Resumen

Durante todo este proceso legislativo, el AUGE que se conoció hace un par de años cambió y se transformó en el régimen garantizado de salud (RGS), conocido así por los vinculados al proceso legislativo. Este régimen comprende todo lo que el FONASA está obligado a cubrir a los beneficiarios del sistema público en su modalidad institucional, o sea, por decirlo de alguna manera, el AUGE pasó a ser “todo”.

Sin embargo, lo importante es que, sobre la base de prioridades sanitarias, se distingue un conjunto de patologías que pasan a tener garantías explícitas relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, que se debe asegurar a los beneficiarios de ISAPRES y FONASA. Entonces, el verdadero AUGE se transformó en este conjunto de garantías explícitas.

Garantías

La garantía importante es de oportunidad. El sistema privado brinda todas las garantías; el sistema público falla en la garantía de oportunidad, las otras están presentes en el sistema. La falta de esta garantía se refleja en las listas de espera, las que se pretende eliminar con este conjunto priorizado.

El otro aspecto relevante es que estas garantías constituyen derechos exigibles para los beneficiarios, hay una ley que les otorga este derecho. Si uno de los sistemas no les cubre, hay un primer procedimiento, llamado de corte arbitral, frente a una superintendencia de salud, y eventualmente se puede seguir hacia cualquier tribunal de justicia, algo que hoy día, sobre todo los beneficiarios del sistema público no tienen, que es exigir, por ejemplo, que no se les deje en una lista de espera, porque el sistema, según la ley, da las prestaciones en función de los recursos.

¿Amenaza para el sistema público?

Tenemos la visión de que el AUGE no es una amenaza para el sistema público, por varias razones. Primero, los derechos exigibles son una ambición de los beneficiarios, lo que no sucedía antes en el sistema público, por lo que satisfacen, al menos en parte, una ambición legítima de los beneficiarios del sistema.

En salud hay un problema económico que se debe resolver, que consiste en la asignación de recursos escasos a necesidades múltiples, lo que exige una priorización; la otra alternativa, del punto de vista económico, es realizarlo según precios, que no es lo óptimo. Conviene recordar que desde 1990 los recursos del sistema público han subido más de tres veces, aunque las necesidades también han aumentando, además de que la tecnología en salud, por lo general, aumenta los costos.

La pregunta es cómo se realiza la priorización. El AUGE la realiza con base en criterios sanitarios de costo-eficacia, en un proceso participativo, formal y oficial que queda establecido en un decreto conocido por todos, por lo que la priorización que trae el AUGE es organizada y participativa (consejos, miembros, etapas de estudio) y hace encajar los recursos disponibles con las necesidades o prioridades.

¿Amenaza para el sistema privado?

El sistema privado tampoco ve el AUGE como una amenaza, sino todo lo contrario. Las garantías explícitas de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad siempre han existido, se opera con contratos que otorgan estas garantías, las que además son exigibles. La superintendencia de ISAPRES es la primera instancia a la cual apelar y luego se puede acudir a los tribunales de justicia. Por lo tanto, en cuanto a las garantías explícitas, no hay novedad, no existen listas de espera. Las patologías que el AUGE cubriría, en general están consideradas dentro de las ISAPRES, no se ha encontrado patologías excluidas; además, por lo general, el sistema ISAPRE no excluye patologías en sus contratos.

La novedad está en las prestaciones relativas a fármacos ambulatorios. Este sistema, como norma general, desde sus comienzos, no cubre los fármacos ambulatorios, con ciertas excepciones, porque cubre los medicamentos relativos al cáncer y trasplantes durante, por lo menos, dos años. En este punto vendrían novedades con el AUGE, las que se podrían concentrar en algunos fármacos, como la triterapia para el SIDA y la insulina.

Tampoco existen mayores novedades en la protección financiera. Este aspecto estuvo en la nebulosa durante mucho tiempo mientras se tramitaba la reforma, pero, finalmente, con los últimos cambios que se introdujeron en el parlamento quedó establecido que el AUGE tendrá una cobertura de 80%; por lo tanto, con un copago para las prestaciones AUGE de 20%, por lo menos, para el sistema ISAPRE, equivalente al tramo D del sistema público. Esta protección financiera es muy similar a la que da en promedio actualmente el sistema ISAPRE y, por consiguiente, tampoco genera mayores cambios en este sistema.

Hay un punto pendiente en cuanto a protección financiera, que es la definición de cobertura catastrófica, que está aún en la Comisión de Salud del Senado. Todo apunta a que se va a definir de manera muy semejante para el AUGE, tanto para el sistema público como privado, a la cobertura actual que tienen las ISAPRES; es decir, en torno a un deducible de 30 cotizaciones anuales, equivalente a alrededor de 17,5% o 18% de la renta anual de una persona, lo que sería el límite de los copagos que debería pagar.

