Resumen

Introducción
Como es conocido, en el estudio clásico de Framingham, la hipertensión arterial aparecía como uno de los tres principales factores de riesgo de enfermedad coronaria. Surgió entonces la interrogante: ¿cuál es la causa de muerte de los hipertensos? La respuesta: mueren por infarto miocárdico, accidente vascular cerebral, insuficiencia renal o cardíaca. Luego, al demostrarse que los hipertensos mueren de las mismas complicaciones de los coronarios no hipertensos, los investigadores se preguntaron: ¿qué es la hipertensión arterial? ¿Es un mero factor de riesgo cardiovascular y una afección independiente o la enfermedad cardiovascular es una sola, involucrando a todas las complicaciones ya anotadas? ¿Será la hipertensión sólo el periscopio de una enfermedad sistémica o multiorgánica vascular? Por ello, parece importante establecer cuáles son los factores de riesgo de la propia hipertensión, si es que los hay en forma definida.

Factores predictores de riesgo en HTA
En los años setenta y ochenta, los estudios aleatorios multicéntricos clásicos demostraron que el tratamiento farmacológico antihipertensivo debería asociarse con otras medidas para obtener una reducción de la morbimortalidad de la afección. Esos factores eran la suspensión del uso del cigarrillo y otros como la edad y el sexo, de acuerdo a las conclusiones de Robertson (1987) que hizo una revisión de todos los trabajos multicéntricos publicados hasta entonces. De ellos, el ensayo australiano, el mejor por su trato estadístico, estableció tres factores pronósticos mediante análisis de regresión múltiple: mayor edad, sexo masculino y tabaquismo. También estableció que el beneficio antihipertensivo era mayor en el caso de pacientes no fumadores, con colesterol total bajo, menor presión sistólica y menor peso. El estudio australiano, publicado en 1984, fue también el primero en llamar la atención en que algunas drogas usadas como antihipertensivos tenían potencialmente efectos metabólicos adversos que podían contrarrestar, de manera parcial, los beneficios que resultan del control de la presión arterial.
Pasaremos revista a los factores predictores de riesgo observados en la hipertensión arterial.

Colesterol
El colesterol aparece claramente como factor de riesgo cardiovascular en el estudio de Framingham y luego, en el estudio sueco de Samuelson y col. (1987), en el que se siguió durante doce años a pacientes hipertensos tratados, estudiando este factor a través de todo el seguimiento. El análisis multivariado demostró que los valores promedio de colesterol total a través del tiempo, constituían un factor de riesgo evidente, junto a las cifras de presión arterial intraperíodo de tratamiento. Los autores concluyeron que para obtener una disminución importante de la morbilidad era necesaria la reducción combinada de ambos factores y sospecharon la existencia de otros factores de riego que era conveniente estudiar a futuro.

Dislipidemia
Es preciso considerar no sólo al colesterol total sino también a los triglicéridos y a la fracción HDL-col. Al comienzo, los estudios sobre lípidos en general fueron contradictorios, pero sabemos que los hipertensos tienen mayores niveles de triglicéridos, colesterol total y LDL-col, como también HDL-col disminuido. Se sabe que la reducción de la presión arterial no mejora la dislipidemia en general, como se ha descrito en la literatura. Pero al respecto, Goode y col., llevaron a cabo un metaanálisis que abarcó a cerca de 17.000 pacientes con el objeto de precisar si la reducción de presión arterial iba en paralelo a la de los triglicéridos y el colesterol. Ellos observaron pequeñas caídas de la presión arterial al reducir el colesterol y plantearon como hipótesis que al tratar la dislipidemia se podía reducir en algo la presión arterial. Pero esto no se ha confirmado posteriormente. Actualmente están pendiente estudios a largo plazo con estatinas con el objeto de establecer si existe alguna interacción con los niveles de presión arterial.

Obesidad
A lo largo del tiempo, la obesidad ha sido considerada con un factor de riesgo controvertido. Los primeros estudios que compararon hipertensos delgado con hipertensos obesos no mostraron evidencias de interacción entre estad dos variables. Sin embargo, los resultados del Framingham Heart Study (1983) comprobaron claramente que la obesidad era un predictor independiente de enfermedad cardiovascular, lo que ha sido confirmado en estudios posteriores.

