Resumen

Introducción

En los Estados Unidos, sólo 50% de los pacientes con artritis reumatoídea (AR) consultan a especialistas; a los demás los tratan los médicos generales, por lo que este tema es de gran importancia. La AR es la enfermedad de más peso en el ámbito reumatológico, porque es la que produce más incapacidad y se asocia con grandes cargas emocionales y familiares.

Dentro del concepto de AR precoz, la palabra clave es precoz. Esta denominación es relativamente nueva, ya que data de unos cinco a diez años, aunque muchos médicos trabajaban con este concepto desde hacía mucho tiempo sin saber que luego se establecería como tal. Lo importante es recalcar que el diagnóstico temprano evita la pérdida de la función y el daño articular, y permite tratar mejor a los pacientes.

Por desgracia, es muy difícil hacer el diagnóstico de AR precoz, puesto que, según datos de los Estados Unidos, cuando los pacientes visitan al profesional por primera vez ya han pasado cinco meses, en promedio, desde el inicio de los síntomas, y 60% de los pacientes que consultan por primera vez a un reumatólogo ya tienen cuatro meses de enfermedad. El retardo en el diagnóstico conllevará una serie de consecuencias, ya que el paciente tendrá más dolor, peor estado de salud, mayor positividad del factor reumatoídeo (FR) y mayor incidencia de enfermedad erosiva.

Definición de AR precoz

La definición no está establecida. En los distintos estudios clínicos, el rango varía entre menos de seis meses y menos de cinco años de duración de los síntomas, con la gran mayoría de los pacientes dentro de los dos primeros años. Los estudios más recientes, con uso de agentes biológicos, se refieren a pacientes de siete y ocho meses de evolución y actualmente se está llevando a cabo un gran estudio prospectivo en el que participan pacientes con menos de tres meses de evolución.

Lo importante es que, a los dos años desde el comienzo de la enfermedad, 50% a 70% de los pacientes ya presentan daño estructural radiológico (1, 2). El diagnóstico y tratamiento precoces de esta enfermedad permitiría detener la inflamación, prevenir el daño estructural y la incapacidad, y reducir la carga económica, según la evidencia acumulada en los últimos años.

En un estudio publicado en 2001 se compararon dos grupos de pacientes. El primero, seguido entre 1994 y 1995, recibió tratamiento convencional, esto es, analgésicos y AINES; después de seis meses de enfermedad, si el paciente no respondía, se utilizaba un fármaco de segunda línea o un fármaco modificador de enfermedad, que, como el trabajo era europeo, era la cloroquina o la sulfasalazina, en monoterapia. El otro grupo de pacientes, tratado de 1997 a 1998 de manera más agresiva, recibió desde un comienzo fármacos de segunda línea.

En la Figura 1 se grafica el daño estructural, medido radiológicamente, durante los dos años de evolución; se observa una diferencia muy clara, ya que los pacientes que recibieron tratamiento más agresivo, a los 15 días del inicio del tratamiento presentaban daño radiológico mucho menor e índice de Sharp de sólo 3,5, comparado con el índice de 10 que presentaban los pacientes tratados en forma convencional (3).

Figura 1. Importancia del tratamiento precoz (3).

En un metaanálisis de 14 estudios aleatorios y controlados sobre el efecto de fármacos/dispositivos de segunda línea (n=1435), en los que se utilizó el criterio de respuesta ACR-20 y cuyo objetivo final fue determinar la relación entre la duración de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, se comprobó que la respuesta ACR disminuía progresivamente a medida que aumentaba la duración de la enfermedad. La tasa de respuesta fue de 53% cuando la duración de la enfermedad era menor de 1 año y fue bajando progresivamente, hasta llegar a 35% cuando la duración era mayor de 10 años. Además, la duración de la enfermedad fue el factor más importante para determinar dicha respuesta, según el análisis multivariado (odds ratio o razón de probabilidades = 0,97 a 0,98 por año) (4).

Por otra parte, el costo total del tratamiento de la AR asciende a 16 mil millones de dólares al año, en los Estados Unidos, y está demostrado que a mayor duración, mayor incapacidad y mayor pérdida de función; el costo aumenta en forma exponencial (5). Además del costo monetario directo, hay costos indirectos, debidos a la pérdida de productividad y la incapacidad laboral precoz, entre otros factores.

