Resumen

Este trabajo, que trata de algunos aspectos empíricos de la relación entre la psicoterapia y la farmacoterapia en la depresión, pretende ayudar a la mejor comprensión de sus indicaciones y resultados terapéuticos, basado en la evidencia objetiva disponible y, además, en la experiencia clínica acumulada durante los últimos años.

A diferencia de lo que los estudios empíricos recomiendan, se sabe que, clínicamente, se emplea conjuntamente psicoterapia y farmacoterapia en un porcentaje importante de pacientes depresivos. Los psiquiatras usan fármacos durante la psicoterapia en 65 % de los casos y los psicólogos lo hacen en 80 %. En los Estados Unidos, los psiquiatras colaboran activamente con los psicoterapeutas, en el ejercicio privado, en 62 % de los casos y en las clínicas en 47%; psiquiatras y psicoterapeutas, cuando se reúnen para discutir sus pacientes comunes, mantienen un contacto semanal o mensual en apenas 33% de las ocasiones; el psicólogo psicoterapeuta de un paciente depresivo busca la cooperación más activamente que el psiquiatra. Los psiquiatras han mostrado una resistencia crónica a la colaboración: 18% de ellos estiman que esta cooperación es una malpractice o negligencia, y 27% opinan que es, por lo menos, una práctica inadecuada. Entre los psicólogos, 20% tendrían una asociación regular con un psiquiatra y, en cambio, 28% no lo consultan nunca. Es probable que estas cifras sean aún menores en Chile.

Existen varios modelos acerca de la manera como un psicoterapeuta puede utilizar a un psiquiatra farmacoterapeuta y viceversa. En la realidad cotidiana, psiquiatras y psicólogos enfrentan un problema ideológico bastante profundo, derivado del supuesto de que la propia profesión es la que estaría mejor capacitada técnicamente para resolver los dilemas clínicos, la que causaría principalmente la falta de cooperación, y aún la descalificación, entre estos expertos en salud mental. La compleja y difícil relación entre un psicoterapeuta y un psiquiatra farmacoterapeuta podría ser de 1) consultor, 2) supervisor y 3) colaborador. Estas modalidades son distintas entre sí y conllevan tanto ventajas como problemas transferenciales y contratransferenciales difíciles de interpretar y resolver. Es decir, se dan dilemas teórico-prácticos que hasta el presente no se han ni estandarizados ni solucionados en forma adecuada. En nuestro medio como en el extranjero, incluso en los Estados Unidos, todos “se apean como pueden”, lo que puede derivar en disyuntivas serias de lealtades para los pacientes, en conflictos éticos y en estancamientos o stalemate en el proceso de la mejoría.

Tanto la psicoterapia como la farmacoterapia hacen frente a una gran incógnita: el efecto o fenómeno placebo. El placebo puede ser intencional o inadvertido. Hasta este momento no se puede definir con rigor, a pesar de las numerosas investigaciones, qué es exactamente un placebo y, como consecuencia, cómo se puede plantear e investigar objetivamente durante el curso de una psicoterapia o una farmacoterapia en la depresión. Hasta 1950, placebo era etimológicamente “yo te ayudo”, pero, a partir de 1955, el placebo se transformó, para la investigación empírica, en una suerte de “nocebo”, o sea, “yo te daño” y, en la actualidad, toda la investigación randomizada se ha orientado progresivamente a determinar su efecto negativo o confundente dentro de la psicoterapia y de la farmacoterapia de la depresión. Así, todos los ensayos se restringen a buscar cuantificar si el efecto del placebo es más o es menos potente que el efecto de la farmacoterapia o el de la psicoterapia, o en qué porcentaje está interviniendo en el curso y desenlace de la terapéutica. Esto significa que se ha transformado en algo poderoso y ubicuo, porque interviene en todas las circunstancias; engañoso, porque al llevar a cabo una psicoterapia se malinterpreta que lo conseguido es resultado directo de la herramienta técnica cuando es más bien placebo y, lo mismo, al emplear una medicación, la mejoría, que se suponía producto de la farmacoterapia, es también acción del placebo; y muy peligroso así mismo, porque genera efectos colaterales graves. Por otra parte, a lo anterior se suma que es arduo distinguir el efecto placebo del curso natural de la enfermedad, del fenómeno de la llamada regresión a la media cuando se efectúa una investigación empírica, y de lo que es resultado de un cuidado terapéutico habitual. Se puede concluir que el efecto placebo se ha transformado en una piedra de tope que perturba la conceptualización y la acción de la psicoterapia y de la farmacoterapia en la depresión.

