Resumen

Introducción

La Espondilitis Anquilosante (EAA) es una enfermedad inflamatoria crónica que tiene las siguientes características:

• Compromete principalmente columna, entesis, articulaciones periféricas y ojo.
• El principal síntoma es el dolor de espalda de origen inflamatorio.
• Un tercio de los pacientes evolucionan con enfermedad grave.
• La prevalencia es alta (0,1 a 1,4%)
• La etiología es desconocida.
• Tiene una carga genética definida: fuerte asociación con HLA B27.
• El diagnóstico es tardío (5 a 7 años).
• La calidad de vida está reducida.
• Aumenta el riesgo de desempleo.
• Tiene costos directos e indirectos (Zink A et al, J Rheum 2000, 2001; Boonen A et al., Ann Rheum Dis 2001, 2002, Ward M et al. J Rheum 2001, A&R 2002).

La importancia de la EAA ha sido subestimada durante mucho tiempo, porque no hay un tratamiento adecuado y con frecuencia el diagnóstico definitivo es tardío, aun en la actualidad.

El valor de las terapias disponibles no está establecido aún:

• Es probable que la fisioterapia dirigida a mejorar el trabajo muscular y evitar la inmovilización en cama sea muy útil, pero no en todas las etapas de la enfermedad; por ejemplo, en el caso de una inflamación grave la fisioterapia no sería la mejor indicación.
• Lo que sí está claro es que los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) son la columna vertebral del tratamiento; la fenilbutazona ha tenido buenos resultados y estaría indicada en los casos graves.
• El papel de los corticoides está menos definido; su administración intraarticular estaría indicada en la mayoría de las enfermedades musculares inflamatorias, pero su uso sistémico no cumpliría el mismo papel que en la artritis reumatoídea; en este caso se necesita una dosis mayor y en muchos pacientes no funciona en absoluto.
• Por otra parte, la sulfasalazina (SZ) y el metotrexato (MTX) no han dado buenos resultados en las afecciones de la columna.
• Se han hecho estudios con agentes biológicos como la talidomida, que tiene propiedades anti TNF alfa, pero sus efectos son muy tóxicos para usarlos en este tipo de enfermedades.
• En un estudio controlado, realizado en Canadá, en el que se utilizó pamidronato, los resultados obtenidos plantearían que este tratamiento sería eficaz en las enfermedades axiales (centrales), pero no en las periféricas. No hay acuerdo en lo anterior y conviene que esta cnclusión se someta a revisión, porque estos datos pueden ser de utilidad en algunos casos, pero no son de gran ayuda en el panorama global.

Evaluación de la eficacia terapéutica en la EAA

El cuestionario subjetivo BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) es la principal herramienta disponible actualmente para evaluar la eficacia terapéutica en la EAA, siendo utilizado también en la práctica clínica. El paciente demora menos de un minuto en contestarlo y las preguntas están dirigidas a cinco componentes: fatiga, dolor de columna, dolor articular, entesitis y rigidez matinal. El resultado se calcula aplicando a las respuestas una escala visual análoga. Se ha acordado, internacionalmente, que un resultado BASDAI mayor de 4 indicaría una importante actividad de la enfermedad (Garrett S., Calin A. J Rheumatol 1994; 21:2286).

Por otra parte, el grupo de trabajo ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis), cuyo objetivo es estandarizar instrumentos útiles en esta enfermedad, recogió información procedente de 900 pacientes de distintos estudios con AINES, con el objetivo de establecer los criterios de mejoría y remisión de la EAA. Así definió el criterio ASAS 20, que define lo que se entiende por mejoría y remisión parcial.

El criterio ASAS 20 define:

• Mejoría: Mejoría de 20% a lo menos, sobre una escala de 0 a 100, en al menos 3 de los 4 dominios siguientes: Estado global del paciente; dolor; función (BASFI, Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index); e inflamación (las dos últimas del cuestionario BASDAI, sobre rigidez matinal),
• y ausencia de deterioro de 20% a lo menos y cambio absoluto de 10% en la escala de 0 a 100, en los dominios restantes.
• Remisión parcial: Valor inferior a 20 en una escala de 0 a100, en cada uno de los 4 dominios (Anderson JJ et al. Arthritis Rheum 2001; 44:1878).

El criterio ASAS 40 fue desarrollado posteriormente, con el objetivo de determinar mejoría con el tratamiento con agentes biológicos. La respuesta ASAS 40 exige:

• 40% de mejoría, en relación con el estado basal, más una mejoría absoluta de 20 unidades a lo menos en 3 de los 4 dominios originales,
• y que no haya deterioro de los restantes criterios: Mejoría en una medición de movilidad de columna (chest expansion); mejoría de los reactantes de fase aguda (Brandt et al. Ann Rheum Dis 2004).

En la Figura 1 se muestra los resultados de un estudio con AINES en el que se demostró que el uso continuo de estos medicamentos (celecobix en 70% de los casos) obtuvo mejores resultados, en términos de progresión radiológica, que el uso según demanda. Es el primer estudio que arroja este resultado y hay que esperar que se confirme, pero a los dos años la diferencia con otros tratamientos fue estadísticamente significativa.

Figura 1. Comparación de la progresión radiológica de la EAA en usuarios continuos y a demanda de AINES (en inglés, NSAIDs) (n = 214), tras dos años de tratamiento (Wanders A et al. ACR 2003).

Drogas antirreumáticas en el tratamiento de la EAA

En cuanto a las DMARD (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs), en Berlín se está llevando a cabo un estudio piloto abierto con leflunomide, en 20 pacientes. Los criterios de selección son: diagnóstico de EAA (mod. NY- Criteria 1984) y enfermedad activa, definida por BASDAI mayor de 3. Se utilizó leflunomida, 100 mg en los días 1 a 3 y luego 20 mg desde el día 4 hasta las 24 semanas. Los DMARD se suspendieron por 4 semanas a lo menos y se permitió el uso concomitante de esteroides, en dosis inferiores a 7,5 mg, y de AINES.

Los resultados han sido decepcionantes> En la Figura 2 se puede ver el promedio de todos los pacientes, representado con una línea roja; la línea azul indica a los pacientes que, además de tener dolor de columna, tenían artritis periférica; la línea verde representa a los pacientes sin compromiso periférico. El medicamento tuvo un efecto leve en los pacientes con artritis periférica, pero de todos modos, luego de 24 meses de tratamiento presentaban BASDAI mayor de 4.

Figura 2. Leflunomida en Espondilitis Aquilosante (véase explicación en el texto). Haibel H et al. Ann Rheum Dis 2004.

Existen otras evidencias que indican que el dolor de espalda de tipo inflamatorio que se manifiesta temprano responde a la terapia con DMARD; el efecto no es de gran magnitud, pero podría ser conveniente agregar sulfasalazina (SZ) a los AINES en las etapas iniciales de la enfermedad, ya que la respuesta de la proteína C reactiva parece indicar que ésta actúa durante cierto tiempo.

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