ha obligado a seguir esta conducta. Los casos de este tipo se han descrito principalmente en los Estados Unidos, donde el problema de la obesidad mórbida es muy importante.

El síndrome de Prader-Willi es un ejemplo dramático, ya que produce retraso mental, diabetes y obesidad extrema, secundaria a un apetito descontrolado, a tal punto que los afectados se vuelven agresivos si se les priva de la comida. Los niños portadores de este síndrome no suelen llegar a adultos; en su mayoría mueren temprano por insuficiencia respiratoria, a causa de la obesidad extrema. Este tipo de pacientes debe tener una alternativa para mejorar su situación y evitar este trágico final, y la cirugía puede estar indicada en estos casos, aunque no tengan 18 años.

Por otra parte, puede haber pacientes con más de 60 años, en buen estado general, pero con obesidad importante y repercusiones graves, como apneas del sueño, en quienes estaría indicada la cirugía, a pesar de su edad.

Otro requisito es que se haya descartado la presencia de psicopatología grave o de trastornos conocidos del comportamiento alimentario, ya sea el Binge Eating Disorder de los norteamericanos o la bulimia nerviosa propiamente dicha. Es fundamental que a estos pacientes los evalúe un equipo multidisciplinario que cuente con un psicólogo, para descartar estos procesos, ya que la mayoría de los bulímicos no reconocen espontáneamente que se dan atracones en forma compulsiva, por considerarlo vergonzoso, de modo que si no se pregunta en forma dirigida por esta condición o si no se la descarta con un estudio psicológico previo, pueden producirse problemas serios después de la cirugía.

En la figura 2 se muestra el caso de una paciente con clara indicación de cirugía bariátrica. Se trata de una mujer de 42 años que llegó a pesar 270 kg, asmática, hipertensa y diabética tipo 2, desde luego con una pésima calidad de vida, que en los días previos a la intervención presentó dos crisis asmáticas graves y necesitó incluso ventilación asistida. Esta paciente se operó hace un par de meses; la foto se tomó el día de la intervención en la mañana, momento en que pesaba 220 kg. Había conseguido perder 50 kg en el último año, mediante dieta, lo que demostraba que era capaz de hacer un esfuerzo y que tenía interés en intentarlo.

Valoración del riesgo: índice de gravedad de la obesidad

El índice de Kral es muy útil para tomar la decisión, pues cuantifica la gravedad de la obesidad, en cuanto a la magnitud del problema, mediante el IMC y la relación cintura-cadera, y además valora una serie de parámetros que se resumen en la figura 3, como la edad, el hábito de fumar, la presencia de apneas obstructivas del sueño, tromboembolismo, diabetes, cardiomegalia, hipertensión arterial, resistencia insulínica medida a través de la hiperinsulinemia, hemoglobinas superiores a 15 mg/dL o poliglobulia y presiones de PCO2 superiores a 45 mmHg (8).

La importancia del perímetro de cintura es bien conocida, pero todos estos pacientes tienen cinturas por encima de 88 y por encima de 102, de modo que su medición tiene poco interés, porque siempre está por encima del punto de corte. Quizás la relación cintura/cadera sea más útil en estos casos como indicador de obesidad de tipo central o androide, que es la que tiene mayor riesgo. En todo caso, todos estos factores proporcionan una puntuación, con un máximo de 20, que puede ayudar a decidir la cirugía.

En nuestro centro, se comenzó a realizar cirugía bariátrica hace 15 años; actualmente es el centro de referencia de toda Cataluña, lo que significa que tiene una gran presión asistencial y una larga lista de espera. En estas condiciones, el índice permite priorizar a los pacientes, de modo que no se tiene en cuenta solamente la antigüedad en la lista de espera, sino también la gravedad de la situación.

Contraindicaciones de la cirugía bariátrica

Es importante considerar y respetarlas.

