Resumen

Introducción
A continuación se tratarán algunos aspectos de anticoagulación oral en el paciente adulto mayor, en especial lo que atañe a la esfera cardiovascular, con acento en la prevención primaria del riesgo tromboembólico de la fibrilación auricular (FA).

La anticoagulación se indica en cuatro tipos de patología cardiovascular: en la cardiopatía coronaria, fundamentalmente los síndromes coronarios agudos; en los pacientes que tienen disfunción ventricular o trombos intracavitarios; en la FA propiamente tal; y en los pacientes con prótesis valvulares. En estas patologías, el objetivo es prevenir la trombosis intra vaso y los accidentes cerebrovasculares; sin embargo, la enfermedad tromboembólica tiene otra génesis y el daño, ya sea en la trombosis venosa profunda o en la embolía pulmonar, va a aparecer a nivel pulmonar. Por otra parte, en la cardiopatía coronaria, las prótesis valvulares y la enfermedad tromboembólica, el riesgo está claramente establecido y la utilidad de la anticoagulación, ya sea con heparina o con anticoagulante oral, está claramente establecida para algunos subgrupos de pacientes. La FA, en cambio, es un grupo diferente: en ella se hace prevención primaria; no hay una trombosis en curso.

La anticoagulación se basa en que estas cuatro patologías tienen en común una marcada actividad de la coagulación; en todas ellas, los parámetros de la coagulación, como la agregación plaquetaria, el tromboxano plasmático y urinario, la adhesividad, el dímero D y los PDF, suelen estar activados, lo que significa que siempre hay fenómenos trombóticos en curso, aunque no se presenten síntomas clínicos. Por otra parte, la anticoagulación disminuye la progresión de la enfermedad; se ha demostrado que, en los pacientes con síndrome coronario agudo sin ascenso del ST, la anticoagulación con heparina cambia el pronóstico del enfermo, porque reduce la mortalidad, la progresión a infarto, los episodios trombóticos, la morbimortalidad y los episodios cerebrovasculares. En la FA, la anticoagulación reduce en dos tercios el riesgo de accidentes cerebrovasculares, los que generan secuelas e invalidez, y suelen comprometer grandes territorios.

Se sabe que, de los pacientes con infarto, 60% son mayores de 60 años y 30% son mayores de 75 años; por lo tanto, es una patología prevalente en el adulto mayor. En 20% a 40% de los casos el paciente no presenta dolor, o el dolor no se valora adecuadamente; además, con frecuencia es atípico, lo que conduce a que la consulta sea más tardía. Los adultos mayores tienen ascenso del ST con menos frecuencia, debido a la presencia de colaterales, electrocardiograma previo alterado o infarto agudo del miocardio.

Se ha demostrado que los pacientes con síndrome coronario agudo y ascenso del ST se benefician con la anticoagulación; generalmente son enfermedades multivaso, asociadas con disfunción ventricular, lo que significa actividad cardioembólica y mayor morbilidad en este grupo de pacientes. De hecho, 80% de la mortalidad por infarto ocurre en el grupo de mayores de 65 años: de cada 10 pacientes que se mueren por infarto en los centros hospitalarios, 8 tienen más de 65 años. La anticoagulación se realiza con heparina, por corto tiempo, salvo en caso de presencia de trombos intracavitarios o de factores de riesgo de cardioembolía, como los infartos anteriores extensos o los aneurismas ventriculares.

La distribución por edad indica que el tromboembolismo pulmonar afecta principalmente al adulto mayor: dos tercios de los pacientes que hacen embolía pulmonar tienen más de 65 años y el beneficio del anticoagulante en esta patología está claramente demostrado.

En cuanto a las prótesis valvulares, en el ejercicio clínico no se plantea el hecho de tener que operar a un enfermo para sacarle la válvula protésica y ponerle una válvula biológica, con el fin de evitar así el tratamiento anticoagulante, pero se sabe que la calidad y el desempeño, esto es, la duración de las válvulas biológicas actuales, determina que el límite de edad para implantar prótesis biológicas esté en alrededor de los 65 años, porque la vida útil de estas válvulas es de 10 a 15 años. También se sabe que las válvulas biológicas no necesitan anticoagulación; de hecho, estudios recientes demuestran que 80% de los cirujanos cardíacos estadounidenses no anticoagulan nunca a sus pacientes inmediatamente después de un procedimiento quirúrgico con válvulas biológicas aórticas, a pesar de que en las guías de cardiología de Estados unidos se indica que después de la instalación de una válvula protésica se debe hacer anticoagulación, a lo menos por seis meses. La calidad y el desempeño de las válvulas biológicas han permitido reducir cada vez más la intensidad y duración de la anticoagulación.

