Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del II Congreso Masvida 2004, realizado en Santiago el día 30 de abril de 2004, cuyo tema central fue el Rol del Médico en la Nueva Salud. En la ocasión, se publica el panel: AUGE ¿Amenaza a la Salud Pública y Privada?
Presidente: Dr. Juan Badilla.
A continuación se profundizarán ciertos aspectos de las oportunidades que se abren y cómo, desde esa lógica, es posible controlar algunas de las amenazas que pueden constituirse si no se pone eficacia y cuidado en la implementación. Se utilizará el mismo marco conceptual que se usa internacionalmente y que está relacionado con una evaluación a partir de los objetivos de los sistemas de salud, con el fin de determinar cómo los instrumentos de la reforma de salud contribuyen o no al cumplimiento de esos objetivos.
Para los médicos y profesionales de salud es importante no perder de vista el fin último de lo que se realiza y no perderse en el debate político e ideológico, estéril a veces con respecto al instrumento, porque con la discusión de los instrumentos muchas veces se olvida para qué se van a ocupar.
Los cinco objetivos que tiene todo sistema de salud son:
Al analizar los indicadores frente al nivel de gastos, Chile aparece entre los cinco primeros lugares en la evaluación de desempeño por cumplimiento de objetivos sanitarios. De hecho, en el nivel de salud de la población menor de 5 años, Chile es el número uno en el mundo, en cuanto a la relación entre el aporte de recursos que otorga el estado y el nivel de salud que exhibe la población objetivo; sin embargo, se piensa que se puede actuar aún mejor y de manera más eficaz.
El cambio de eje que el AUGE y la reforma plantean es que, para seguir haciendo esta contribución, no se debe perder la discusión acerca de los presupuestos y mecanismos de pago, sino que se pone en primer lugar el AUGE como herramienta de priorización sanitaria.
Me correspondió participar en la gestión del ministro Carlos Massad; fui su jefe de gabinete y creo que se hizo un aporte sustantivo a la discusión de un uso mayor y más eficaz de los recursos y en toda la discusión y debate respecto de la eficacia; pero nunca se logró transmitir, aunque estaba implícito en el discurso, que el primer norte orientador era la priorización sanitaria, el enfoque sanitario de problemas de salud. Se iniciaron muchos estudios de carga de enfermedad, para tratar de vincular la discusión de eficacia con la visión sanitaria de los problemas, pero no se logró.
Con el AUGE se ha acertado, porque se está construyendo una herramienta que sitúa en primer lugar el conocimiento de las causas de enfermedad y muerte de los chilenos, es decir, cuáles son las prioridades sanitarias que deben preocupar en el presente y futuro, y por lo tanto, articular todo el conjunto de reformas (mecanismos de pago, políticas de financiamiento, sistemas de políticas de recursos humanos) en torno al eje sanitario, que antes no se había ubicado en el centro de la discusión.
Lo segundo es que esta herramienta de priorización sanitaria nos plantea el debate de que los recursos suplementarios que se está aportando se van a focalizar en mejorar lo que se tiene en la actualidad, con respecto a dichas prioridades; pero hubo un cambio legislativo en el congreso, que fue aprobado en el senado y que, tal vez por la discusión política, no todos entienden. Se explica a continuación.
El régimen de garantías, aprobado en la Cámara de Diputados, sólo incluyó 56 problemas de salud, los que representan alrededor de 300 diagnósticos, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, y 2.400 a 2.500 prestaciones asociadas, aunque se redefinió que el régimen de garantías abarca todos los problemas de salud.
Esto se relaciona con un cambio fundamental, porque la opción que se había buscado en la Cámara de Diputados, que era el régimen de garantías, sinónimo de AUGE, con sólo 56 problemas y 2.400 prestaciones, y el resto automáticamente no AUGE, se obliga a tener, tanto en acceso como en protección financiera y oportunidad de atención, el nivel de garantía que hoy se tiene. Este es el papel de la superintendencia de salud; de hecho, ya se está trabajando en la Intendencia de Fondos y Seguros, que es la que va a garantizar el cumplimiento de las garantías del régimen de salud AUGE y no AUGE.
Se está trabajando en el mecanismo y la construcción de los sistemas de información que permitan establecer el piso base, no sólo de las garantías AUGE, sino de oportunidad, protección financiera, acceso y calidad de las patologías no AUGE. El compromiso político y técnico de la reforma es que, sobre el piso definido para todo, algunos aspectos, con los nuevos recursos, van a poder mejorar de manera explícita, y que las garantías del régimen de salud, entre las cuales están las patologías no AUGE, tampoco pueden descender del nivel de garantía que presentan hoy.
