Dr. Molina: De acuerdo con lo presentado en distintas perspectivas, pero siempre con un hilo conductor, que es proteger al paciente desde el punto de vista cardiovascular, se puede ver que la exigencia en las cifras de presión arterial, colesterol o hemoglobina glicosilada es alta, lo que, para ser efectivo y no efectista, obliga a recurrir a distintos fármacos. ¿Qué opinan los Drs. Tagle, Bastías y Maiz con respecto a la polifarmacia, por un lado, versus ser efectivo o efectista, y qué podemos hacer frente a los problemas cognitivos que pueden tener los adultos mayores para seguir algún tipo de terapia?

Dr. Bastías: Se sabe que la polifarmacia tiene por lo menos dos inconvenientes: uno es la adhesión al tratamiento, ya que se sabe que en las personas que toman más de un medicamento es menos probable que mantengan el tratamiento en forma adecuada, pero lo más importante es el aumento de los efectos adversos asociados con la combinación de medicamentos, en especial en los mayores de 65 años. En principio, se debiera intentar la monoterapia y agregar medicamentos con precaución y con pleno conocimiento de sus efectos adversos, para monitorizarlos en forma adecuada y evitarlos o corregirlos a tiempo.

Dr. Tagle: Estoy de acuerdo, pero agregaría que se debería empezar con dosis menores en los mayores de 65 años y evitar llegar a dosis máximas; es preferible hacer asociaciones con dosis más bajas de fármacos, que no interfieran en la vida habitual de los pacientes de esta edad.

Dr. Maiz: En cuanto a los medicamentos asociados, es una ventaja que una tableta o cápsula contenga más de uno, porque en algunos aspectos es beneficioso simplificar los tratamientos; pero esto significa cierta rigidez en la dosificación individual de los fármacos. Pienso que es difícil aplicar la polifarmacia en los diabéticos adultos mayores, porque la cantidad de fármacos que necesitarían para lograr todos los objetivos deseables es muy grande y de muy alto costo, lo que dificultaría mucho la adhesión. Por eso, se deben establecer las prioridades en cada paciente, en forma individual, y aplicar el mejor criterio con una recta conciencia.

Dr.Molina: Hay una condición asociada con el envejecimiento y es que la percepción de lo dulce se mantiene hasta avanzada la vida; en cambio, la percepción de lo salado, lo amargo y lo ácido se va perdiendo. En consecuencia, el paciente tiende a agregar más sal a las comidas, aumentando la retención de líquidos y la hipertensión sistólica, tanto en diabéticos no coronarios como en pacientes coronarios. Una publicación señala que los normotensos sensibles a la sal tienen la misma morbimortalidad que los hipertensos resistentes a la sal. Esto significa que la sensibilidad a la sal podría ser un elemento importante, en un parangón entre el coronario y el diabético. Esta condición ¿se ve dificultada por este problema del envejecimiento en el adulto mayor?

Dr. Tagle: Myron Weinberg, uno de los norteamericanos que más ha estudiado la sensibilidad a la sal, en su estudio de seguimiento de una población durante 27 años, demostró lo que se acaba de señalar, que los normotensos sensibles a la sal tienen la misma mortalidad que los hipertensos resistentes a la sal. Los japoneses, por su parte, han demostrado que un subgrupo de personas ingiere mucha sal y tiene gran incidencia de accidentes vasculares encefálicos; es un hecho que sensibilidad a la sal se asocia con episodios cardiovasculares, particularmente accidentes vasculares encefálicos. La definición de sensibilidad a la sal es muy variable, lo que ha dificultado la interpretación de los resultados de distintos estudios, pero es importante recordar que esta sensibilidad aumenta con la edad, debido a que las papilas gustativas disminuyen y los pacientes sienten menos lo salado, de modo que tienden a agregar más sal a las comidas. Siempre se dice que la reducción de la sal no ha demostrado beneficio en los adultos mayores, a largo plazo, pero es muy probable que sí disminuya la presión arterial y los accidentes vasculares encefálicos.

Dr. Maiz: En 2003, en el Congreso de Geriatría, un nefrólogo geriatra manifestó que hay que tener cuidado con la pérdida de sal, ya que la evidencia indica que hay dos tipos de fármacos de primera línea para tratar la hipertensión sistólica del adulto mayor, que son los diuréticos y los bloqueadores de los canales de calcio. Se debe tener especial cuidado con los diuréticos, porque si se produjera una hipokalemia se perdería todo el beneficio descrito en el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program). Además, los diuréticos obligan al paciente a orinar varias veces en la noche, lo que puede causarle muchas molestias, de modo que hay que ser selectivo. Otro elemento que no se ha discutido y sobre el cual es probable que falten más estudios, con mejores herramientas, es el efecto que la terapia de disminución de riesgo cardiovascular tiene sobre la demencia. En el estudio ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) se demuestra que el beneficio es significativo y hay subestudios del European Trial que también demuestran beneficio, utilizando tests más avanzados para evaluar el aspecto cognitivo. Quizás en los próximos años se podrá estudiar mejor esta área.

Dr. Bastías: En el metaanálisis de La Rosa de estudios de prevención secundaria, igual que en el estudio de prevención primaria ASCOT, el NNT (Número Necesario a Tratar) es más favorable para los mayores de 65 años que para los menores de esa edad. Otro hecho que se debe destacar es que, en general, los resultados de mortalidad están relacionados con riesgo relativo y, en el caso precisamente de las estatinas en adultos mayores, se logra un beneficio en cuanto al riesgo absoluto, porque se está actuando sobre los beneficios clínicos en un grupo que tiene el doble de mortalidad.

Dr. Maiz: Esta controversia ha existido siempre, pero la decisión de indicar un fármaco depende de quién lo está indicando. Un salubrista va a evaluar la disponibilidad económica del país para recomendar a cuál población tratar; un clínico, frente a un paciente que no tiene recursos y en un país donde el estado tampoco lo puede apoyar, no va ni a pensar en usar un fármaco; en cambio, si el paciente tiene capacidad económica y está bien, aunque tenga un riesgo que no sea mayor, tampoco se le puede negar la posibilidad de disminuir su riesgo.

Pregunta: ¿Durante cuánto tiempo se mantiene la terapia preventiva?

Respuesta: El tratamiento debe ser permanente. Es como teñirse el pelo para ocultar las canas: si se deja de hacerlo, las canas volverán a ser visibles. No se debe suspender nunca el tratamiento. La pregunta que se debe formular es cuándo se indica el medicamento, porque cuando se va a indicar un hipolipemiante, una estatina, será para siempre, en forma indefinida, por lo que hay que estar seguro de que tiene indicación. Una vez que se logran los objetivos, se pueden reducir las dosis, en la medida en que se mantengan las metas propuestas inicialmente.

Dr. Molina: En resumen, el enfoque del adulto mayor debe ser global, transversal y en equipo, destacando la importancia de llevar un estilo de vida saludable en lo que se refiere a nutrición y ejercicio.

Medwave. Año VI No. 4 Mayo 2006. Derechos Reservados.

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