La revisión pormenorizada de la eficacia de la psicoterapia y de la farmacoterapia en la depresión revela una serie de complicaciones metodológicas que afecta por igual a los adherentes incondicionales a las distintas corrientes como a quienes hacen investigación empírica. Para principiar, la investigación fáctica está sumida, con ambas modalidades, en una encrucijada: aproximadamente un tercio de las publicaciones no logran demostrar convincentemente la eficacia real, ni de la psicoterapia ni de la farmacoterapia, aunque la impresión del clínico sea opuesta en la práctica corriente. Por otro lado, el famoso Quality Assurance Project y también otros trabajos provenientes de Centros y Clínicas Universitarias han planteado que, al cuantificar metaanalíticamente los resultados en la depresión, si se usa un fármaco, una cuarta parte del efecto terapéutico obtenido se debe a la medicación propiamente tal, otra cuarta parte se debería al cambio producido por el curso natural de la enfermedad y las dos cuartas partes restantes corresponderían al efecto placebo, producto del mero hecho de dar el fármaco. Lo dicho trae consecuencias graves desde el punto de vista conceptual y descorazonador desde el económico para las empresas que actualmente patrocinan los ensayos clínicos.

Contrariamente, algunas terapeutas sostienen con cierta razón que ha habido una preocupación excesiva por el efecto placebo en sí mismo, dejando de lado su verdadera utilidad terapéutica y, por lo tanto, al tratar depresiones leves a moderadas, se debería contar con que más de la mitad de los casos mejorarán gracias a la actuación de éste componente. Además, se debe poner más atención a que en estos trastornos la duración del episodio, en el 75% de los casos, sería de menos de 16 semanas, lo que significaría, si esto se confirmara, que en tres cuartas partes de los depresivos sería dudoso administrar medicamentos precozmente, puesto que ya a las 16 semanas se establecería espontáneamente la mejoría de ellos. Como se insinuó, aunque la cifra de 16 semanas es controvertida, se debe tomar en consideración que, al momento de pensar en indicar drogas, tal vez se puede ayudar más a los pacientes con el efecto placebo si se le utiliza prudentemente, sobre todo al comienzo del tratamiento. Como corolario, se puede intentar una mejor resolución de los problemas de los depresivos en forma estructurada, basándose en los conocimientos adquiridos en la investigación, de modo que se combata sistemáticamente la actitud autoderrotista del depresivo, y dar apoyo en forma rutinaria. Es decir, que un abordaje que tome en consideración los distintos componentes emocionales involucrados podría conducir a un efecto placebo más potente y favorable.