Le corresponde a la Superintendencia de Salud emitir los informes respectivos, establecimiento por establecimiento, para que las autoridades pertinentes, técnicas y políticas, vayan evaluando si los no AUGE están en desmedro, por priorizar mecanismos internos de traspaso de subsidios internos, que mejoren lo AUGE.
Se cree que con la herramienta AUGE, se puede disponer de mecanismos que permitan no sólo seguir focalizando los esfuerzos de salud en aquellas prioridades sanitarias y seguir mejorando los indicadores, sino también, como herramienta de gestión, garantizar que lo que mejore avance en ese sentido, sin detrimento de lo que en la actualidad, por razones sanitarias, no está priorizado.
El mejoramiento de la calidad se está mirando desde la perspectiva de tener una regulación única. No se está buscando una regulación para la gente de escasos recursos y otra para la de altos ingresos, como graficó muy bien el presidente Ricardo Lagos cuando, en el proyecto de autoridad sanitaria, señaló que hoy día, aproximadamente 2,5 millones de chilenos gastan más de 3.500 millones de pesos en vigilar y garantizar sus derechos por sobre lo que las ISAPRES o seguros privados pueden hacer, y que FONASA, aparte del control político ministerial, no tenía una institución que vigilara el cumplimiento de estos derechos.
La Superintendencia de la Salud tiene la idea del sistema único de acreditación de hospitales públicos y privados, con el propósito de optimizar la certificación de especialidades médicas, para lo cual es fundamental entender lo que significa focalizarse y llegar a mecanismos que garanticen la calidad. La garantía de la calidad va a estar dada por la técnica, con la inclusión de los protocolos clínicos y el fortalecimiento de la medicina de la evidencia. La ley señala que son protocolos de referencia, una referencia clínica para la gestión y mejor orientación de los recursos, no son imposiciones.
De manera paulatina se ha ido mejorando el debate técnico; se ha eliminado los ripios y obtenido protocolos mejores, discutidos con los profesionales adecuados. Se piensa que al buscar estándares que sean comunes para el sector privado, fortalecer la lógica de la medicina de la evidencia y los sistemas de acreditación y certificación profesionales, se está garantizando de que se mantenga y mejore la calidad técnica de la medicina y la salud chilenas.
Por el lado de la percepción de los ciudadanos, el hecho de que el AUGE contemple garantías explícitas, que la población exige, también pretende mejorar la percepción, sobre todo del mundo público, con respecto al trato y la espera, y en el mundo privado, con respecto a la incertidumbre de la protección financiera cuando los costos superan la capacidad económica del paciente. Desde este punto de vista, el AUGE puede ayudar a resolver el problema del segundo objetivo del tema de la calidad.
Este problema concierne tanto al acceso a las prestaciones como a garantizar una mayor protección financiera frente a situaciones catastróficas. Se está procurando introducir mecanismos de mayor solidaridad que los que tiene el sistema de salud chileno, que son básicamente dos. Ya está aprobada una ley que aumentó en un punto porcentual el IVA, por los próximos cuatro años, lo que significa 331 millones de dólares más para el presupuesto de salud, que el Ministerio de Hacienda va a discutir año tras año en la discusión de presupuesto, en función de las prioridades sanitarias del AUGE y de los otros programas de salud, que sin duda se complementarán en inversiones, equipamiento y mayor financiamiento de recursos humanos.
Por otro lado, está la creación del fondo de compensación solidario, tan vilipendiado y discutido en el último tiempo. Su objetivo es resolver el pecado original del diseño en que quedó el sistema chileno de salud, un sistema dual en el cual el sector privado puede competir por seleccionar los mejores riesgos y expulsar a los riesgos altos, mediante el alza de las primas relacionadas con ciertos planes específicos, puesto que no se puede discriminar a individuos específicos, buscando de alguna forma mecanismos o incentivos para seleccionar. Este sistema no favorece la integración pública y privada de un sistema de salud que se oriente sanitariamente desde una misma perspectiva y no le otorga legitimidad en el largo plazo a un sistema de salud privado.