En la medida en que exista una compatibilidad entre lo que tienen hoy las ISAPRES y lo que tendría el AUGE en el futuro como cobertura catastrófica, se produce un gran acercamiento, porque en el sistema ISAPRE prácticamente todas las patologías pasarían a ser AUGE, o sea, el sistema ISAPRE estaría dando acceso, calidad y oportunidad, además de una protección financiera que sería la misma de la cobertura catastrófica para las prestaciones AUGE, por lo que no habría diferencia entre una prestación AUGE y no AUGE en términos de la protección financiera del sistema. Se espera que esta congruencia se produzca, porque hay interés de todos los sectores.

La ley del AUGE trae una obligación adicional al sistema ISAPRE, que es otorgar las prestaciones y la cobertura financiera de FONASA modalidad de libre atención. Esto es lo mínimo, para lo que no es AUGE, que el sistema ISAPRE queda obligado a dar. En la actualidad, la ley de ISAPRES obliga a dar las prestaciones de FONASA, pero no determina en cuánto las va a cubrir. En este caso, se coloca una cobertura mínima que es equivalente a lo que cubre FONASA libre elección, por lo tanto, cualquier plan de ISAPRE pasaría a tener mínimos suficientes claros.

La ISAPRE daría una trilogía: el AUGE, la cobertura financiera FONASA libre elección y una cobertura para enfermedades catastróficas. Estos tres puntos formarían un plan completo e integral de salud, y sería un mínimo sobre el cual construir planes complementarios. Se espera que esta base sea conocida por todos los afiliados de manera inequívoca, para que vaya mejorando con el tiempo la transparencia del sistema.

Otro aspecto que difiere del AUGE, es el fondo de compensación solidario o de riesgos, un mecanismo que permite nivelar los precios del AUGE por sexo y edad. Cuando el objetivo que se tiene con este fondo es eliminar diferencias de precio por sexo y edad, hay que eliminar las diferencias de precio que se producen en la práctica, ya que nadie hace diferencias por factores geográficos u otras, y carece de sentido hacer un fondo con otras variables. Las variables que no hacen diferencias tienen una compensación automática, porque nadie hace diferencias y no se necesita un fondo, el que sí podría ser necesario para las variables sexo y edad.

Un segundo objetivo que se ha planteado es la redistribución, que puede hacer el sistema de ISAPRE al sistema público, de los riesgos menos gravados. Es necesario entender bien cómo funciona este fondo. Su objetivo es que las personas de menor riesgo en salud, como hombres jóvenes y niños, sean cotizantes para el fondo, grupo correspondiente a 86% de los beneficiarios. El otro grupo, que son las personas de mayor riesgo en salud, compuesto por adultos mayores y mujeres en edad fértil, son los receptores del fondo, que corresponde a 14% de los beneficiarios. Entonces, 86% deben pagar a 14%, que es el que recibe esta compensación en su beneficio, porque enfrenta valores más altos.

Un ejemplo es un matrimonio cuyas edades fluctúan entre 30 y 40 años, con dos hijos y una renta de cuatrocientos mil pesos, que cotiza 7%. El incremento en su cotización que significan los aportes que debe hacer al fondo, equivale a 22% de su cotización de salud de 7%; esto se calcula sobre la base de que el AUGE tenga un costo o prima universal de 50.000 pesos al año, que es lo que se ha manejado. Entonces, este aumento es importante; en este matrimonio hay una mujer en edad fértil, cuyo riesgo es mayor que el del hombre, pero el grupo familiar en sí mismo la compensa y además debe pagar más sobre eso. Esto ocurre básicamente, por lo caros que son los adultos mayores, que tienen una relación de 5:1 con los riesgos menos gravados.

En este punto se inician los problemas; tal como está diseñado el fondo de compensación, este mismo matrimonio, en FONASA, no tiene un incremento de su cotización en el sistema público. Por eso consideramos que el fondo sí es una amenaza al sistema ISAPRE, porque estos aportes los van a pagar los afiliados; en cambio, en el sistema público lo hace el estado, subsidiándolos. Esto es lo que se encuentra injusto y no solidario, pues habrá una preferencia por estar en FONASA, porque ahí se recibe un subsidio.

El objetivo de igualar los precios es loable y el dinero no se les quita a las ISAPRE sino a aquellos cuyos riesgos son menos gravados. Esto genera un gran riesgo de éxodo de afiliados del sistema ISAPRE, porque no van a estar de acuerdo con pagar este fondo; se estima que podrían irse hasta 250.000 beneficiarios. Además, se ha calculado que habría aportes netos a FONASA de alrededor de quince mil millones de pesos, que deberían hacer los afiliados a ISAPRE, básicamente por la diferencia de riesgos que existen en adultos mayores, entre el sistema público e ISAPRE.

