Resumen

Introducción

A continuación se tratará la protección cardiovascular en diabéticos; se evaluará la magnitud del problema y se analizarán las evidencias de la importancia que tiene el control de la glicemia en la reducción del riesgo cardiovascular, tema que no está suficientemente aclarado ni estudiado. Por último, se analizará el tratamiento integral del riesgo cardiovascular global en los pacientes diabéticos. La magnitud del problema se analizará en dos aspectos: la prevalencia de la diabetes en Chile y su impacto en la enfermedad cardiovascular, según datos de la literatura internacional.

La Encuesta Nacional de Salud, representativa de todo Chile, desde Arica hasta Magallanes, que efectuó el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) con un buen diseño metodológico, demostró que la prevalencia de diabetes tipo II era de 4,2% en la población general y que se elevaba enormemente después de los 45 años de edad, especialmente en los mayores de 65 años, entre quienes llegaba a 15,2%. Los criterios de diagnóstico de diabetes fueron los criterios internacionalmente aceptados: dos glicemias iguales o mayores de 126 mg/dl; una glicemia mayor de 200 mg/dl; autoinforme de tener el diagnóstico o estar en tratamiento con fármacos, es decir, pacientes que decían tener el diagnóstico de diabetes o que estaban tomando medicamentos.

Un dato interesante fue que 89% de los diabéticos diagnosticados en la encuesta tenían conocimiento de que eran portadores de diabetes y que 75% de ellos estaban en tratamiento, pero sólo 20% estaban controlados, lo que indica que es muy difícil que el paciente logre un control aceptable, aunque no sea muy exigente. Con la hipertensión, la situación es peor.

En cuanto a lo descrito en el mundo acerca del impacto de la diabetes sobre la enfermedad cardiovascular, en los Estados Unidos, 60% a 70% de los diabéticos mueren por enfermedad isquémica cardíaca, otra enfermedad cardíaca o accidente vascular encefálico (AVE) y los demás mueren por cáncer o infección; es decir, los diabéticos se están muriendo principalmente por enfermedades cardiovasculares. Cuando se analiza la mortalidad cardiovascular ajustada por edad, se observa que, a medida que se van sumando factores de riesgo, como colesterol elevado, tabaquismo e hipertensión sistólica, las tasas de mortalidad se van elevando progresivamente, en especial entre los diabéticos.

El impacto de la diabetes en la enfermedad cardiovascular fue evaluado en el estudio de Haffner, en Finlandia, que se ha citado muchas veces. En él se compararon sujetos diabéticos y no diabéticos a quienes se siguió durante siete años. En dicho estudio se observó que la frecuencia de infartos fatales y no fatales fue similar en individuos no diabéticos que habían tenido un episodio coronario previo y en diabéticos sin historia de infarto previo; por supuesto, en diabéticos con infarto previo, el riesgo fue mucho mayor (N Engl J Med 1998; 339: 229-34). Esto llevó a algunos organismos, como el Programa de Educación del Colesterol, en Estados Unidos, a plantear que los diabéticos, desde el punto de vista del riesgo cardiovascular, son equivalentes a los pacientes coronarios. Lo anterior se explica porque, cuando aparece la diabetes, el paciente ha estado unos siete a diez años expuesto a los factores de riesgo cardiovascular asociados con la resistencia insulínica, la que está presente antes de que debute la diabetes, de modo que ya tiene un daño cardiovascular.

Resumiendo el impacto de la diabetes sobre el riesgo cardiovascular: aumenta la morbimortalidad, aumenta dos a cuatro veces el daño cardiovascular y aumenta la mortalidad por infarto y posterior a procedimientos de revascularización. En Chile, el GEMI (Grupo de Estudio Multicéntrico del Infarto del miocardio) demostró que los diabéticos sufren mayor mortalidad por infarto que la población no diabética, y que la mujer pierde la protección de su sexo, de modo que, frente a una paciente coronaria joven, lo más probable es que tenga dislipidemia genética o que sea diabética o gran fumadora. La mujer diabética se enferma en forma más precoz y más grave, y tiene mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y vascular periférica.

Control de la glicemia y riesgo cardiovascular

Se sabe que el tratamiento de la diabetes no es el tratamiento de la glicemia. Por otra parte, la American Diabetes Association (ADA) ha señalado que en la actualidad no hay estudios a largo plazo, en pacientes diabéticos mayores de 65 años, que demuestren el beneficio del control estricto de la glicemia, la presión arterial o los lípidos, o sea, falta información. Sin embargo, hay evidencias sobre este aspecto en pacientes diabéticos tipo 2.