La percepción de los ciudadanos, recogida por la encuesta Adimark, que se realiza todos los años y se repetirá en las semanas próximas, el año pasado arrojó que 70% de las percepciones del sistema ISAPRE son negativas, y a pesar de que se corrigió el problema de la cobertura catastrófica, sigue la percepción de que el seguro aún es muy caro en relación con la contribución que reciben los ciudadanos y que, además, éstos son discriminados al momento de imponer aumentos por situaciones de riesgo individual. Por eso, se piensa que el fondo de compensación solidario, más allá de lo que técnica e internacionalmente se recomiende, es una herramienta legítima, técnica y políticamente, y que su implementación va a resolver en Chile un problema de 23 años.
El conflicto consiste en que, cuando el sistema ha tenido durante 23 años la posibilidad de seleccionar, se acumula un diferencial de riesgo que, si es medido por sexo y edad, muy bien explicado en las mejores bibliografías, sólo explicaría 10% del diferencial de gasto previsto en salud. Por eso, los sistemas procuran incluir en las compensaciones de riesgo otras características, como los diagnósticos, contextura física o situación personal de los individuos. Por lo tanto, al proyectar este efecto de compensación de riesgo sólo por sexo y edad, por el diferencial de riesgo acumulado durante 23 años, hoy, en términos netos, significa un traspaso de quince mil millones del mundo privado al mundo público, si se aplica una tabla de factores basada en las características mencionadas.
Es como si se descubriera que una persona no ha pagado una cuenta durante 23 años y de repente alguien dice que debe pagar de inmediato, por lo que se entiende la preocupación de la asociación de ISAPRE respecto a este sistema. La gradualidad de la implementación del AUGE en tres años aminora un poco el impacto, por lo que se piensa que si se mantiene el concepto de utilidad de la compensación de riesgo, se pueden buscar fórmulas mejores de ajuste en el parlamento, que permitan salvar este problema.
No se está discutiendo en la actualidad la portabilidad del subsidio de la República, porque el presidente Lagos y este gobierno no han puesto en el tapete la discusión de la portabilidad del subsidio público expresamente, porque se está realizando una reforma gradual, no como los colombianos que hicieron el big bang de la reforma y que están viviendo problemas por la incapacidad de gestionar institucionalmente cambios que son muy complejos de manejar.
Es necesario darles tiempo a los hospitales públicos con la lógica de la autogestión, para que mejoren en realidad su capacidad de gestión; porque si se hace transportable el subsidio del aseguramiento y no está preparada la capacidad hospitalaria para responder a las mayores demandas y garantías de los ciudadanos, se pone en riesgo de quiebra a los hospitales públicos, cuando el objetivo es fortalecer el sistema público y apoyar un sistema mixto.
Por otro lado, el efecto fiscal sería doble, porque, como no se ha liberalizado del todo el recurso humano en los hospitales públicos, y hasta ahora se han apoyado sobre todo políticas de incentivo al recurso humano, cuando se pasa el subsidio transportable al seguro privado y éste conviene contratos con prestadores privados, se debe financiar el recurso humano fijo en los hospitales públicos y la portabilidad del subsidio entre el asegurador privado y el prestador privado, lo que produce una ineficacia importante, no sólo para los pobres, sino también para un grupo numeroso de funcionarios.
Se pretende que la transición y gradualidad de la reforma, que es el modelo que Chile ha seguido en el último tiempo, permita, por un lado, mejorar el sistema público en cuanto a la gestión hospitalaria, con la autogestión, y, por otro, resolver los problemas que aún tiene el aseguramiento privado con el fondo de compensación solidario, hasta llegar a un punto, bajo un gobierno futuro, en que se pueda discutir la factibilidad técnica y política de la portabilidad de los subsidios.
Respecto al tema de los costos y precios, desde mi experiencia adquirida como director del CRS de Peñalolén, uno de los centros experimentales para la reforma, en un año y medio de gestión me quedó claro que nunca se podrá resolver el problema de la diferencia entre los costos reales de la atención versus el precio que se paga, si no somos capaces de desarrollar una discusión abierta respecto a la real eficacia y productividad de los recursos humanos al interior de cada establecimiento. Revisamos caso a caso la programación de los recursos humanos, el tiempo que se gastaba en reuniones clínicas y en formación, y, sólo por reprogramación, aumentamos en 30% la capacidad productiva de nuestro establecimiento. Cuando se es capaz de este aumento, se reducen los costos por unidad de prestación, e incluso hubo prestaciones que al arancel FONASA quedaron a igualdad de precio; otras quedaron ganando y otras debiendo dinero, y se pasó de una deuda de más de 240 millones de pesos anuales a una deuda actual de 35 millones al año, que, en torno a un presupuesto de dos mil millones de pesos, es razonable y gestionable.
