Resumen

Introducción
La etiología de la insuficiencia cardíaca (IC) en el adulto mayor es variable. El espectro de posibilidades va desde la cardiopatía coronaria hasta la hipertensión arterial, que suelen conformar el síndrome clásico que se enseña a los alumnos de medicina, pero también pueden manifestarse por características clínicas atípicas, como alteraciones en la función digestiva o cognitiva, derivadas, específicamente, de la deficiencia cardíaca. Otra característica clínica importante de la IC en el adulto mayor es la frecuente presencia de comorbilidades, que hay que considerar en el momento de decidir las medidas farmacológicas y no farmacológicas que se adoptarán.

En lo que se refiere a tratamiento, la información proveniente de estudios aleatorios es escasa, a diferencia de la disponible sobre adultos de edad media; de hecho, las recomendaciones actuales se han extrapolado de otros estudios. Por ello, el tratamiento es más bien empírico, a diferencia de la terapia basada en la evidencia que se aplica en el adulto. En general, el manejo depende de la presentación del paciente, sus comorbilidades y sus características. Los profesionales que atienden al adulto mayor son el médico de atención primaria o de familia y el médico general; en cambio, a los pacientes de edad media con deficiencia cardíaca generalmente los manejan los cardiólogos, por distintas razones (referencias, especificidad).

En el estudio Epica, realizado en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, se estudió a 171 pacientes con deficiencia cardíaca hospitalizados, con capacidad funcional entre III y IV. La edad promedio de estos pacientes fue de 65 años en los hombres y 70 años en las mujeres. La fracción de acortamiento, medida por ecocardiograma, que normalmente es mayor de 29%, fue de 20% en hombres y mujeres, cuyos corazones dilatados tenían una presión diastólica elevada. Amplió este estudio, más adelante, el grupo ICARO (Insuficiencia Cardíaca: Registro y Organización) de la Sociedad de Cardiología. Los datos de nuestro centro se han repetido en el medio nacional.

Las principales causas de IC en este grupo etario, con una edad promedio de 65 años, son:

1. la cardiopatía coronaria, tanto en hombres como en mujeres;
2. la hipertensión arterial, que es un poco más frecuente en mujeres que en hombres;
3. la miocardiopatía dilatada, en tercer lugar, grupo que comprende a los pacientes con deficiencia cardíaca valvular de resorte quirúrgico;
4. la enfermedad reumática que, por esta razón, aparece en cuarto lugar. Son pacientes reumáticos que no fueron operados a tiempo o que después de la cirugía quedaron con deficiencia sistólica. En la mujer todavía es una causa importante de IC.

En cuanto a la evolución, 52% de los pacientes fallecieron en un seguimiento de 5 años. La mayoría fueron muertes no cardíacas y sólo 19,9% de todos los pacientes fallecieron por causa cardíaca. Los pacientes con deficiencia sistólica hospitalizados una vez, tuvieron una sobrevida media de 34 meses, es decir, la mitad de los pacientes fallecieron a los 3 años, cifra que se repite en todo el mundo y que es similar a la mayoría de los cánceres.

La edad es otro aspecto importante. En el estudio Epica, el promedio de edad de los pacientes con muerte cardíaca fue de 74 años; eran por lo menos 10 años mayores que los pacientes que sobrevivieron y también eran mayores que los pacientes que murieron de causa no cardíaca, en este estudio.

El diagnóstico de la IC es un continuo. Lo más frecuente es pesquisarla en fase avanzada, cuando es muy sintomática, por lo que el diagnóstico es fundamentalmente clínico. En etapas menos avanzadas, como en el caso de la disfunción ventricular asintomática, es útil la ecografía y otro marcador importante, el péptido natriurético cerebral tipo B (BNP), que se sintetiza a nivel de los miocitos del ventrículo, en respuesta al estiramiento producido por la dilatación propia de la IC. Además, es secretado como respuesta a la activación neurohormonal que se produce en la deficiencia cardíaca, que es básicamente simpática y del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Primero se sintetiza el propéptido natriurético, que es transformado por enzimas, tanto a PNB como a pro BNP; ambos circulan en el plasma y se pueden medir. El péptido B se elimina principalmente a través del riñón, por medio de un receptor específico, pero también es metabolizado por la endopeptidasa neutra; en cambio, el pro BNP sólo es metabolizado y eliminado por los riñones. Por tanto, cuando el miocardio está estimulado por neurohormonas o estirado, es posible medir en el plasma BNP o NT pro BNP.