El estudio más importante en relación al manejo de la hiperglicemia y la hipertensión es el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), el famoso estudio realizado en el Reino Unido, en el que se siguió a alrededor de 5.000 diabéticos tipo 2, con el objetivo de determinar, no sólo la historia natural de las complicaciones micro y macrovasculares, sino también el impacto de un tratamiento agresivo o intensivo sobre los factores de riesgo o sobre las complicaciones. El resultado del control intensivo de la hiperglicemia fue una reducción significativa de cualquier evento relacionado con la diabetes; no hubo reducción de la mortalidad por diabetes; disminuyó la frecuencia de infartos, pero no en forma significativa; hubo un aumento de los accidentes vasculares no significativos y hubo impacto sobre la enfermedad microvascular, fundamentalmente en retina y riñón. Luego, el control intensivo de la hiperglicemia, aunque no lo fue tanto debido a ciertas dificultades, no fue tan beneficioso. En cambio, el impacto sobre el tratamiento de la hipertensión en los diabéticos fue mayor, ya que, en los diabéticos en quienes se usó un bloqueador de la enzima de conversión disminuyeron claramente los episodios y muertes por accidentes vasculares y enfermedad microvascular, de modo que el control de la hipertensión en los diabéticos tipo 2 sería más importante que el control de la hiperglicemia.

En el mismo estudio, en vez de comparar tratamiento intensivo versus convencional, se comparó el impacto de la reducción de la glicemia, expresada en los niveles de hemoglobina glicosilada, como marcador de la glicemia a mediano plazo, y se comprobó que la reducción de la hemoglobina glicosilada se asociaba con una reducción significativa de las complicaciones micro y macrovasculares (infarto, accidente vascular y enfermedad vascular periférica); es decir, la disminución de la glicemia tiene un impacto significativo sobre los eventos macro y microvasculares.

En lo que se refiere al manejo clínico de la diabetes en el adulto mayor, hay varios conceptos erróneos, entre ellos, que la alta prevalencia de diabetes en los adultos mayores es inevitable, pero se ha demostrado que los cambios en el estilo de vida y la actividad física reducen su incidencia; que la hiperglicemia es una condición benigna, pero impacta no solamente en la calidad de vida sino en la morbilidad y la mortalidad; que la hiperglicemia es irrelevante, debido a la limitada expectativa de vida; y que la mayoría de los pacientes son incapaces de llevar un autocontrol de su glicemia.

Los criterios de diagnóstico de la diabetes en los adultos mayores son iguales a los de los adultos jóvenes: glicemias altas con síntomas clásicos, glicemias casuales sobre 200 mg/dl, a cualquier hora, sin importar ayuno, o glicemia sobre 126 mg/dl, que necesita reconfirmación, o tolerancia a la glucosa mayor de 200 mg/dl a las dos horas. Por otra parte, los adultos mayores con diabetes no son todos iguales: son heterogéneos. Hay pacientes activos, con buena capacidad cognitiva, con expectativas de vida cercanas o superiores a 10 años; en ellos, los objetivos terapéuticos deben ser los mismos que en los sujetos jóvenes; no se debe discriminar por edad.

Aunque el control de la hiperglicemia es importante, en este grupo tendría importancia el tratamiento de la hipertensión, el uso de hipolipemiantes si hay dislipidemia y el uso de Aspirina, los que tendrían más beneficios que el solo manejo de la glicemia. Es importante ver al paciente de manera integral. Los objetivos terapéuticos óptimos, aceptables y deficientes, en cuanto a las glicemias de ayuno y postprandiales y a la hemoglobina glicosilada, en ese grupo de pacientes que tienen una buena calidad de vida, no tienen por qué ser distintos a los de los sujetos jóvenes. Llegar a los niveles óptimos no es fácil, pero siempre se debe intentar.

Control estricto de la glicemia en pacientes de edad avanzada

El mayor riesgo de tratar de lograr la euglicemia es que se presente una hipoglicemia, que puede tener consecuencias muy graves, como daño cerebral, eventos coronarios, traumatismos y accidentes. Este elemento puede desincentivar la decisión de lograr la mejor glicemia posible, pero, si se descuida dicho objetivo, el paciente tendrá mayor riesgo de complicaciones agudas; mayor prevalencia de infecciones y neuropatías dolorosas; mayor deterioro de su estado nutricional; mayor riesgo de accidentes, retinopatía y microalbuminuria; mayor mortalidad en caso de episodios coronarios o accidentes vasculares; y peor calidad de vida, porque la hiperglicemia genera poliuria, nicturia, mal dormir y una serie de eventos asociados que tienen relevancia en la vida cotidiana.

El algoritmo de manejo de la diabetes contempla siempre dieta y ejercicio, monoterapia cada vez más precoz, asociación de fármacos y, posteriormente, uso de insulina asociada con fármacos, sola o en tratamientos intensivos. Los medicamentos tienen limitaciones en el adulto mayor.