Hace un tiempo, en unos seminarios similares a éste realizados en Colombia, hubo una discusión bizantina en la que el presidente Álvaro Uribe discutía con las aseguradoras, las APS y los prestadores, acerca del precio y costo del sistema. Algunos reclamaban que no les pagaban los costos reales y las aseguradoras públicas y privadas cuestionaban la eficacia. En el mundo privado, el problema de la eficacia está relativamente resuelto, por lo que queda resolverlo en el sector público, con los hospitales autogestionados como referentes.
En 1996, el desacuerdo con el Dr. Vacarezza y el ministro Massad se debió al temor oculto de los médicos agremiados, en el sentido de que lo único que se buscaba, con la mayor eficacia y preocupación por la gestión, eran mecanismos para justificar una disminución del aporte para salud por parte del sistema de financiamiento público. No se les pudo convencer de que al aumentar el gasto por un lado, pero preocupándose de la asignación eficaz de los recursos, lo único que se perseguía era utilizar de la mejor manera posible los escasos recursos en salud.
Chile ahora va a crecer en 5% y se espera que el próximo año crezca en 6%. La elasticidad de la relación ingreso-demanda, en economía, se ha estudiado en el mundo, y se sabe que, a medida que una nación aumenta sus ingresos, demanda más prestaciones de salud y los países gastan o invierten más en salud; por lo tanto, jamás va a haber restricción de recursos en el sistema de salud. El único fin que se persigue es que, si se va a gastar más recursos en el sistema de salud chileno, éste sea capaz de sostener esos recursos en el tiempo y que los recursos mayores se utilicen en las intervenciones de salud más eficaces en cuanto a costo, que benefician no sólo a la población en general sino también a los más pobres.
Por lo tanto, éste no es un debate. Desde 1990 a la fecha, lo único que se ha hecho es aumentar el presupuesto de salud más que el resto de los sectores importantes del presupuesto fiscal y aumentar también el gasto técnico en el sistema privado; ahí puede haber una preocupación.
El AUGE sería importante en este aspecto, porque junto con la compensación de riesgo y con la información y gestión clínica para mejorar el ajuste de riesgo, se pueden construir mecanismos de pago mejores y compartir el riesgo entre aseguradora y prestador, y no necesariamente estar siempre sujeto al efecto inflacionario en el mundo privado. Al final, esto se traduce en valores de seguro más altos y obliga a muchos chilenos a abandonar el seguro privado, porque no pueden sostener el alza de las primas. Desde este punto de vista, la reforma, los aspectos del AUGE y proyectos asociados podrían contribuir con estos cinco objetivos de salud.
Además, como superintendencia de salud, se está asumiendo la tarea, aunque entra en implementación legalmente desde el 1 de enero de 2005, de construir un sistema de evaluación que mida el impacto de la reforma en todos estos objetivos, porque los médicos se forman en el rigor científico y deben ser capaces de demostrar con cifras lo que se dice y hace. Se está trabajando para realizar una encuesta nacional en más de veinte mil hogares, para definir estos temas y analizar si se logra mejorar el nivel de salud de la población, si mejora la protección financiera, si disminuye el gasto personal, qué impacto tiene la asignación de recursos en la contención del costo técnico, público y privado, cuáles son los mecanismos que están asegurando establecer la relación de productividad, definición de costos y precios para el valor del plan AUGE o del plan de salud que se defina en el AUGE, etc.
Estas son las tareas que se están encarando. Ojalá en un año más se pueda informar no sólo declaraciones y objetivos genéricos, sino la evidencia que demuestre que se está haciendo bien las cosas y, si se están haciendo de manera incorrecta, porque los instrumentos no resultaron como se esperaba, discutir los ajustes y perfecciones que necesita la reforma.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del II Congreso Masvida 2004, realizado en Santiago el día 30 de abril de 2004, cuyo tema central fue el Rol del Médico en la Nueva Salud. En la ocasión, se publica el panel: AUGE ¿Amenaza a la Salud Pública y Privada?
Presidente: Dr. Juan Badilla.
Expositor:
Manuel Inostroza[1]
Citación: Inostroza M. AUGE: A threat to public and private health care? III. Medwave 2004 Oct;4(9):e1161 doi: 10.5867/medwave.2004.09.1161
Fecha de publicación: 1/10/2004
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