En la actualidad hay bastante información disponible sobre la utilidad de esta determinación plasmática. En un estudio en el que se reunieron 100 pacientes de 84 años de edad en promedio, residentes de un hogar de adultos mayores, donde eran asistidos por enfermeras, la mayoría de ellos en fase preclínica, con capacidad promedio bastante buena, se encontró que los que tenían disfunción ventricular asintomática tenían niveles bastante bajos de este péptido, y que en los portadores de deficiencia cardíaca los niveles eran bastante más elevados. O sea, el BNP permite diferenciar a los pacientes muy insuficientes clínicamente de los pacientes con pocos síntomas de IC. Los niveles de NT pro BNP y BNP eran similares a los de los pacientes con deficiencia aguda, por lo que serían muy útiles en pacientes con disnea de causa no específica. De hecho, en este momento constituyen una ayuda en el diagnóstico diferencial de una disnea aguda en el paciente ambulatorio.

En un estudio reciente, en el que se reunió a 153 adultos mayores que acudieron al servicio de urgencia con signos de IC aguda, se observó que en todos los pacientes (con fracción de eyección alta o baja) estos péptidos estaban elevados, pero que el incremento era mayor cuando la fracción de eyección estaba disminuida. Además, los niveles de los dos péptidos eran similares, con la única diferencia de que uno tenía una tasa mayor de falsos positivos, (9% versus 20%) en los pacientes que se presentaron con IC aguda y tenían función ventricular adecuada, de modo que, en la práctica, es posible utilizar cualquiera de los dos.

Como predictor de la función sistólica, tiene un valor predictivo bastante alto. Cuando el PNB es normal, la probabilidad de disfunción sistólica es mínima, ya que tiene un valor predictivo negativo de 99%; hay pocos exámenes con esos valores predictivos negativos. Sin embargo, el valor predictivo positivo es menor, especialmente con valores altos de fracción de eyección.

Los niveles de estos péptidos no se alteran sólo en la disfunción sistólica, sino también en la disfunción diastólica, que es muy prevalente en los adultos mayores debido a que tienen los ventrículos más rígidos y una prevalencia muy alta de hipertensión arterial. En un estudio, en el que se evaluó la relación entre BNP y disfunción diastólica, se observó que, cuando hay disfunción diastólica, el BNP está elevado, pero que este efecto es más marcado cuando el cuadro se acompaña de hipertrofia ventricular. Cuando hay alteraciones diastólicas que no necesariamente constituyen disfunción diastólica, la diferencia existe, pero las magnitudes son menores.

En pacientes que residen en instituciones para la tercera edad, los valores de pro-BNP en el tercil superior otorgan una predicción bastante alta, con un riesgo de 8 veces en relación, por ejemplo, con la edad, la presencia o ausencia de disfunción sistólica, o alguna alteración del llene ventricular en el ecocardiograma, de manera que es un índice muy predictivo de episodios. En un estudio que reunió a pacientes de alrededor de 70 años, la sobrevida fue significativamente menor en los individuos con niveles bajos de pro-BNP.

Por último, la medición de este péptido también serviría para el manejo de la IC. En un estudio en el cual se manejó a los pacientes clínicamente o con base en los valores de BNP, se observó que la tasa de muerte o de episodios, durante un período corto (6 meses), fue mayor en los sujetos a quienes se manejó en forma clínica.

Por tanto, se trata de un elemento muy útil en la práctica ambulatoria, tanto en el diagnóstico como en la categorización e identificación de la disfunción sistólica y diastólica con hipertrofia ventricular, y, probablemente, va a servir para el manejo de estos pacientes, sobre todo frente a la presencia de síntomas inespecíficos. La validación en nuestro medio constituye un desafío importante, porque lo expuesto se ha descrito en el extranjero y aquí todavía se está validando; además, son estudios relativamente pequeños.

Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca son mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida. En los adultos mayores, el objetivo principal es el primero; la prolongación de la sobrevida es función de la edad del paciente, de las comorbilidades, etc., pero el objetivo prioritario en los adultos mayores debe ser lograr una mejor calidad de vida. Sin embargo, en algunos estudios, aunque escasos, se observa prolongación de la sobrevida, incluso en adultos mayores.