Cigarrillo
Gracias al clásico estudio de las enfermeras norteamericanas (Willet y col, Female Nurse Trial, 1987), sabemos que el número de cigarrillos fumados por día se asocia directamente con el riesgo de enfermedad coronaria fatal y no fatal. Pero además, al comparar las mujeres hipertensas de ese grupo con las hipertensas fumadoras, éstas tenían 22% más de riesgo y lo mismo sucedía al comparar con las hipertensas fumadoras diabéticas y con las hiperlipidémicas.

Ejercicio físico
Este factor ha sido muy discutido, pero actualmente es aceptado como predictor de riesgo. Existe un estudio muy interesante realizado en 1984 por Blair y col, quienes estudiaron a 6000 sujetos normales normotensos, de ambos sexos, a los que se sometió al comienzo de un seguimiento de cuatro años, a una prueba de esfuerzo. Se les clasificó según éste en dos grupos: uno de mayor capacidad física y otro de menor capacidad o sedentario. Se estudió en el seguimiento cuántos de ellos desarrollaban hipertensión y se comprobó que las personas que inicialmente tenían menor capacidad física tenían un 52% de mayor riesgo de desarrollar hipertensión en su evolución. Este es, probablemente, el estudio más sugerente en el sentido que el ejercicio físico y la consiguiente mayor capacidad aeróbica constituye un factor de riesgo significativo en el desarrollo primario de hipertensión arterial. Sin embargo, sólo un estudio, el de Blumenthal (1989), no ha corroborado esta relación, aunque un estudio posterior del mismo autor concluyó que la ausencia de ejercicio físico era significativa como factor de riesgo.

Intervenciones no farmacológicas
El tratamiento integral de la enfermedad hipertensiva incluye el tratamiento no farmacológico, conjuntamente con el tratamiento con fármacos. Estas medidas se basan en la importancia de los factores de riesgo como favorecedores de la afección, y son básicamente la restricción de sal y alcohol, la reducción del sobrepeso (obesidad) y la mejoría de la capacidad física. ¿Qué sucede si asociamos ambas terapias, farmacológica y no farmacológica? El mejor estudio al respecto es el THOMS (1993) en el que las cuatro medidas ya mencionadas se asociaron a placebo en un grupo, y a las distintas familias de fármacos en los cinco grupos restantes. Se observó al cabo de cuatro años que los factores no farmacológicos solos (junto a placebo) fueron menos protectores de eventos coronarios y cardiovasculares mayores que los cinco grupos con terapia farmacológica asociada. Se hace difícil aceptar sin desánimo que las drogas son mejores que la corrección de los factores de riesgo en cuanto a prevenir complicaciones y mantener una buena calidad de vida. Pero no hay que olvidar que la asociación de ambas formas de terapia es importante para reducir complicaciones y que los Consensos V y VI colocan a los factores de riesgo en un lugar destacado en el algoritmo de la terapia de la enfermedad.

Cifras de presión arterial
La magnitud de la elevación (o reducción) de las cifras de presión arterial también constituye un factor de riesgo per se. Si se observan los metaanálisis realizados por Collins y col, que incluyeron una población de más de 60.000 hipertensos, se aprecia que en la medida que la presión arterial diastólica sube 6 a 7 mmHg, el riesgo de presentar un accidente vascular cerebral o un infarto miocárdico se va duplicando progresivamente. Lo mismo ocurre con la presión sistólica.

Ahora reconocemos que la presión arterial sistólica es tan importante como factor de riesgo que la diastólica. Así el trabajo de McMahon y col (1990) demuestra que el mayor riesgo de complicación se reduce en relación directa con la reducción de las cifras de presión arterial sistólica obtenida con el tratamiento. Si el control no es adecuado, el riesgo aumenta y si no se trata a los pacientes, aumenta aún mas (Tabla I). Por tanto la hipertensión sistólica aislada también es importante como factor de riesgo y la responsabilidad del médico estriba en conseguir un adecuado control y normalización de ella.

Tabla I. Riesgo de accidentes vasculares según el grado de control de la presión arterial.