Lo anteriormente mostrado, sin embargo, está puesto en duda por destacados investigadores como Klein y Quitkin, quienes han postulado que los estudios publicados sobre depresión, metodológicamente correctos, doble ciego y aleatorios, son los procedentes de la farmacoterapia y que no es posible efectuar estudios rigurosos en psicoterapia, porque, o las muestras son insuficientes, o su implementación es inadecuada, o las mensuraciones no son las indicadas, o los terapeutas no están bien definidos, o los procedimientos mismos no son reglados y estandarizados. Además, la técnica estadística llamada metaanálisis que se emplea para medir la psicoterapia en la depresión, no está lo suficientemente refinada como para dar resultados confiables. Para Klein el procedimiento del metaanálisis no sólo es inadecuado para mensurar científicamente la potencia de la psicoterapia sino también de la farmacoterapia, porque, como herramienta estadística, aún no cuenta con armas para enfrentar diversos escollos de procedimiento. En tercer lugar, un aspecto en el que Klein ha insistido bastante y que ha traído una viva controversia todavía no dirimida con los psicoterapeutas, es que, en todo ensayo que se lleve a cabo en depresión, el investigador debe introducir por principio un grupo placebo; de lo contrario, la sensibilidad es insuficiente. Por ello, mientras la FDA norteamericana sólo acepta ensayos que incluyen un grupo placebo, los psicoterapeutas se oponen, pues tienen la cuestión previa de definirlo, es decir, qué se entiende por placebo creíble en psicoterapia. Y agrega Klein como conclusión que, en cuanto a la variable placebo, en la depresión no se puede contar con placebos psicológicos plausibles; las diferente formas de placebos que se han ideado y aplicado en las investigaciones hasta el momento son insuficientes, desde el punto de vista metodológico, de manera que, para la psicoterapia, no hay un estándar psicológico inerte con qué compararlo (lo que anula el valor probatorio de los datos).

Este autor sí está de acuerdo en que en los estudios de psicoterapia y de farmacoterapia en la depresión se debe exigir, como condición sine qua non, que tanto los psicoterapeutas como los fármacoterapeutas sean expertos en cada modalidad de terapia, condición que habitualmente no ocurre, aún en los más sofisticados y onerosos; por lo regular, son candidatos a doctorado o especialistas recién egresados de su especialización. Junto a lo anterior, al leer una publicación, recuerda Klein, en lo primero que es preciso fijarse es quién es el investigador, de manera que si éste es fármacoterapeuta, se puede intuir que hay una suerte de compromiso no tácito con los fármacos, por lo que los resultados son potencialmente sesgados en esa dirección; con otras palabras, cada investigador debe declarar con anterioridad sus alianzas para que el lector esté en condiciones de evaluar más objetivamente las conclusiones.

Por último, según Klein, es necesario realizar rigurosas mediciones cuantitativas y seriadas de los resultados desde el punto de vista de pacientes, terapeutas y de terceros, para que un estudio se demuestre empíricamente confiable; los psicoterapeutas no lo hacen de manera rutinaria, quedándose en impresiones poco fiables basadas en sus propias observaciones.

Quitkin, principalmente, y Klein en menor medida, han buscado solucionar algunas de las cuestiones enunciadas hasta aquí. Quitkin postuló a través de un modelo cómo se podría diferenciar, cuando se ingiere una droga, el efecto placebo del efecto farmacológico propiamente tal. Propuso la existencia de varios patrones de respuesta, respuestas que pueden ser tempranas o tardías, es decir, que se observan antes o después de la segunda de las seis semanas de tratamiento. Cuando se consigue una respuesta inmediata, dramática, rápida, especialmente durante los primeros quince días, seguramente se trata de una respuesta placebo; cuando es paulatina, menos violenta y comienza en la tercera semana, se puede sospechar que es un efecto no placebo, sino una consecuencia directa de la composición química del medicamento, lo mismo cuando la modificación sintomatológica no exhibe altibajos de empeoramiento y recuperación inesperados.

Con lo dicho hasta aquí queda claro que la investigación empírica del tratamiento de la depresión está rodeada de complejidades que no han sido todavía resueltas de manera satisfactoria, aunque nos encontramos embarcados desde hace medio siglo en un progreso tan sostenido que se han conseguido éxitos más efectivos y duraderos que en otros campos de la medicina y, con seguridad, al interior de la psiquiatría.