Las medidas generales en el manejo de la IC son:

Evitar el daño cardíaco, lo que significa prevenir nuevos episodios isquémicos en pacientes cardíacos. En pacientes hipertensos no tratados, sobre todo con compromiso de órganos blancos, como hipertrofia o crecimiento auricular, la hipertensión se debe tratar lo más agresivamente posible, en la medida en que haya tolerancia clínica.

Balance de líquidos, aspecto muy importante. Se debe indicar a los pacientes que compren una balanza, se les debe enseñar a usarla (lo que está al alcance de la mayoría de las personas en el país) y se deben pesar todos los días. Esta es una medida muy simple y de muy bajo costo, que está relacionada con la relación del paciente con su enfermedad, con la autoeducación y el autocuidado. Además, se les debe enseñar a no ingerir más de 2000 cc diarios, considerando todos los líquidos (té, sopas, postres, etc.).

Acondicionamiento físico, que se considera cada vez más importante. Los pacientes tienen disnea no sólo porque el pulmón está congestivo por la IC, sino porque hay una atrofia muscular importante, secundaria, muchas veces, a la indicación médica de reposo, de modo que el ejercicio diario es una medida muy importante en la IC. La práctica del reposo viene de los tiempos antiguos, cuando no había buenos diuréticos y la eliminación del edema o anasarca se lograba preferentemente gracias al reposo, pero en este momento, el reposo está indicado sólo para pacientes con IC en capacidad funcional IV, que están muy descompensados, y durante un tiempo corto.

Control de la respuesta ventricular. Se realiza en algunos pacientes; por ejemplo, en la fibrilación auricular (FA) es necesario anticoagular a los pacientes, salvo contraindicación específica, igual que en pacientes con accidentes cerebrovasculares. En algunos pacientes se debe efectuar la revascularización miocárdica cuando hay síntomas o isquemia importante y el miocardio es viable.

No se debe administrar antiarrítmicos para las arritmias ventriculares asintomáticas, porque no causan ningún beneficio y los estudios han demostrado que matan a más pacientes que a los que protegen. Igualmente, la mayoría de los antagonistas de calcio no están indicados para tratar la IC, aunque podrían estarlo en la hipertensión arterial. Por último, se debe tener mucha cautela con el uso de antiinflamatorios no esteroidales en pacientes con falla cardíaca, debido a la retención hídrica secundaria.

La vacunación contra la influenza y el neumococo ya están incluidas en los programas de salud de Chile, por lo cual es importante considerarla y que el médico tratante la indique a los pacientes.

La vigilancia ambulatoria estrecha es muy importante para evitar el deterioro del paciente.

En cuanto al tratamiento farmacológico de la IC por falla sistólica, se ha visto que todos los fármacos mejoran los síntomas. Entre los que se ha demostrado fehacientemente que mejoran la sobrevida (mejorías de 30%, en promedio, durante un período de 10 años) están los siguientes:

• inhibidores de la enzima convertidora,
• antagonistas de angiotensina II,
• beta bloqueadores, y
• espironolactona.

Posiblemente, también mejoran la sobrevida los antagonistas de angiotensina y la mezcla de vasodilatadores arteriales y venosos, como la hidralazina e isosorbide, que se reservan para pacientes con deficiencia renal. Los diuréticos mejoran los síntomas, pero no hay estudios con estos fármacos, porque no es ético hacerlos. También es útil la digoxina.

¿Cuándo iniciar los fármacos?

• En un paciente asintomático, que pasa por las distintas capacidades funcionales, los inhibidores de la enzima convertidora constituyen el eje, tanto para pacientes sin síntomas como para pacientes con síntomas leves y graves.
• Con los bloqueadores beta sucede algo parecido, pero sólo hay evidencia para pacientes con capacidad funcional I.
• La espironolactona se utiliza en pacientes con capacidades funcionales III y IV, aunque probablemente más adelante se deba utilizar en pacientes hipertensos, por la alta prevalencia de hiperaldosteronismo.
• Los diuréticos se utilizan siempre que haya retención hídrica; habitualmente se administran diuréticos de asa en capacidades funcionales II, III y IV y tiazidas en pacientes muy poco sintomáticos y que tienen algún grado leve de retención hidrosalina.
• La digoxina mejora los síntomas, pero no la sobrevida, y está reservada para pacientes en capacidades funcionales III y IV.