La práctica de anticoagular a los pacientes portadores de FA se originó en resultados proporcionados por la tecnología de imágenes. Algunos estudios demuestran que hasta 10% de los pacientes portadores de FA tienen trombos intracavitarios en la ecocardiografía transtorácica y que estos trombos casi siempre van a embolizar; por otro lado, en los adultos mayores que tienen FA y debutan con un accidente vascular, la ecografía transtorácica, idealmente transesofágica, demuestra la presencia de un trombo intracavitario en 20% a 40% de los casos. Ante dicho riesgo, se debe anticoagular a estos enfermos, a pesar de que hay varias posibles causas de enfermedad cerebrovascular isquémica en los pacientes mayores de 65 años y la FA explicaría sólo 16% de los casos; también puede haber placas en la aorta ascendente, cuya patogenia es completamente diferente, porque son placas de colesterol que se estabilizan con otro tipo de elementos; están las placas carotídeas, las cardiomiopatías, la insuficiencia cardíaca y, por último, la enfermedad de pequeños vasos.

Entre las causas de accidente cerebrovascular en mayores de 65 años, la cardioembolía corresponde a alrededor de 20%, pero el riesgo cambia con la edad; de hecho, si se relaciona la prevalencia de FA, que aumenta con la edad y llega hasta 8,8%. En cuanto al riesgo atribuible de accidente cerebrovascular, se puede el paciente menor de 60 años tiene una probabilidad de 1,5% de tener accidente cardioembólico asociado con FA; en cambio, en el paciente mayor de 80 años la probabilidad sube a 23%. Por tanto, el riesgo de cardioembolía en la FA se relaciona con la edad.

En un estudio muy simple publicado en 1996, efectuado en pacientes con accidente vascular isquémico, con o sin FA, se midió el grado de incapacidad, la que se catalogó como grave según ciertos parámetros de dependencia y de necesidad de asistencia intrahospitalaria, en hospitales de cuidados geriátricos. Se observó claramente que en los portadores de FA hay mayor frecuencia de incapacidad grave, lo que se explicaría por varias razones: el tamaño del accidente cerebrovascular o el compromiso funcional es claramente mayor, debido a que el trombo a nivel cardíaco suele ser más grande; el accidente cerebrovascular se presenta habitualmente a nivel carotídeo y es menos frecuente en el territorio posterior (vertebrobasilar); habitualmente se compromete la arteria cerebral media, porque el trombo es grande; y el espectro propio de la cardioembolía. Por lo tanto, cuando se previene la cardioembolía no sólo se previenen los accidentes cerebrovasculares, sino que se evitan accidentes vasculares de gran tamaño y gran incapacidad funcional.

Por otro lado, en un trabajo publicado en 2001 se ve con claridad que la incidencia de FA aumenta con la edad. El ser humano envejecería con esta patología, la que llega a casi 10% de diferencia entre hombres y mujeres en los mayores de 85 años. Si a esto se agrega la hipertensión arterial que afecta a 50% de las personas mayores de 75 años, la mayor frecuencia de diabetes, cardiopatía coronaria, enfermedad tromboembólica, insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica, se concluye que el riesgo de fibrilación auricular se asocia tanto con la edad como con las patologías concomitantes que presenta el grupo de edad sobre los 65 años. La población está envejeciendo desde hace mucho tiempo y se estima que la prevalencia de FA va a aumentar en 50% en los próximos 20 años, en los países desarrollados, y, en la medida en que aumente la expectativa de vida de la población, la tendencia será la misma también en Chile. En consecuencia, es un problema de salud pública, ya que muchas personas tienen FA o van a desarrollarla y necesitan un tratamiento para disminuir el riesgo cerebrovascular.