Con mucho el análisis más acabado del tratamiento de la depresión mayor unipolar que se ha hecho hasta hoy es el famoso ensayo que se realizó entre los años 1977-1981 en el NIMH (National Institute of Mental Health) de los Estados Unidos. Por ser el más complejo, metodológicamente mejor planificado, estadísticamente mejor ejecutado y clínicamente de mayor trascendencia, nos vamos a referir a él puesto que se trata de un estudio de referencia, que, paradojalmente, a nadie agradó, pues la totalidad de los actores involucrados salieron perdiendo, al menos en lo que a sus expectativas se refiere.

El estudio se llevó a cabo originalmente en tres centros universitarios, con 250 pacientes que posteriormente se redujeron a un total de 239. Se establecieron cuatro grupos: el grupo 1 se sometió a terapia cognitiva conductual; el grupo 2, a terapia interpersonal; el grupo 3, a imipramina y manejo clínico; y el grupo 4, a placebo y manejo clínico.

El primer problema a solucionar fue el significado conceptual del término “manejo clínico” (MC). Se quiso diferenciar nítidamente entre el manejo clínico habitual que realiza todo psiquiatra del placebo, porque entre las terapias estaba incluido el placebo como variable. El manejo clínico consistió en una relación de apoyo mínima, explicación sobre la génesis de su afección que se proporcionaba al entregar un medicamento, y explícita prohibición de intervenciones psicoterapéuticas formales; además, se garantizaba ayuda en caso de crisis, vigilancia para prevenir cualquier riesgo, educación sobre la enfermedad y las metas del tratamiento. También formaba parte del MC alentar y retroalimentar los progresos, dar pautas para interacciones con el medio, entregar y monitorear metas realistas, dar apoyo, soporte y directiva en caso necesario. Como se desprende fácilmente de lo anterior, el MC fue en la realidad mucho más sofisticado que lo que regularmente entrega un fármacoterapeuta o un psiquiatra o psicólogo general en un policlínico, correspondiendo más bien a una psicoterapia de apoyo o a un escuchar reflexivo.

¿Qué se encontró en este ensayo, después de someter a terapia a los pacientes durante 16 semanas y posteriormente realizar un seguimiento de 8, 12 y 18 meses? En un primer análisis se observó que las tres terapias (la cognitiva, la interpersonal y la farmacológica) eran igualmente eficaces. El MC presentó igualmente gran eficacia, mucho más de la que se postuló como hipótesis inicial, tan alta que casi dejó los tres tratamientos en una ventaja estadísticamente poco significativa. A pesar de ser un estudio muy bien ejecutado, porque todos los terapeutas fueron especialmente entrenados bajo estricta supervisión midiendo la calidad de su desempeño, hubo, curiosamente, un abandono altísimo, de 32%, que nadie esperaba, y que fue difícilmente explicable de acuerdo a las teorías que sustentan las tres terapéuticas.(Esta cifra es un recordatorio para todos los psiquiatras y psicólogos que se lamentan amargamente porque sus pacientes abandonan sus tratamientos: sucede en los mejores estudios y bajo las mejores condiciones).

Insatisfechos con las conclusiones y en medio de un clima de desaliento y desconfianza, se procedió en los distintos Centros Universitarios involucrados y también por investigadores de diferentes procedencias, a un nuevo análisis exhaustivo y microscópico de los datos. Al reanalizar, se encontró en primer término que cuando se daban ciertas dimensiones de la personalidad en los depresivos, como, por ejemplo, perfeccionismo y autocrítica, los pacientes presentaban una evolución más tortuosa, necesitaban más terapia y estaban menos satisfechos. El perfeccionismo y la autocrítica no correspondían exactamente al typus melancolicus de Tellenbach, sino a otra variedad de personalidad, seguramente más cercana al tipo anancástico y pasivo-agresivo.