En un estudio muy interesante, en el que se hizo un seguimiento de 12 años para determinar la relación entre daño estructural, incapacidad y función, se observó que el índice DAS (Disease Activity Score) se correlacionaba fuertemente con la pérdida de función desde el inicio de la enfermedad, situación que se mantenía a lo largo de los años; en cambio, la relación con el índice del daño estructural medido radiológicamente era débil al inicio de la enfermedad y se hacía más fuerte al pasar los años (6), como se puede ver en la Figura 2.

Figura 2. AR precoz: Correlación entre discapacidad y radiología. (DAS=disease activity score).

Patogenia de la AR precoz

Esta entidad es diferente de la artritis reumatoídea típica, pero, desde el punto de vista patogénico, no hay ninguna diferencia en el infiltrado inflamatorio de la membrana sinovial a los tres meses y a los diez años de evolución; tampoco se ha encontrado diferencias en cuanto a citoquinas, metaloproteinasas y moléculas de adhesión. Lo anterior plantea que en esta enfermedad el dato patogénico de mayor importancia es la presencia de sinovitis; por lo tanto, el tratamiento debe dirigirse a frenar este proceso inflamatorio.

La patogenia de esta enfermedad (Figura 3) es muy compleja, por lo que su tratamiento es muy difícil, especialmente con monoterapia, pues hay múltiples mecanismos de daño subyacentes, y cuando se controla la enfermedad en un nivel determinado, ella continúa por otra vía; el tratamiento también es complejo.

Figura 3. Patogenia de la AR.

Es preciso definir a qué se refiere exactamente el concepto de artritis reumatoídea precoz y aumentar los conocimientos en este aspecto. Afortunadamente, hay buena investigación en curso, sobre todo en imagenología. Hay grandes adelantos en lo que respecta a ecografía y resonancia nuclear magnética (RNM), lo que permitirá un diagnóstico más precoz. En la práctica reumatológica privada, al menos en los Estados Unidos, los reumatólogos están comenzando a adquirir sus propios equipos de resonancia nuclear magnética; alrededor de 10%-15% de los reumatólogos que ejercen privadamente ya tienen este equipo (cuyo costo es elevado) y lo usan para hacer diagnóstico precoz y seguimiento con controles frecuentes, para monitorizar el avance de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Criterios diagnósticos

Se ha propuesto siete criterios diagnósticos de AR precoz; es muy importante diferenciar si se trata de una artritis autolimitada o de una artritis persistente, erosiva o no erosiva. Estos criterios aún no están validados, pero se usan en el ejercicio diario; ellos son:

• duración de los síntomas en la primera visita;
• rigidez matutina de 1 hora o más;
• artritis en tres o más articulaciones;
• dolor bilateral a la compresión de las articulaciones metatarsofalángicas;
• factor reumatoídeo (FR) IgM positivo. Se había perdido la confianza en él, pero ahora se está revalorando su utilidad clínica, sobre todo en AR precoz;
• presencia de anticuerpos antipéptidos cítricos citrinados (anti-CCP);
• erosiones en las radiografías de manos o pies.

Algunos exámenes de laboratorio son de gran importancia en AR precoz, especialmente en la muy precoz, que son los pacientes con menos de seis meses de evolución. Hacer el diagnóstico de AR es muy fácil, incluso un estudiante de medicina puede hacerlo sin dificultad. La dificultad actual es el diagnóstico de AR precoz en pacientes con menos de seis, e incluso menos de tres, meses de evolución, para lo cual los exámenes de laboratorio son bastante útiles.

