Resumen

Introducción

Dr. Juan Carlos Molina
Los factores de riesgo cardiovascular no se presentan en forma aislada en las personas; un paciente con un solo factor de riesgo sería como El Enfermo Imaginario de Molière. En un subanálisis del estudio RICAR (estudio de RIesgo CARdiovascular), realizado por Drs. Juan Carlos Molina, Sonia Kunstmann y la Sociedad Chilena de Cardiología, cuyos resultados se presentaron en el Congreso Mundial de Geriatría efectuado en Río de Janeiro en 2005, se analizó una muestra de más de 1500 personas, aparentemente sanas, a quienes se les hizo una detección de factores de riesgo en su lugar de trabajo o de acción comunitaria, y se comprobó que 58% de ellas tenían tres factores de riesgo cardiovascular, sin saberlo.

La población de adultos mayores se incrementa día a día y hay una asociación directa entre la morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular, de manera que es muy importante que se genere el hábito de enfocar a los pacientes desde un punto de vista preventivo cardiovascular global, teniendo presente que para controlar los factores de riesgo se debe ser efectivo y no efectista, lo que significa que se deben plantear metas coherentes para cada uno de estos factores y para el conjunto de ellos. Frente al adulto mayor, se debe recordar que es muy probable que coexistan varios factores de riesgo cardiovascular, igual que en el síndrome metabólico, en que es muy probable que coexistan la hipertensión, la dislipidemia y los problemas en el manejo de los hidratos de carbono. No obstante la concomitancia de lo anterior, no pocas veces en nuestra practica profesional, pese a estar sensibilizados con el factor envejecimiento, se subvalora el impacto de la edad como elemento de mayor riesgo cardiovascular. Dicho de otra forma: un colesterol que parece normal a los 55 años en relación a un cigarrillo o una leve hipertensión, confiriendo un riesgo de apreciación hipotético de X, ese mismo colesterol, con ese mismo cigarrillo y esas mismas cifras de hipertensión, si el paciente tiene 75 años implican que puede tener un riesgo de 2X.

En suma, no debemos de enfocar a nuestros pacientes sólo desde una perspectiva de riesgo único sino global, a lo que agregaría una perspectiva individual, no olvidando la edad como elemento central.

Estatinas y Prevención del Riesgo Cardiovascular

Dr. Eduardo Bastías, cardiólogo; miembro de ILIB Chile (Internacional Lipid Information Bureau); director Carrera de Medicina Universidad Andrés Bello V Region
En el estudio PROSPER (Pravastatina en ancianos con riesgo cardiovascular) se estudió el efecto de pravastatina comparada con placebo, en dos grupos de pacientes ancianos; el
primer grupo (56%) en prevención primaria. Pravastatina no redujo los infartos de miocardio (IAM) totales o los accidentes cerebrovasculares (ACV) totales. Este estudio ha merecido numerosos análisis; entre las consideraciones está la gran variabilidad de los niveles basales de colesterol, el hecho de que se usó pravastatina, la estatina menos eficiente en cuanto a efectos lipídicos y extralipídicos, y que el estudio tuvo una duración de 3 años, que puede ser insuficiente para esta población.

El ALLHAT-LLT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) fue diseñado para determinar si la pravastatina, comparada
con los cuidados habituales, reducía todas las causas de mortalidad en pacientes
ancianos, moderadamente hipercolesterolémicos e hipertensos, con al menos un factor de riesgo adicional de enfermedad coronaria. En 86% de los casos, esta población era de prevención primaria. Pravastatina no redujo los IAM y ACV totales, ni la mortalidad total.

Dentro de lo nuevos megaestudios está el HPS (Heart Protection Study), el estudio clínico más extenso realizado con un medicamento para modificar los niveles de colesterol, que incluyó a 20.536 personas y comparó simvastatina (40 mg) y placebo. En el estudio, este fármaco redujo significativamente el riesgo de ataques cardíacos, ACV y la mortalidad por todas las causas en una amplia gama de pacientes de alto riesgo, incluso personas con diabetes, víctimas de ACV, mujeres y ancianos. Además, al comparar los grupos de edad se observó que se beneficiaban tanto los menores como los mayores de 65 años, y que el medicamento sería más beneficioso en los mayores de 75 años.

Otro mega estudio, el ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial), realizado en 19.342 personas, de las cuales 82% eran de prevención primaria, se diseñó para valorar los beneficios de atorvastatina frente a placebo, en pacientes hipertensos con niveles de colesterol normales o por debajo de la media, y al menos otros tres factores de riesgo cardiovascular. La población, en 82% de los casos, era de prevención primaria. El estudio se proyectó inicialmente para durar 5 años pero a los 3,3 años fue detenido por haberse detectado una disminución significativa en los episodios coronarios. Atorvastatina redujo los IAM y ACV totales (NNT: 83), pero la mortalidad total no disminuyó significativamente.

Después del ATP III (Panel para el Tratamiento de Adultos III) de 2001, se hizo una actualización en 2004, considerando el análisis de los últimos estudios, en la que se establece que los adultos mayores se benefician con la reducción de las LDL; que las evidencias demuestran un aumento del riesgo absoluto de los adultos mayores de 65 años con hipercolesterolemia; y que no se ha demostrado que los efectos adversos de los hipolipemiantes sean de mayor magnitud en los mayores de 65 años, en relación con poblaciones más jóvenes. Se concluyó que los adultos mayores no deben quedar excluidos de los criterios de indicación de hipolipemiantes; en otras palabras, la edad avanzada no constituye una contraindicación para el uso de estos fármacos. Además, en esta actualización se señala que hay evidencias del beneficio que trae el uso de estatinas en la prevención primaria, en mayores de 65 años, como las que proporciona el estudio ASCOT; que las mujeres de ese grupo de edad requieren un cuidado especial; y que la indicación de estatinas en el adulto mayor, como prevención primaria, se debe determinar por la tabla de riesgo de Framingham, más un análisis clínico individual.

En el análisis clínico individual, además de la evaluación del riesgo se debe considerar la existencia de contraindicaciones. Las condiciones clínicas generales son muy importantes: los geriatras saben que en ciertas personas de edad avanzada el uso de medicamentos preventivos no sería oportuno, debido a su estado clínico. Lo mismo ocurre en presencia de enfermedades neurológicas u otros cuadros asociados con la edad. Además, se debe descartar el hipotiroidismo subclínico, que es frecuente en pacientes de edad avanzada.

En lo que se refiere a prevención secundaria, la actualización señala que hay evidencia sólida que justifica una reducción intensiva de las LDL en adultos mayores, con las metas recomendadas, es decir, en prevención secundaria se deben seguir los mismos criterios establecidos para el adulto en general, ya que los adultos mayores toleran en forma similar las estatinas en dosis habituales.

En resumen, en prevención secundaria la indicación es recomendada y en prevención primaria debe ser selectiva, pero aún falta mucho por hacer en los mayores de 65 años.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.