En segundo lugar, si se obtiene una buena calidad en la relación interpersonal entre paciente y terapeuta, el pronóstico mejora. Las características más decisivas son ser abierto, mostrar empatía y ser apoyador y sincero. Resulta interesante y práctico que estos atributos de la interrelación se pueden medir en la segunda sesión, no en la primera, y se pueden corroborar en la quinta. O dicho de manera inversa, si en la segunda sesión la calidad de la interacción terapéutica es deficiente significa un desenlace peor y mayor dropout. Se debe de recordar que todos los tratamientos, incluidas las psicoterapias, fueron de duración breve, lo que ayuda a entender la importancia del vínculo positivo temprano.

Tercero: los síntomas típicos depresivos responden mejor que los atípicos a todo tipo de terapia. Debemos considerar que se usó imipramina y no los IMAO, que podrían haber sido más indicados en depresiones con manifestaciones atípicas.

Cuarto: se probó que a mejor calidad de la ejecución de la psicoterapia, mayor éxito se alcanzaba en la remisión de los síntomas depresivos. Esta conclusión fue producto de que los psicoterapeutas sintieron que no fueron evaluados de manera equitativa frente a la farmacoterapia, por lo que revisaron los datos bajo una nueva luz. Así, Holon et al. observaron las remisiones conseguidas por la terapia cognitiva conductual en los tres centros donde se ejecutó esta terapia. Claramente había mejor rendimiento en el centro número tres que en los números uno y dos; se postuló que en los centros uno y dos la calidad de la ejecución de la técnica de la terapia cognitivo conductual fue inferior y que, contrariamente, en el tercer centro su realización seguía estrictamente el Manual de Terapia Cognitiva de Beck et al de 1979, por lo que alcanzaba una potencia similar a la de la droga. Ellos lo demostraron haciendo una comparación estadística con una investigación independiente de ellos mismos, llevada a cabo en forma simultánea con este otro gran estudio del NIMH. Encontraron efectivamente que la terapia cognitivo conductual que ellos hacían siguiendo estrictamente las recomendaciones de Beck et al. se parecía a la que se cumplía en el centro número tres; en otros términos, cuando se cumplen con exactitud las recomendaciones, la terapia cognitivo conductual consigue resultados parecidos medidos en eficacia. Por otro lado, como el mismo equipo de Holon que hacía terapia cognitivo conductual también prescribía los medicamentos, les fue peor con el uso de éstos y ellos mismos aceptaron que, por que no ser farmacólogos, su destreza era menor, sin contar con el sesgo ideológico implícito.

Quinto: las terapias cognitiva e interpersonal eran más efectivas para prevenir las recaídas que la medicación.

En resumen, este estudio del NIMH fue carísimo, desgastador en la fase de preparación y asignación de tareas, difícil para asignar méritos y prioridades académicas, parcialmente decepcionante para los participantes y adherentes de las distintas corrientes, muy complicado y tortuoso en lo metodológico, con resultados ambiguos y no trasladables a la práctica clínica cotidiana, éticamente cuestionable y, por último, muy difícil de repetir para comprobar o refutar sus conclusiones.

En Edimburgo se hizo un ensayo más modesto y simple, especialmente centrado en la atención primaria. Se trasladó la interrogante desde la eficacia a la efectividad, o sea, a cómo funcionan las terapias en los ambientes habituales. Se reclutaron 121 pacientes con depresión mayor de un policlínico de medicina general durante 16 semanas. Estos depresivos fueron sometidos a cuatro tipos de terapia: se les dio amitriptilina, terapia cognitiva, orientación realizada por asistentes sociales y procedimiento habitual de médico general. A semejanza del estudio anterior del NIMH, se constató que las cuatro modalidades, aún la rutina del médico general, causaban una marcada mejoría en los pacientes del consultorio. En segundo lugar, la terapia especializada, la amitriptilina y la terapia conductual, eran superiores solamente en las depresiones más severas y, en la variedad melancólica, había una clara ventaja del psicofármaco, que se usó en dosis no inferior de 150 mg. De los pacientes, 20% rechazaron la amitriptilina y hubo más abandono que el habitual con la terapia cognitivo conductual. Los especialistas tienen cuatro veces más contacto con los pacientes, pero son bastante más caros que los médicos generales, por lo que era discutible si para estos tipos de depresión habría que acudir a un especialista. La orientación psicológica, realizada por asistentes sociales, fue la terapia mejor aceptada. Sin embargo, a pesar de ello, no mostró mejores resultados y, como corolario, ninguno de estos pacientes aceptaría volver a someterse a cualquiera de estos tipos de terapia.