Medicamentos y diabetes en el adulto mayor

Los hipoglicemiantes orales, como metformina y glitazonas, no traen riesgo de hipoglicemia, porque actúan como atenuadores de la producción hepática de glucosa y aumentan la utilización de la glucosa; es decir, son medicamentos que aumentan la sensibilidad a insulina, sin estimular la producción de insulina en el páncreas. Los secretagogos, como las sulfunilureas y algunas meglitinidas, que son estimuladores de la secreción pancreática de insulina, y otros fármacos que reducen la absorción de los glúcidos complejos en el intestino, tampoco tienen riesgo de hipoglicemia, pero generan muchas molestias gastrointestinales.

En el UKPDS, se trató a un grupo de obesos con metformina como terapia principal o primaria y se demostró una menor incidencia de infarto al miocardio, a diferencia de los sujetos que recibieron sulfonilureas o insulina, que no demostraron beneficio sobre el infarto al miocardio y la enfermedad cardiovascular. Es probable que lo anterior se deba a que la metformina actúa sobre la resistencia insulínica y que ese mecanismo haya tenido un impacto mayor.

En relación con la resistencia insulínica, las glitazonas tienen un efecto multiplicador que va más allá del control de la glicemia. Las glitazonas son medicamentos que reducen la resistencia a la insulina, lo que se asocia con un conglomerado de otros atributos relacionados con el síndrome metabólico: su impacto sobre las dislipidemias; los agentes protrombóticos; los agentes inflamatorios, como la PCR; la reactividad vascular; la microalbuminuria; y la presión arterial; de modo que, más allá del control de la glicemia, pueden tener efecto sobre la enfermedad arterioesclerótica o sobre las manifestaciones clínicas de ella. Este punto todavía no se ha aclarado, a pesar de que las glitazonas se están utilizando desde hace varios años. Los resultados de algunos estudios en curso, el DREAM (Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) y otros que están analizando el impacto que estos fármacos sensibilizadores de la insulina tienen sobre la enfermedad cardiovascular, entregarán luces sobre esta materia.

El manejo de los adultos mayores diabéticos presenta diversas limitaciones que se deben sopesar para decidir si se va a intentar lograr el nivel de glicemia considerado óptimo y cuáles medidas se van a indicar con tal fin, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: la adhesión al cambio de estilo de vida, en cuanto a dieta y capacidad para hacer ejercicio, puede tener alguna dificultad en el paciente adulto mayor, pero siempre se debe intentar; la metformina está contraindicada en pacientes que tienen insuficiencia renal con elevación de la creatinina; las sulfonilureas traen riesgo de hipoglicemias que pueden ser muy serias y muchas veces se manifiestan por neuroglucopenia más que por síntomas autonómicos; las glitazonas están contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardíaca, porque se asocia con retención hídrica y pueden generar edema pulmonar; las insulinas traen riesgo de hipoglicemia y dificultad en el manejo de la técnica, por falta de destreza manual o mala visión.

Los análogos de la insulina son insulinas modificadas en su estructura y en su farmacodinamia. Los hay de dos tipos: uno lo conforman los análogos de acción ultra rápida (LisPro y Aspart), cuyo efecto es más breve y su peak de actividad más precoz que en la insulina cristalina regular o de acción rápida, cuyo efecto dura 6 a 10 horas, lo que disminuye el riesgo de hipoglicemia; y el otro es el análogo de acción retardada (insulina Glargina), que produce una basal casi perfecta, de tal manera que no presenta el peak de las insulinas intermedias como la NPH, que dura alrededor de 20 horas, pero tiene un peak que puede causar hipoglicemia. Por lo tanto, la principal ventaja de estas insulinas es que diminuyen la frecuencia de hipoglicemia, aunque su precio es más elevado y tienen otros inconvenientes. Sin embargo, a pesar de todas las alternativas de tratamiento, la minoría de los pacientes diabéticos logran niveles adecuados de hemoglobina glicosilada, incluso en poblaciones o sociedades en las que no hay restricción económica importante.

Es importante saber que el control de la glicemia se pierde con el tiempo, concepto muy importante, porque la diabetes es una enfermedad progresiva, de modo que cada vez cuesta más controlar los niveles de glicemia. En el UKPDS se observó que en todos los pacientes, tanto los que estaban con tratamiento convencional como los que estaban con tratamiento intensivo, los niveles de hemoglobina glicosilada fueron aumentando con el tiempo. En el grupo de tratamiento intensivo, la hemoglobina glicosilada final fue de alrededor de 8%, o sea, el resultado no fue tan bueno.