• La primera contraindicación absoluta es el embarazo y la lactancia; la mujer debe esperar el término de estos estados para someterse a una reevaluación.
• La edad inferior a 18 años es un criterio elástico.
• El coeficiente intelectual bajo no contraindica la intervención en forma absoluta, pero obliga a plantear el tipo de intervención que se va a practicar, ya que con una cirugía bariátrica de tipo restrictivo, por ejemplo, seguramente el paciente va a sufrir mucho.
• El comportamiento alimentario de tipo bulímico compulsivo es una contraindicación absoluta, a menos que se resuelva y permita que se reevalúe al paciente.
• En caso de patología subyacente grave, como neoplasias o enfermedades sistémicas, es mejor abstenerse de intervenir. Si la neoplasia desapareciera, al cabo de cuatro o cinco años se podría replantear el caso.

Información al paciente

La información al paciente es fundamental. El equipo multidisciplinario que evalúa al paciente debe definir, junto con él, el tipo de intervención que se va a efectuar y el momento más apropiado para hacerlo, y debe informar muy bien al paciente acerca de varios puntos que se revisarán a continuación.

Riesgos de la obesidad mórbida
En primer lugar, el paciente debe conocer el riesgo que la obesidad mórbida representa para su esperanza de vida. El gráfico que se observa en la figura 4 se refiere a la relación entre el IMC y el riesgo relativo de muerte, por cualquier causa, en personas de 20 a 40 años de edad, y muestra claramente que, a partir de un IMC de 35, el riesgo relativo de muerte por cualquier causa es prácticamente el doble que con un IMC normal.

También se le debe informar al paciente que no sólo corre el riesgo de morir, sino también de padecer muchas patologías, especialmente en la obesidad de tipo central, que se caracteriza por depósitos de grasa visceral en la región abdominal. En estos casos existe una alteración del balance de las hormonas sexuales, con aumento de la testosterona y de los estrógenos circulantes y disminución de la proteína transportadora de estas hormonas, lo que podría estar relacionado con la aparición de cáncer de próstata, hirsutismo, cáncer mamario, infertilidad, cáncer de endometrio y síndrome de ovario poliquístico.

Por otra parte, el aumento del peso corporal produce disnea, dolores articulares y alteraciones psicológicas importantes, que a su vez se manifiestan como depresión, ansiedad, osteoartritis y síndrome de apnea del sueño.

La resistencia insulínica es otro elemento importante de la obesidad central, en la que la hiperinsulinemia se presenta como un epifenómeno causante en parte de la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes tipo 2 y la aterosclerosis. Todo ello contribuye a deteriorar en forma grave la calidad de vida del paciente y disminuye su expectativa de vida.

Se debe informar sobre esto al paciente obeso, porque muchos obesos no tan mórbidos tienen poca conciencia de que la obesidad es una enfermedad y la ven más como un problema estético o cosmético.

Técnicas quirúrgicas
En segundo lugar, se debe informar al paciente acerca del procedimiento quirúrgico que se va a emplear en su caso, ya que así funcionará mejor posteriormente. Para esto es importante conocer las técnicas disponibles en la cirugía bariátrica, las que se resumen en la tabla I.

Existen técnicas restrictivas, técnicas malabsortivas y técnicas mixtas, que son las que más utilizan hoy en día, en España y en Europa. Aquí entra en juego otra vez el psicólogo del grupo, porque al elegir la técnica es muy importante considerar el tipo de conducta alimentaria del paciente. En nuestro centro tenemos una clasificación un tanto jocosa, pero muy ilustrativa, que divide a los obesos en tribus, de acuerdo a su patrón de alimentación, como se aprecia en la figura 5.

• Los Bigs son los grandes comedores; comen mucho en las comidas principales, pero no a deshora. Ellos se beneficiarán con una cirugía restrictiva o mixta, como la técnica de Salmon.
• Los Sweets suelen comer grandes cantidades de alimentos dulces o azucarados, en forma de pasteles y pastas. En ellos, la cirugía restrictiva no sirve de nada y necesitan técnicas malabsortivas.
• Los Fast-foods son cada vez más numerosos. Suelen comer gran cantidad de pizzas y combos. Aquí también son útiles las técnicas mixtas y la técnica Barcelona-2000.
• Los Picos Largos son personas que picotean todo el día. Casi no se sientan a la mesa, pero pasan todo el día comiendo.
• Los Atracones comen en grandes cantidades. Este grupo es una contraindicación quirúrgica, puesto que primero necesitan un control psiquiátrico o psicológico, y luego se debe observar su evolución.