Hasta aquí hemos revisado la eficacia tanto de la psicoterapia como de la farmacoterapia cuando se utilizan por separado. Lo que se ha visto, por otro lado, dada la relación entre la depresión, su gravedad y el tipo de tratamiento, es que, cuando los cuadros depresivos son más graves, tanto la psicoterapia como la medicación por sí solas son menos eficaces que la combinación de psicoterapia y farmacoterapia. Contrariamente, cuando las manifestaciones sintomatológicas son menos profundas, la diferencia es escasa o nula. La terapia combinada es más eficaz, por tanto, al emplearse en trastornos depresivos graves y, además, recurrentes. Ahora existe un consenso importante en el sentido de que las indicaciones para utilizar una combinación de terapias en las depresiones son las siguientes: recidivantes, crónicas, graves, resistentes a las terapias, y, como lo indican los estudios recientes, en la depresión posterior a la muerte del cónyuge.

En cuanto a la mantención o discontinuación del tratamiento cuando se utiliza farmacoterapia o psicoterapia, ¿cómo evolucionan los pacientes? Según un estudio de desenlace de Frank et al, se ha visto que, para prevenir las recaídas, la medicación sostenida en dosis muy elevadas reporta menos recaídas que el resto de los procedimientos. Lo anterior hay que tomarlo con especial precaución, porque se trata de un ensayo muy particular: se hizo a tres años plazo, con imipramina en dosis de casi 300 mg, lo que en sí es un logro, porque conseguir la adherencia de un paciente a la imipramina durante ese lapso es bastante inusual. Por otra parte, la medicación a dosis menores y la terapia interpersonal también conseguían menos recaídas, aunque no tan impresionantes como la imipramina en 300 mg. La terapia interpersonal a su vez protege más que el placebo y las listas de espera. La terapia interpersonal a su vez es más apropiada que la medicación para prevenir las recaídas en ancianos, sin contar que produce menos efectos colaterales y es más segura vitalmente.

En estos momentos, en la época de la psiquiatría biológica y del auge de las neurociencias, se están generando nuevos e interesantes hallazgos en el campo de la depresión, que están arrojando una luz inesperada sobre la relación mente-cuerpo, relación que ha sido el talón de Aquiles de toda la medicina desde los albores de la Edad Moderna. El primero de éstos es que el aumento de la actividad del eje hipófisis-hipotálamo produce menos respuesta a la terapia cognitiva. Además, la terapia cognitiva es menos efectiva cuando hay alteraciones en el electroencefalograma, medidas estas anormalidades en los perfiles electroencefalográficos del dormir. En tercer lugar, acaban de salir en el curso del año 2002 en la revista Archives of Psychiatry dos artículos interesantes sobre medicación y farmacoterapia; en el primero, se midieron cambios metabólicos cerebrales regionales, mediante el PET, al usar la paroxetina o la terapia interpersonal, y se constató que las alteraciones iniciales basales propias de la depresión tendían en ambas circunstancias a normalizarse. El otro hallazgo fue que el flujo sanguíneo cerebral perturbado, mensurado por SPECT, al usar la venlafaxina y la terapia interpersonal, también mostraba una tendencia a normalizarse en los diferentes centros superiores comprometidos. En otras palabras, no solamente la farmacoterapia sino también la psicoterapia serían capaces de normalizar modificaciones biológicas que se encuentran regularmente en el trastorno depresivo unipolar. Contrariamente, una conclusión importante que se está insinuando en los últimos estudios es que los fármacos tienen mayor potencia en pacientes depresivos que exhiben marcadores biológicos duros alterados de la enfermedad, sobre todo cuando aparecen irregularidades del electroencefalograma. Este dato puede ayudar a explicar la mayor efectividad de las drogas en los cuadros depresivos con características endógenas.