Nuestra opinión es que lo que haría la diferencia, para que un fondo operara de manera correcta, son los subsidios transportables. Si el estado subsidiara a las personas y les entregara estos subsidios a cada persona, y fuera esa persona la que hiciera las contribuciones al fondo, si, por lo tanto, al que tiene que aportar le costara de su bolsillo, la injusticia que antes planteábamos no se produciría; pero el problema de no poder trasladar los subsidios ni intentar hacer un fondo entre los dos sistemas es que se caiga en una injusticia, donde algunos aportan y otros no, y se deje de ser solidario.

Para el sistema de ISAPRE, el AUGE no es una amenaza, pero sí lo es el fondo de compensación. No es necesario juntar ambas cosas, ya que el AUGE puede funcionar perfectamente sin fondo de compensación; de hecho, el gobierno está implementando un piloto sin ni siquiera una ley, sólo con un decreto, sin fondo de compensación. El sistema de ISAPRE no se opone al AUGE, sino al fondo de compensación.

El fundamento del fondo de compensación es la solidaridad entre los sistemas de salud; sin embargo, aquí se olvida con facilidad lo que existe hoy. En la actualidad hay un sistema público de salud que se financia con 727 mil millones de pesos de aporte fiscal y sólo 553 mil millones de pesos de cotizaciones de los afiliados; o sea, el aporte fiscal supera en alrededor de 31% las cotizaciones de los afiliados. El aporte fiscal está representando 8,5% de toda la recaudación tributaria que se hace al país.

Muchas personas llegan hasta aquí afirmando que el aporte fiscal es algo del Estado y que no importa su origen, pero sí importa, porque viene de la recaudación tributaria. Se desconoce que este aporte es solidario, porque proviene de los impuestos que pagan todos los chilenos, especialmente de los afiliados a ISAPRE, y también del 50% del precio de la bencina, que son impuestos. Entonces, 8,5% es impuesto, es decir, más o menos 4,25% del precio de la bencina va a FONASA; 8,5% del IVA, que subió a 19%, también va a FONASA, o sea, cada vez que un afiliado a ISPARE compra un bien o servicio que tenga IVA, alrededor del 1,6% va a FONASA. Por lo tanto, no se puede decir que no existe un aporte solidario en el sistema de salud.

Además, dicen que con 15 mil millones de pesos, que va a ser el traspaso de ISAPRE a FONASA, se va a arreglar la solidaridad del sistema en Chile, porque hay 725 mil millones de pesos de solidaridad. Las cifras son incomparables. En otro ejemplo, sólo por el IVA de las cotizaciones de salud que exceden las 4,2 UF de los afiliados, el sistema ISAPRE paga 15 mil millones de pesos al estado, porque las cotizaciones de salud están exentas de impuestos de IVA hasta 4,2 UF. Sólo con esto, ya está compensado el descreme, que se arreglaría con el fondo de compensación.

Entonces, cuando se habla de solidaridad entre los sistemas, se debe analizar con cuidado lo que ya existe. Hace tiempo se descubrió que había 500.000 independientes que se declaraban indigentes en el sistema público, pero que tenían ingresos, y se planteó la obligación de que estas personas cotizaran para salud, hecho que apoyaron todos los sectores y se aprobó el primer proyecto en la Cámara de Diputados. En los últimos meses, esta obligación fue eliminada de los proyectos de ley por el gobierno, por razones políticas, porque vienen elecciones e imponer una carga de 7% a un millón y medio de personas, no es aconsejable desde el punto de vista político. La solidaridad significa este aporte de los independientes, que no sólo se declaran indigentes y no hacen el copago en el sistema público, sino que además no pagan el 7%.

El profesor José Luis Egaña, destacado profesor de derecho constitucional de la Universidad Católica, está escribiendo un tratado de derecho constitucional chileno y ha ido publicando distintos tomos. Este año se publicó el tomo II, llamado “Derechos, deberes y garantías”, donde aparece la siguiente cita del profesor José Luis Cea:

“Desde otro punto de vista, procede precisar que las cotizaciones son, más que ahorro forzoso de quienes las hacen, verdaderos tributos o cargas públicas reales en su sentido amplio. Además, debe tenerse presente que ellas ceden en favor exclusivo del beneficiario y sus familiares legalmente reconocidos”. Consecuentemente, afirmamos que el 7% de cotizaciones obligatorias impuestas por ley es patrimonio del cotizante respectivo, estando destinada a contribuir al financiamiento de las acciones de salud para él y sus familiares, tratándose, por consiguiente y sin duda, de un bien cuyo dominio o propiedad pertenece al cotizante. Por tal razón, se considera discutible el mérito constitucional de la idea, hasta hoy sólo tal y no articulada en el proyecto de ley, que destina 3% de ese guarismo a un fondo común y solidario, para el propósito referido. El titular de esa cotización tiene dominio pleno sobre la integridad de ella, siendo suyo también el derecho de destinarla al sistema de salud que elija con entera libertad”.

El profesor Cea es uno de los siete integrantes del Tibunal Constitucional.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.