En nuestro hospital se utilizaba la técnica de Fobi, que consiste en colocar un bypass gástrico con una bandeleta que puede presentar problemas de rechazo a largo plazo, inclusión o inflamación alrededor de la bandeleta o del material que se use. Por esto, uno de los cirujanos de nuestro equipo, Antonio Alastrué (el otro cirujano es Miguel Ruil), ideó una variante de la técnica de Fobi, que es una técnica de bypass gástrico con una bandeleta “orgánica”, que queda similar a un Nissen. Esto permite usar un material más elástico, no tan rígido, ya que procede del estómago del propio paciente, por lo que no presenta mayores problemas.

Después de dos años de uso de esta técnica, ya hay algunos resultados, pero todavía es muy pronto para determinar si realmente funciona o no; lo que sí se puede decir es que la tolerancia alimentaria de los pacientes en estos dos años ha sido muy buena. Antonio Alastrué rechazó con humildad la moción de que la técnica llevara su nombre y decidió llamarla Barcelona 2000.

Alimentación después de la intervención
Otro aspecto muy importante del cual se debe informar al paciente, es el de los grandes cambios que va a experimentar su manera de comer después de la intervención.

En primer lugar, deberá acostumbrarse a masticar muy bien y a comer muy lentamente, ya que después de la intervención, especialmente en el caso de las restrictivas, los pacientes suelen vomitar mucho, aunque esto casi nunca les ocurre en un restaurante, porque allí charlan con los amigos, cuidan sus modales, etc., de manera que ingieren la comida en forma más lenta y tranquila, y, por lo tanto, la toleran mejor.

La mayoría de los pacientes operados no pueden beber líquidos durante las comidas, especialmente los que se han sometido a técnicas restrictivas o mixtas, porque en esos casos se construye una estructura similar a un embudo, de modo que, si el estrecho paso de salida se tapona con sólidos, los líquidos que ingresen posteriormente no podrán drenar y ocasionarán los vómitos. Es preciso insistir en la recomendación de no beber sino una hora antes o después de cada comida.

Generalmente, estos pacientes no pueden comer carne de vacuno después de la intervención; en nuestra serie, compuesta por 514 enfermos intervenidos, solamente 12% a 14% de ellos han logrado hacerlo.

Por ultimo, los pacientes deben saber que después de operarse no podrán estar preocupados de otra cosa mientras comen. Es muy frecuente que las dueñas de casa se levanten de la mesa porque se les está quemando algo en la cocina o porque suena el teléfono; en estos pacientes, eso es vómito seguro. Ellos deberán comer en plan “profesional”: al sentarse a la mesa lo harán sólo para comer, sin pensar en nada más, de otro modo tendrán problemas serios.

Dieta después de la intervención
En nuestro centro, se recomienda una pauta para tres meses después de la intervención. El primer mes, el estómago debe trabajar lo menos posible, de modo que se indica una dieta líquida a base de leche, caldos y jugos de fruta. En caso de intolerancia a la leche y productos lácteos, como el yogur líquido, se pueden administrar suplementos proteicos en forma de batidos para asegurar un aporte mínimo diario de proteínas.

Durante el segundo mes después de la cirugía, se indica una dieta pastosa triturada y, a partir del tercer mes, empiezan con una dieta blanda en la que prácticamente pueden comer de todo. En el cuarto mes comen prácticamente de todo, excepto carne, porque la toleran muy mal, aunque hay cierta variación individual en la tolerancia de los distintos alimentos.
En las técnicas mixtas o malabsortivas se debe administrar un suplemento de vitaminas y minerales prácticamente de por vida.

Evaluación del grado de información del paciente
Una vez que el paciente está informado acerca de todos estos aspectos, recibe un cuestionario para evaluar cuánto ha comprendido, ya que los términos médicos pueden ser difíciles de entender para otras personas. El cuestionario contiene una serie de preguntas con respuesta de verdadero o falso, como, por ejemplo: la línea de grapas del estómago nunca se puede romper; después de la intervención podrá comer todo lo que quiera y en la cantidad que quiera; la pérdida de peso está garantizada; la cirugía de la obesidad no tiene ningún riesgo y no es una intervención peligrosa, etc.