En la actualidad, ¿cuáles son las pautas que rigen el uso apropiado de fármacos o psicoterapia en una depresión? En el año 2000 se publicó la nueva edición de la Practice Guideline de la American Psychiatric Association (APA) de los Estados Unidos, que tomó en consideración la conocida Depression Guideline Panel de 1993. Sus indicaciones están basadas en la práctica clínica habitual de los principales centros universitarios americanos así como en los datos procedentes de las investigaciones más relevantes publicadas los últimos años. Sus recomendaciones se pueden sintetizar de la siguiente manera: los tratamientos empíricamente probados son la terapia cognitivo conductual, la terapia interpersonal (la terapia psicoanalítica todavía no cuenta con apoyo suficiente pero se puede indicar si el paciente lo prefiere) y la medicación específica.

De acuerdo a la Guideline, frente a un paciente depresivo se puede recurrir a alguna de las psicoterapias específicas nombradas anteriormente, cuando el cuadro es de corta data o con síntomas leves o moderados. Cuando la depresión es moderada o grave, se prefiere la combinación con un fármaco, así como cuando los antecedentes psicosociales son importantes o el paciente prefiere personalmente la adición de ambas terapias.

Las indicaciones para la medicación en una depresión son: depresión leve, si el paciente lo prefiere; depresión moderada a grave, unida a psicoterapia efectiva específica o sin ella, según las inclinaciones del paciente; en la depresión psicótica, está indicada como primera opción la combinación de antipsicóticos con antidepresivos y no se administraría con psicoterapia, al menos, hasta que haya cedido el episodio psicótico.

Además, psicoterapia más farmacoterapia en conjunto están recomendadas en la depresión leve o moderada si el sujeto elige su combinación, si existe historia de respuesta parcial a una terapia única, o si se presenta escasa adherencia; en la depresión grave, cuando hay elementos psicosociales importantes, problemas interpersonales significativos, trastorno de personalidad considerable y al manifestar escaso cumplimiento a las terapéuticas.

Ya se mencionó que estas pautas de tratamiento fueron elaboradas por la Asociación Psiquiátrica Americana, cuyos autores son fundamentalmente psiquiatras. Los psicólogos y los psicoterapeutas se han opuesto decididamente a ellas y han expresado que las reglas de procedimiento presentan una serie de sesgos o prejuicios: subestiman la psicoterapia, por ejemplo, en la depresión grave, y sobreestiman la terapia combinada, cuyo costo es más alto; que la terapia cognitiva es más rápida en conseguir resultados positivos que las demás terapias; que hay diferencias de importancia en el criterio clínico para definir las distintas variedades de depresión; que la psicoterapia está subrepresentada en las investigaciones empíricas porque no hay financiamiento para ella semejante al que entrega la industria farmacéutica; que la diferencia en la prevalencia entre depresión ambulatoria y depresión hospitalizada señala que se debe emplear más psicoterapia, puesto que no se debe pasar por alto que los ensayos empíricos en que se sustenta la APA se restringen casi en su totalidad a muestras hospitalarias y no incluyen los pacientes que trabajan y realizan su vida en forma externa; y que las pautas no son un estándar probado (a pesar de las declaraciones de la FDA) y que no discriminan con suficiente sutileza una cantidad de variables en juego, por lo que es una ingenuidad inexcusable dejarse guiar tan fácilmente por este tipo de Guideline.