En un estudio presentado el año 2003 en Orlando, que aún no está publicado, se evaluó a 100 pacientes con artritis reumatoídea muy precoz y 80 pacientes controles, y se comparó la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de los títulos altos y bajos de FR y CCP positivo, solo o en combinación con FR. Los resultados obtenidos revelaron lo siguiente:

• El FR, aun a títulos bajos, tiene especificidad alta, cerca de 90%, y valor predictivo de 86%, en pacientes con cuadro clínico compatible; la especificidad aumenta a 97% en presencia de títulos altos de FR, en este caso, más de 50 UI.
• La presencia de CCP muestra especificidad y valor predictivo muy altos. Un paciente con AR precoz de tres meses de evolución, con tres o más articulaciones comprometidas, que presenta CCP positivo, tiene 98% de probabilidad de desarrollar AR en los tres años siguientes.
• La mayor utilidad se encuentra al combinar FR positivo, aun a títulos bajos, con CCP, lo que otorga una especificidad de 100% (Tabla 1).

Tabla 1. Significado diagnóstico y pronóstico de los autoanticuerpos en AR precoz.

Estas pruebas son, pues, muy útiles y hoy se las utiliza en el ejercicio diario para el diagnóstico y como marcadores de pronóstico, ya que los pacientes que presentan CCP, FR IgA, anticuerpo anti IL-1 o VHS alta, tres a cinco años más tarde presentarán daño radiológico grave, como lo demostró un estudio realizado en 183 pacientes con AR (7).

Criterios pronósticos

Se ha establecido siete criterios pronósticos de AR precoz; la presencia de cuatro o más de ellos va a predecir o identificar a los pacientes que van a presentar daño radiológico más grave tres años más tarde, además de mayor progresión radiológica (8). Son los siguientes:

• VHS alta
• Duración de la rigidez matutina
• CCP positivo
• presencia de erosiones (scores radiológicos)
• FR IgM e IgA positivos
• niveles elevados de PCR
• el componente genético (genes asociados con AR HLA-DRB1 04); en la práctica no se utiliza.

No es tan fácil diagnosticar la AR precoz, porque el diagnóstico diferencial es muy amplio y abarca desde las artritis virales (parvovirus B-19, rubéola, hepatitis C), la artritis de Lyme, las artritis reactivas (por ejemplo, post infecciosas faríngeas, intestinales, sexualmente adquiridas), las espondiloartropatías seronegativas (psoriática, espondilitis anquilosante, enfermedades inflamatorias intestinales), hasta enfermedades del tejido conectivo (lupus, esclerodermia, osteoartritis inflamatoria, gota, y la gran mayoría de las enfermedades reumatológicas), la fibromialgia y todas los cuadros que se presentan con artropatía (sarcoidosis, enfermedades del tiroides, endocarditis infecciosa, hemocromatosis, artropatía diabética, síndromes paraneopásicos, mieloma múltiple).

Tiempo de progresión de la enfermedad

En AR precoz, este concepto sirve para evaluar la tasa de progresión de la enfermedad y el tiempo de evolución, en cuanto al daño radiológico. Como en el caso de la espondiloartritis anquilosante, también se define el tiempo de progresión en AR precoz, para saber cómo progresa la enfermedad. Al respecto hay dos teorías en vigencia: una, que plantea que la mayor parte del daño de la AR ocurre en los dos primeros años; y la otra, que propone que no hay ninguna diferencia en la progresión de la enfermedad en los dos primeros años, en relación con diez años más tarde. Es muy importante aclarar este punto, porque permitirá definir si hay una ventana de oportunidad en el tratamiento de la AR precoz, pregunta que aún no tiene una respuesta segura.

En un trabajo muy interesante realizado por Wolfe, en el que se efectuó seguimientos de 17 años para observar la progresión lineal del daño radiológico en pacientes con AR, los datos apoyan la tesis de que el daño radiológico no ocurre sólo en los dos primeros años, sino que continúa a lo largo de la enfermedad. El daño estructural, considerando el índice de Sharp, la presencia de erosiones y el estrechamiento articular, mostró progresión lineal durante la evolución de la enfermedad (Figura 4).

Figura 4. Progresión radiológica en AR (Wolfe).

En otro trabajo importante, Hulsmans estudió a más de 500 pacientes durante seis años y también demostró que el daño ocurre debido a la enfermedad y no forzosamente en los primeros años; en la Figura 5 se ve cómo el índice total de Sharp aumenta en forma lineal en el seguimiento longitudinal.

Figura 5. Progresión radiológica en AR (Hulsmans).

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