Es importante eliminar la percepción de la obesidad como un problema cosmético, como si fuera una verruga, en la que el paciente se opera y luego se va tranquilamente a casa sin cambios en su modo de vida previo. Si el interesado no logra una puntuación mínima en este cuestionario, se estima que la explicación ha fracasado y que es necesario repetirla en forma más precisa.

Complicaciones

Una mujer de 28 años, que se intervino junto con su hermana gemela, se mantuvo estable durante los tres primeros meses, pero luego comenzó a experimentar problemas con su novio y a manifestar rechazo frente la comida. Se la exploró exhaustivamente con papillas baritadas y endoscopía, pero todo estaba perfectamente (tenía un bypass gástrico). Se trataba de un rechazo psicológico: al ver la comida, se introducía en la boca no sólo los dedos, sino la mano entera, para provocarse el vómito. Después de tres o cuatro meses sin acudir a control, tuvo que venir con apoyo para no caerse al suelo, debido al estado de desnutrición calórico-proteica y edema. Realmente, un caso lamentable. Se hospitalizó, recibió nutrición parenteral y tratamiento psicológico intensivo, y afortunadamente superó la situación. Esta paciente tenía un test psicológico inicial normal y en la evaluación previa se había determinado que no había ninguna contraindicación grave.

Complicaciones de las técnicas malabsortivas

• Infección de la herida
• Diarreas
• Déficit de vitaminas liposolubles, de cobalamina y de electrolitos (K, Mg, Fe, Ca)
• Síndrome del asa ciega: enteritis, artropatía, cirrosis hepática, dermatitis
• Problemas metabólicos
• Litiasis biliar, litiasis urinaria, encefalopatía.

Complicaciones en las técnicas restrictivas

• Infección de la herida
• “Fugas”
• Vómitos incontrolables: esofagitis, déficit de tiamina, alcalosis metabólica
• Dieta inadecuada: ferropenia, hipocalcemia, déficit de vitamina B12
• Erosiones, úlceras
• Estenosis
• Inclusión de la bandeleta
• Insuficiente pérdida de peso.

Una complicación muy frecuente, principalmente en la cirugía restrictiva, es el desarrollo de una comunicación del reservorio con el resto del estómago; si es filiforme, no va a alterar el proceso de pérdida de peso, pero, si es mayor, destruirá todo el proceso y la cirugía no servirá de nada. En este caso, se debe pensar en reconvertir la técnica.

Evaluación del estado nutricional

La evaluación nutricional se debe hacer antes y después de la intervención, y debe tener en cuenta los índices de proteínas musculares esqueléticas y viscerales, el estado del tejido adiposo y del sistema inmunitario.

Como indicador de proteína visceral, se utiliza principalmente la albúmina, que tiene la ventaja de estar en gran cantidad, pero que tiene un tiempo de vida media muy largo (20 días), por lo que no sirve para detectar la desnutrición en forma precoz. En cambio, la transferrina, la proteína transportadora de retinol, y la pre-albúmina son indicadores más precisos de malnutrición a corto plazo.

El protocolo nutricional que se utiliza antes y después en nuestro centro comprende los elementos siguientes:

• Historia clínica
• Peso, altura, cálculo de IMC
• Pliegue tricipital y circunferencia muscular de brazo
• Porcentaje de pérdida de peso y velocidad de pérdida de peso
• Determinación de albúmina y transferrina
• Recuento linfocitario
• Determinación de la composición corporal, si es posible mediante el DEXA, que es la mejor técnica, o mediante impedanciometría.

Conclusiones

La cirugía bariátrica es la mejor opción terapéutica para conseguir la importante reducción de peso que necesitan los pacientes con obesidad mórbida y para evitar la recuperación del peso perdido, a largo plazo.

Es muy importante cumplir escrupulosamente con los criterios de selección, respetar las contraindicaciones y entregar la información al paciente de manera adecuada.

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