Un grupo de psicoterapeutas contestario a la APA propone otro tipo de jerarquía, en el cual la psicoterapia es la primera elección, basándose en la evolución más favorable, en los riesgos mayores que tienen los fármacos, en la mejor calidad de interacción con el paciente, etc. Advierten, sin embargo, que se debe tener cuidado con la terapia de insight y con la psicoanalítica, porque en la evolución no se ha visto que sean más efectivas para reducir los síntomas. Su preferencia indiscutida basada en las pruebas empíricas no sesgadas es tanto la terapia cognitiva como la interpersonal. Si se debe recurrir a un fármaco, se ha de usar simultánea o sucesivamente la psicoterapia para evitar recaídas. Lo que sucede, según ellos, es que no se debe confiar a ciegas en los fármacos porque todavía no existe evidencia responsable que haya comprobado que los medicamentos son eficaces en la depresión, se entiende, más eficaces que el placebo o la evolución espontánea de la enfermedad; además, que hay mayores riesgos vitales en los pacientes hospitalizados que reciben antidepresivos y que estos riesgos son directos e indirectos. Se debe ejercer especial cautela al utilizar fármacos en depresivos propensos al suicidio y se debe tener reserva frente a los ancianos por los graves y letales efectos colaterales.

Para terminar, algo que es poco conocido y que se ha dejado de lado actualmente, sobre todo por parte de los profesionales más jóvenes. Sería positivo recordar al psiquiatra y psicoanalista llamado Michael Balint, que estudió específicamente la psicoterapia que ejercían espontáneamente los médicos generales en sus policlínicos. A estos médicos, que no eran especialistas, Michael Balint les enseñaba psicoterapia en forma práctica, ya que aseveraba que todos los pacientes de la medicina, cardiópatas, reumatoídeos, nefrópatas, diabéticos, etc., presentaban siempre serios problemas psicológicos que efectivamente estos médicos generales tenían que resolver, aunque no estuvieran preparados técnicamente para hacerlo. Basado en su rica experiencia con estos general practitioners, Balint acuñó la expresión de que la primera droga que se prescribe es la “droga médico”, antes que la imipramina, aspirina, penicilina, etc. Por eso acuñó el famoso concepto del “médico como fármaco”. Balint pensó que, antes de recetar fármacos, los médicos se utilizan ellos mismos como fármacos, consciente o inconscientemente. Por ello es útil que el propio médico se vea a sí mismo como fármaco, lo que significa que, como fármaco, cada uno de nosotros tiene cierta composición, que sería la personalidad: si el médico es anormal, inseguro, aprensivo, sería un mal fármaco. En segundo lugar, está el sitio de aplicación: no es lo mismo estar en una consulta, en el hospital o en la casa del paciente, ya que el doctor actúa de diferente manera en los distintos ambientes. En tercer lugar, un médico tiene una farmacocinética: cuando un paciente consulta por primera vez, uno puede ser un terapeuta muy bueno, pero, al irse de la consulta, rápidamente la cinética puede dejar de funcionar y así reaparecen todas las molestias en las próximas horas. En cuarto lugar, cada terapeuta tiene indicaciones, lo que significa que determinados terapeutas sirven para determinados pacientes y, en algunas circunstancias, tiene contraindicaciones, lo que conlleva la posibilidad de dañar inadvertidamente, por lo que se debe derivar a este paciente a otro profesional. También están los efectos colaterales: los pacientes pueden estar seguros que su doctor les hizo mal, se equivocó rotundamente, que está pasado de moda su medicamento, etc. Por último, como los fármacos, los médicos tienen un precio: a veces, ser famoso es sinónimo de oneroso pero también de calidad. Naturalmente que la expresión que el médico es una droga es un símil, quizás algo burdo, pero útil cuando se traslada a términos psicodinámicos, porque puede ayudar a entender mejor las complejas relaciones interpersonales entre un paciente depresivo y su terapeuta, relaciones que están siendo descuidadas en los actuales momentos de psiquiatría basada en la evidencia y en que la mensuración tiene un valor decisivo y aún excluyente en los instantes de decidir la terapéutica a seguir.

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