Los diuréticos son necesarios, pero no suficientes, frente a cualquier estrategia. Se monitorizan con el peso corporal diario, por eso es muy importante enseñarles a los pacientes a efectuar el pesaje y a llevar el cuaderno de registros. En pacientes con retención hidrosalina mejoran mucho los síntomas, de modo que siempre se deben indicar en esos casos y se les debe seguir utilizando si el paciente presenta una crisis de congestión pulmonar o sistémica.

Los digitálicos mejoran los síntomas y se ha demostrado que con su uso se origina una mejoría en pacientes con disfunción sistólica o fibrilación auricular rápida. Con diuréticos, siempre se debe utilizar inhibidores de enzima convertidora y un beta bloqueador. En el estudio DIG (Digitalis Intervention Group Study), que reunió a muchos pacientes y duró 3 años, se agregó digoxina a pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos, y se observó que en los pacientes en quienes se agregó este fármaco no hubo cambios en la sobrevida, pero sí disminuyeron significativamente las hospitalizaciones por IC.

Los inhibidores de la enzima convertidora son fundamentales, porque el eje está en el bloqueo neurohormonal y uno de los métodos consiste en bloquear el efecto de la angiotensina II; por eso, los primeros fármacos de los que hay evidencia son los inhibidores de la enzima convertidora. Hay evidencia de que causan mejoría de la sintomatología y de la sobrevida en pacientes con distintos grados de capacidad funcional, tanto leves como graves. Se debe utilizar las dosis que han mostrado mejoría de la sobrevida en la IC, o por lo menos se debe tratar de llegar a estas dosis, en la medida en que esto sea posible. Por ejemplo, la evidencia indica que para el enalapril, la dosis inicial es de 5 mg 2 veces/día y se debe aumentar hasta llegar a 10 mg por 2 veces/día, monitorizando la insuficiencia renal. La tolerancia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina es muy buena, pero hasta 15% de los pacientes presentan tos. En 1999, sólo 53% de nuestros pacientes con IC recibían un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, pero esta cifra ha mejorado.

Los antagonistas de angiotensina, como el losartan, tienen un efecto similar al de los inhibidores de la enzima convertidora. En un estudio importante, que reunió a más de 3.000 pacientes con disfunción sistólica y duró alrededor de un año y medio, se observó una mortalidad y una incidencia de muerte súbita similares a las de los pacientes tratados con captopril, pero los pacientes tratados con losartán suspendieron el tratamiento con menos frecuencia, principalmente por la menor incidencia de tos.

Antagonistas del receptor de la aldosterona. La aldosterona, que se produce por efecto de la angiotensina II sobre la glándula suprarrenal, tiene efectos por vía circulante y a nivel sistémico y probablemente es el efector más potente del sistema renina-angiotensina- aldosterona. En Chile había gran experiencia con el uso de espironolactona, sobre todo en pacientes valvulares gran insuficiencia derecha, y aunque nunca se cuantificó ni se tabuló la experiencia, todo el mundo sabía que funcionaba muy bien. En un estudio efectuado en pacientes que habían sufrido infarto de pared anterior y que recibieron aleatoriamente ramipril, espironolactona o placebo, en una época en que éticamente era posible hacerlo, se observó que tanto en los pacientes con ramipril como en los que recibieron espironolactona aumentó la fracción de eyección en 6 meses; en cambio, los del grupo placebo mostraron un claro deterioro.

Posteriormente, sobre la base de ese estudio y de otros, apareció el estudio RALES (Randomized Aldosterone Evaluation Study), realizado en pacientes muy enfermos, con capacidad funcional III y IV. Hubo que detener el estudio antes de lo proyectado, porque el impacto sobre la mortalidad y la sobrevida fueron muy importantes, con una disminución de la mortalidad por causa cardíaca y de las tasas de hospitalización, del orden de 30%. Por lo tanto, estos fármacos no sólo mejoran los síntomas, sino también la sobrevida.

Estudios realizados en la década de los 80 demostraron que la hidralazina y el isosorbide también mejoraban la sobrevida y los síntomas en un porcentaje significativo, comparado con el tratamiento estándar. En un estudio efectuado con estos fármacos, aunque no se comparó con inhibidores de la enzima convertidora, porque no existían en ese momento, se encontró que disminuían la mortalidad en 34%, en relación con los pacientes que no los utilizaban. Actualmente se reservan para pacientes con insuficiencia renal importante, en quienes no es posible utilizar inhibidores de la enzima convertidora. Se recomienda administrar las dosis con las que se haya demostrado que mejoran la sobrevida.

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