Drogas
¿Quién no ha pensado que los fármacos pueden constituir un factor potencial de riesgo CV? La respuesta afirmativa ha sido adelantada por algunos autores, especialmente por el Dr. Fasce, de Concepción, en nuestro medio. Los estudios clásicos han demostrado que la terapia farmacológica disminuye la morbimortalidad, pero algunos no mostraron este efecto beneficioso (en particular respecto de los diuréticos y los bloqueadores beta). En grupos selectos de pacientes, por ejemplo en los fumadores del estudio inglés o en el estudio noruego de Oslo, hubo incluso mayor mortalidad, probablemente debido al uso de diuréticos y a consecuencia de las arritmias con muerte súbita. Asimismo, el estudio australiano mostró los efectos metabólicos perjudiciales tanto de los tiazídicos como del propranolol (sube el colesterol, baja el HDL, aumentan los triglicéridos, hay problemas con la resistencia insulínica, etc.), efectos que podrían interferir en el beneficio obtenido con la reducción de la presión.

Nosotros seguimos durante veinte años a un grupo importante de pacientes, a quienes dividimos en pacientes tratados con las drogas clásicas (diuréticos y bloqueadores beta) y pacientes tratados con las drogas nuevas (inhibidores de la ECA y antagonistas del calcio). Estudiamos su mortalidad y observamos una diferencia significativa a favor de las drogas nuevas. Ya hemos llegado a 26 años de seguimiento, con una diferencia que se corrobora y se mantiene (Fig. 1).

Figura 1. Curvas de sobrevida a 20 años con tratamiento clásico y drogas nuevas.

No obstante, un solo estudio no constituye prueba suficiente. En el trabajo sueco de Hanson y col. que todos conocemos, se comparó la terapia clásica (diuréticos y atenolol) con captopril, y no se observó diferencia alguna; incluso se vio mayor frecuencia de accidentes vasculares cerebrales con captopril que con la terapia clásica. Se ha comparado también nisoldipino con enalapril, un antagonista del calcio, en relación con un inhibidor de la ECA, y el primero muestra un riesgo mayor. Están apareciendo estudios nuevos que destacan la controversia en torno al tipo de drogas que hoy usamos.

En relación con lo que se observa en la práctica y con el manejo de estos factores de riesgo, les mostraré nuestra experiencia en el control de los factores de riesgo, en la población que hemos seguido durante mucho tiempo, la que se supone que está bien educada y a la que se ha insistido en cuanto a su manejo. La Figura 2 muestra que cerca del 40% cumple el régimen sin sal y 80% cumple con la restricción de alcohol (pero hay 20% que sigue consumiéndolo). La reducción de peso, obviamente, es lo que menos logramos. No nos hemos preocupado de reducir el colesterol total en la mayoría de los pacientes y hemos puesto menos atención en el ejercicio físico. Cosa curiosa, nuestro grupo pudo cesar el hábito de fumar cigarrillos y, en cuanto a la diabetes, los pacientes se controlaban con bastante regularidad, por lo que el panorama, en conjunto, no es extraordinario (Figura 3). He ahí un desafío que tenemos a futuro: mejorar el control sobre los factores de riesgo.

Figura 2. Cumplimiento del control de los factores de riesgo (dieta hiposódica, moderación del consumo de alcohol, disminución del sobrepeso) en una Unidad de Hipertensión ambulatoria perteneciente al sistema público.

Figura 3. Cumplimiento del control de los factores de riesgo (colesterol total, ejercicio físico, tabaquismo y diabetes) en una Unidad de Hipertensión ambulatoria perteneciente al sistema público.

Conclusión
Los factores de riesgo son importantes frente al tratamiento y al pronóstico de la enfermedad hipertensiva, si se tiene en cuenta el algoritmo de los consensos V y VI, en que se nos dice que frente a determinada cifra de presión y a un factor de riesgo o más, se debe actuar de una manera determinada. Es necesario, pues, identificar siempre cuáles son esos factores de riesgo.

En un estudio nuestro observamos que tres o más factores de riesgo producen una morbilidad significativamente mayor, en comparación con la presencia de uno o dos factores. Hemos observado también que son predictores significativos de riesgo: el sexo masculino, la edad mayor de 60 años, el hábito de fumar cigarrillos, las dislipidemias (usando el colesterol como indicador), la diabetes y el sedentarismo. Por lo tanto, en nuestro medio, estos factores son predictores importantes en el riesgo de morbimortalidad en la hipertensión, en forma similar a lo informado en la literatura respecto a la población mundial.

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