Resumen

Introducción

Existe, como es de prever, una relación inversa entre el valor T (T-score) y la incidencia de fracturas. Lo previsible es que bajo un valor de –2,5 desviaciones estándar, se evidencie una mayor incidencia de fracturas. En este grupo de pacientes osteopénicos se presenta gran número de fracturas, pero hay que considerar que muchas de ellas, tal vez la mayoría, ocurren en pacientes cuya densidad de masa ósea (DMO) tiene valores superiores al que se define como umbral de OP. Por eso, al seleccionar a los pacientes para tratamiento, se debe considerar este aspecto en particular.

Detección de osteoporosis con densitometría periférica

Evaluaremos la incidencia de osteoporosis detectada, en función de estos cuatro equipos periféricos. Parte del problema actual en la utilización de estos instrumentos periféricos es que, si se está utilizando como criterio de OP el valor T de – 2,5, el límite establecido varía entre un mínimo de 3,3%, con el Sahara, y un máximo de 13,5%, con el AccuDEXA. Esto significa un problema y se necesita una normalización de estos instrumentos, al menos para definir valores equivalentes para diagnóstico de OP.

Si se estudia el número de fracturas de acuerdo al instrumento utilizado y la DMO; según la clasificación de OP: individuos con valores T mayores de –1, pacientes osteopénicos y pacientes osteoporóticos, se observa una gradiente prevista de riesgo en función de la clasificación. El porcentaje de fracturas que se detectó con el Sahara fue notablemente mayor que con las otras técnicas diagnósticas. Esto se relaciona con la baja sensibilidad de detección de OP. Es una compensación recíproca de sensibilidad contra especificidad.

Otra manera de evaluar esta información es analizar los datos a través del cálculo de la razón de disparidad (Odds-Ratio) (OR) para la totalidad de las fracturas, o para las fracturas que se considerarían osteoporóticas típicas. En todos los equipos, los valores de la razón de disparidad son del orden de 1,4 a 1,7 o de 1,5 a 2,0, pero las barras de error se sobreponen completamente, lo que indica un desempeño parecido de todos estos instrumentos de medición periférica. También podemos comparar el área bajo la curva arrow C, y calcular la comparabilidad en términos de la compensación entre sensibilidad y especificidad de cada uno.

Todos los instrumentos de medición de DMO predicen el riesgo de fractura de manera similar, tanto las fracturas en general como las fracturas ostoporóticas, a pesar de las diferencias en la incidencia de OP. Estos instrumentos de medición periférica son comparables en cuanto a la predicción de fractura, tanto por OR ajustado, como por las curvas arrow C. Un problema potencial es que existen marcadas diferencias en el número o porcentaje de pacientes en las distintas categorías diagnósticas de OP.

Para concluir este punto, en la ultima Conferencia de Posición del ISCD, parte de la cual está publicada en la revista del ISCD, en relación con la medición periférica de DMO, se concluye que esta medición es útil en la predicción de riesgo de fractura, pero no para hacer el diagnóstico de osteoporosis, al menos según los criterios establecidos por la OMS. Según la definición que la OMS da de osteoporosis y osteopenia, hay diferencias considerables entre los distintos instrumentos. Mas aún, se concluye que estos instrumentos no se deben usar en la monitorización seriada de pacientes, a pesar de otras opiniones contrarias. No es mi intención profundizar este aspecto en este momento.

Estrategia de selección poblacional

Puede ser útil la DP en la selección poblacional, con gran número de pacientes, en el marco de un presupuesto de salud pública limitado.

Por ejemplo, un valor T periférico de -2 o menos indica un mayor riesgo de fractura, ya que, en ese caso la medición de la DMO en esqueleto axial es habitualmente tan baja como aquélla o incluso más baja. Por otra parte, si en la medición por DP se obtiene un valor de –1, habitualmente predice un menor riesgo de fractura para ese paciente, pero es preciso recordar que si hay otros posibles factores de riesgo, ese paciente siempre puede estar en riesgo de fractura.

Tenemos gran número de pacientes mayores, en quienes la densitometría periférica se ubica en el rango de –1 y –2. Para el paciente, el diagnóstico no es definido, y se podría estudiar la derivación del paciente a un centro especializado para complementar el estudio con mediciones centrales, o bien, si se dispone del equipo necesario, realizar la medición central en los casos de densitometría periférica con resultado mal definido.

Como conclusión, se puede decir que la DP permite sacar algunas conclusiones útiles. Si arroja valores muy bajos de DMO, o muy alto riesgo de fractura por OP, permite considerar algunas medidas de intervención terapéutica, ya que las mujeres con mayor riesgo de fracturas sí se pueden identificar con este método.

Queda mucho trabajo por realizar. El T-score tal como lo conocemos actualmente, de acuerdo con los criterios de la OMS, tendrá que modificarse para los instrumentos de medición periférica. También habrá que formular equivalentes del T- score, basados en riesgo comparable, para usarlos con estos equipos y colaborar en la interpretación del médico.

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