Resumen

En el tema de las ISAPRES, las partes son el usuario, el prestador y la aseguradora. Aquí comienzan los conflictos de intereses.

El usuario desea contar con una medicina integral, para la cual le alcance el presupuesto; quiere tener la mejor cobertura posible; la posibilidad de acudir a centros médicos conocidos y de prestigio; que el profesional que lo atienda esté acreditado y que se le entregue una garantía de la calidad de atención.

La aseguradora quiere aumentar la base de clientes, tener cada vez más cotizantes y ejercer un control absoluto de los costos, lo que irrita a los prestadores. Quiere tener el control absoluto de la licencia médica y de la suplantación, normalizar los procesos y, además, controlar el uso de frecuencia, según la patología. Desea que haya una solución integral para la tercera edad, pero con costos conocidos y controlados, y quisiera tener sus propios médicos contratados, su propia red de clínicas y que no exista la posibilidad de reembolsos, para que el usuario se atienda con los médicos de la aseguradora.

Los prestadores, por su parte, desean una elección libre total, que los aranceles sean libres, tener control absoluto en la libertad de decisión clínica y el control total del usuario, porque no pertenece a la aseguradora. Además quiere que le garanticen el pago, no comprometerse con los resultados y participar en las clínicas sin invertir, porque el médico es el que ejerce la profesión y no tendría por qué invertir.

En este gran conflicto de intereses es necesario llegar a un acuerdo, porque existe discordancia entre los deseos de los distintos actores participantes. Sin embargo, se ha avanzado mucho, porque las personas han ido seleccionando lo que quieren, aunque la segmentación de la población es todavía muy injusta, como se desprende de las características que se enumeran a continuación.

Segmento ABC1:

• Opta por la libre elección.
• Tiene planes de salud de amplia cobertura (premium).
• Posee seguros adicionales.
• Va a clínicas de prestigio (top).

Segmento C2:

• Opta por planes de salud con aranceles diferenciados.
• Utiliza centros clínicos de prestigio, pero con costos conocidos.
• Acude a prestadores que estén en la condición señalada.
• Incorpora seguro de catástrofes médicas.

Segmento C3:

• Opta por planes de FONASA.
• Utiliza el sistema público o clínicas de bajo costo.
• Acude a médicos inscritos en FONASA o de libre elección, pero de costo bajo (no top ten).
• No cuentan con seguros adicionales.
• No cuentan con fondos adicionales para cubrir copagos elevados.
• Recurren al sistema público frente a las catástrofes médicas.
• Algunos están en ISAPRES (planes de salud administrada).

Segmento D:

• Opta por planes de FONASA.
• Opta por salud administrada
• Utiliza el sistema público o clínicas en convenio con S.A.
• Acude a médicos inscritos en FONASA o a aquellos en convenio con salud administrada.
• Utiliza seguro catastrófico colectivo.
• Es un mercado potencial de crecimiento de clientes para clínicas, prestadores y aseguradoras.

Los conflictos comienzan en el hecho de que los médicos a veces son dueños de laboratorios, centros médicos, farmacias, ISAPRES, etc. A modo de anécdota, un ex ministro de salud chileno dijo que si los médicos tuvieran su propia ISAPRE sería un negocio maravilloso, porque los médicos no darían licencias médicas; sin embargo, al discutir con los socios en la junta de accionistas, Masvida tiene tres puntos más de licencias médicas que el sistema y está a punto de perderse por el exceso de licencias. El paciente generalmente no está debidamente informado de esta situación, ya que si así fuera, ¿no tomaría una decisión diferente?

En el caso de las ISAPRES se puede dar una condición triple: los médicos son socios accionistas, prestadores y cotizantes. Se decía que como médicos prestadores y socios, los clientes se iban a atender de manera especial, además de exigirle a la propia compañía que, siendo socios, se les pagara mucho mejor que al resto.

La realidad, con el correr del tiempo, no ha sido así. Es el mercado el que regula. Por ejemplo, el paciente no está debidamente informado de que el médico, siendo socio de la ISAPRE, probablemente no puede haber cambiado, lo que se puede afirmar después de 15 años de ser los médicos propietarios de una ISAPRE. Ninguna de las premisas ensayadas ha resultado. No hay conflictos de intereses en la medida en que estén bien definidos los límites, pero no es lo que ocurre hoy en el mercado.

En el caso de los centros médicos, clínicas y laboratorios, existe además una condición adicional a las citadas con anterioridad, y es que algunos de los médicos que atienden público, pueden ser administradores también, de lo cual surgiría conflictos de intereses, porque el administrador siempre va a tender a optimizar, y el paciente generalmente no está informado de esto.

Posibles soluciones

Las soluciones posibles para esta situación son:

• que los prestadores estén acreditados;
• que además exista un comité de ética transversal, institucional, que cruce todas las instancias;
• que haya un comité técnico que regule el quehacer realizado;
• que exista una gestión médica permanente;
• que los usuarios estén capacitados;
• que se aplique la medicina de la evidencia;
• que el paciente esté debidamente informado.

Surgen varios nuevos desafíos. Al haber conflictos, es importante que funcione un control ético en todos los niveles; que todas las personas tengan acceso a las prestaciones, con lo que no habría ningún conflicto de intereses, igual que si los planes de salud son suficientemente buenos, con pago garantizado, pago de la clínica y cobertura completa. Se debe lograr que el usuario esté satisfecho y se debe avanzar en el control de calidad de la prestación. También es importante conseguir que los médicos tengan un compromiso con los resultados y, por último, que el afiliado ¡acepte este nuevo esquema!

Lo que se debe hacer

La superintendencia de salud debe empezar a trabajar en algunos aspectos que ayudarían mucho a llegar a acuerdos. Uno sería fijar un índice de precios al consumidor de la salud, para convenir cuál es la variación del costo de la salud, lo que facilitaría determinar cuánto van a cobrar las clínicas, los prestadores, los laboratorios, etc.

Sería muy útil tener parámetros, como una especie de IPC “oficial” de Salud o una canasta de Salud, lo que permitiría dar transparencia para el usuario y los prestadores.

Si se diseñaran modelos para todo evento habría menos problemas, porque los problemas surgen en las clínicas cuando los pacientes se complican. En ese momento aparecen problemas clínicos y familiares, con la aseguradora y con la situación económica, pero si los modelos fueran a todo evento, no se producirían estos tropiezos.

Con respecto a los protocolos, en la actualidad, la historia clínica es muy deficiente. Si primero se acuerda cuáles son los elementos mínimos que debe contener la historia clínica, se avanzaría bastante, porque los protocolos son discursos que se oyen en todos los congresos, pero, en la realidad, los médicos ni siquiera se han puesto de acuerdo para realizar una historia clínica adecuada.

La auditoría de casos clínicos debe ser la norma. Así como existe un comité de ética en la ISAPRE, que es transversal y fiscaliza de manera permanente, la mayoría de los médicos están de acuerdo con la auditoría.

Los médicos deben tener un tribunal de controversias, apoyado por un tercero, para abrir los problemas, pedir ayuda y dirimir sin hacerlos públicos.

Por último, si en la mente de los médicos está presente permanentemente que se debe respetar los derechos del paciente, la libre opción y, si se les informa a los usuarios, no debieran existir los conflictos de intereses.

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