Tratamiento integral

La hipertensión es muy frecuente y aumenta mucho el riesgo de morbimortalidad y de complicaciones microvasculares en el paciente diabético, especialmente el accidente vascular. Los grandes estudios han demostrado que el control de la hipertensión en pacientes diabéticos es importante para la prevención o disminución del riesgo. La dislipidemia es otro factor que se observa con mucha frecuencia en los diabéticos, quienes pueden tener no sólo colesterol LDL elevado, sino también colesterol HDL bajo, asociado con hipertrigliceridemia y con hiperlipidemias postprandiales. Muchas de estas dislipidemias van a necesitar tratamientos farmacológicos, a veces asociados, lo que aumenta las complicaciones de la polifarmacia. En las dislipidemias mixtas se podría necesitar alguna terapia combinada.

Así como hay grandes estudios con estatinas en relación con la edad, también hay análisis en relación con las poblaciones de diabéticos en las que se observa la misma tendencia a bajar los riesgos en forma significativa; es decir, los diabéticos se benefician con el uso de estatinas. En el HPS, en que se usó simvastatina, se estudió a 100.000 diabéticos y se observó una reducción del riesgo en pacientes con glicemias elevadas y hemoglobinas glicosiladas sobre 7, y en los que estaban bien controlados, es decir, con hemoglobina glicosilada bajo 7. Por lo tanto, independiente del control metabólico de la glicemia, la estatina tiene un efecto favorable. El único estudio hecho en diabéticos, con uso de estatinas, es el estudio CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) efectuado en 2.800 pacientes diabéticos tipo 2 del Reino Unido e Irlanda, entre 40 y 75 años de edad. En él se observó que la administración de atorvastatina reducía en 37% el número de episodios cardiovasculares mayores; en 48% el riesgo de ictus; y en 27% la mortalidad global. Además, el efecto fue parejo e independiente del nivel de lípidos basales, edad o sexo de los pacientes.

El ATP III actualizado, por su parte, estableció que los diabéticos que sufren enfermedad cardiovascular coronaria o equivalente tienen un riesgo cardiovascular muy alto, de modo que en ellos se debe plantear como objetivo un nivel de colesterol LDL menor de 70. En pacientes con triglicéridos y colesterol LDL elevados se debe considerar la combinación de niacina o fibratos con estatinas, porque los datos del estudio CARDS y otros han demostrado el beneficio de reducir en forma más agresiva el colesterol LDL.

En el estudio Steno-2, efectuado en el Centro de Diabetes Steno, de Dinamarca y publicado en New England en 2003, se tomó a un grupo de diabéticos tipo 2 con microalbuminuria, o sea, diabéticos ya dañados, y se les dividió en dos grupos de tratamiento: un grupo se trató en forma convencional, que entre los daneses es bastante exigente, con el objetivo de obtener presiones arteriales menores de 135/85 mm/Hg, hemoglobina glicosilada menor de 7,5, colesterol total menor de 190 y triglicéridos menores de 180; el otro grupo recibió terapia intensiva y el objetivo contemplaba niveles más bajos de presión arterial (130/80) y lípidos (colesterol 175, triglicéridos 150). Se utilizaron inhibidores de la enzima convertidora y antagonistas del receptor de angiotensina, ambos antihipertensivos, estatinas en casi todos los pacientes de terapia intensiva y Aspirina. El uso fue similar en ambos grupos, con respecto a controles.

Finalizaron el estudio 130 pacientes, tras un seguimiento medio de 7,8 años. La edad media de los sujetos fue de 55,1 años. Las disminuciones de hemoglobina glicosilada, glucosa, presión arterial, colesterol total y colesterol LDL, triglicéridos y microalbuminuria fueron más acusadas en el grupo de terapia intensiva, pero menos de 20% de los pacientes alcanzaron la meta, o sea, los diabetólogos no lograron llevar a los pacientes a los objetivos propuestos para este parámetro. En cambio, la meta para el colesterol se cumplió en más de 70% de los casos y las de los triglicéridos, en 60%. La hipertensión arterial diastólica fue más fácilmente controlable que la sistólica. A pesar de todo, la terapia intensiva redujo el riesgo cardiovascular en 50%, en relación con el tratamiento convencional, en un plazo de ocho años.

En resumen, en el paciente adulto mayor se debe intentar controlar los factores de riesgo y llevarlos a los objetivos descritos, aunque sean muy exigentes: hemoglobina glicosilada menor de 7 y demás parámetros de presión arterial, colesterol LDL, HDL y triglicéridos. Es importante recordar que los adultos mayores diabéticos tienen alto riesgo cardiovascular, que las metas terapéuticas de protección cardiovascular son semejantes a las de adultos más jóvenes y que los tratamientos deben aplicarse en forma individual, considerando los riesgos, la efectividad y la factibilidad, según criterio clínico y evidencia disponible. Se debe considerar la mejor glicemia y la hemoglobina glicosilada que no tenga riesgo de hipoglicemia y realizar un tratamiento integral de los factores de riesgo, especialmente la dislipidemia y la hipertensión.

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