Frente a este riesgo, está la posibilidad de hacer tratamiento anticoagulante preventivo, pero se debe sopesar el riesgo hemorrágico de la terapia. Lo ideal es predecir en cuáles pacientes, a pesar del efecto beneficioso de la terapia antitrombótica o anticoagulante para evitar los fenómenos tromboembólicos, el riesgo de complicaciones es tan alto que es preferible evitarla; por otro lado, no es raro que, ya instaurada la terapia, el paciente haga un fenómeno hemorrágico importante que induzca a suspender el anticoagulante de manera definitiva o transitoria.

Gran cantidad de publicaciones demuestran que el uso de antitrombóticos, considerados como tales tanto el anticoagulante oral formal como los antiagregantes plaquetarios, es beneficioso en los pacientes con FA. El análisis de 18 estudios demuestra que la terapia anticoagulante oral disminuye en 62% el riesgo de cardioembolía y accidente cerebrovascular isquémico. En un estudio canadiense no se alcanzó a observar beneficios significativos, pero ese estudio se suspendió porque muchas publicaciones concomitantes demostraron el beneficio de la terapia y se consideró que no era ético seguir utilizando la terapia contra placebo. Otras conclusiones: al comparar anticoagulante oral contra Aspirina, el primero disminuye el riesgo 36% más que la Aspirina; la heparina en dosis bajas, contra placebo, disminuye hasta en 38% el riesgo de episodio tromboembólico; cuando se usa Aspirina, disminuye solamente en 15% a 22% y, al utilizar otros antiplaquetarios, el riesgo puede disminuir hasta en 24%, todos comparados contra placebo; el riesgo de hemorragia intracerebral, cuya prevención es el principal objetivo de la anticoagulación, es de 0,5% a 1% al año.

Si se extrapola dichos resultados a la realidad chilena y al ejercicio clínico habitual, la primera observación es que en estos estudios hubo poca participación de pacientes mayores de 65 años (menos de 20%); por lo tanto, se trata de una población netamente distinta. Se sabe que los mayores de 65 años son el grupo de mayor riesgo tromboembólico y que la incidencia de FA y del resto de los factores de riesgo cardioembólicos ha aumentado. A pesar de eso, los registros de diferentes países demuestran que menos de 50% de los pacientes que tienen indicación de anticoagulante; en ausencia de contraindicación, están recibiéndolo debido a que se considera que este grupo erario es de alto riesgo hemorrágico, tanto por la edad como por la presencia de comorbilidad y de polimedicación; a lo anterior se agrega el concepto de fragilidad, que significa mayor sensibilidad a los anticoagulantes, además de la frecuente falta de apoyo familiar.

Los anticoagulantes previenen los accidentes cerebrovasculares en los pacientes con FA y se ha establecido que el mejor nivel de cuidado de estos pacientes se consigue con INR (International Normalized Ratio) de 2% a 3,5% (lo ideal es 2,5%). Si se analiza el riesgo de la cardioembolía, cuando se supera el nivel de 2% no hay grandes variaciones, pero sobre 3,4 % el riesgo de hemorragia intracerebral grave aumenta hasta en 18%. Por lo tanto, el rango terapéutico del INR se debe mantener estrechamente vigilado, para lograr la prevención del fenómeno tromboembólico y a la vez, evitar el riesgo de la terapia anticoagulante.

No todos los pacientes con FA tienen el mismo riesgo; se sabe que la enfermedad cerebrovascular aumenta con la edad, lo mismo que la FA, pero no son forzosamente patologías únicas, aunque la relación es estrecha. De hecho, en un estudio de 2001 se intentó determinar los factores que aumentaban el riesgo de accidente cerebrovascular, por medio de un sistema de puntaje en el que se asigna un punto a la insuficiencia cardíaca, a la hipertensión arterial, a la edad mayor de 75 años y a la diabetes; y dos puntos al accidente vascular previo, el stroke o accidente isquémico transitorio (TIA). Esto, en el contexto de FA, significa hacer prevención secundaria, si bien en sólo 20% a 30% de los pacientes que tienen FA la embolía es causa del accidente vascular, porque tiene otras patologías concomitantes. Con puntaje cero, el riesgo es muy bajo, menos de 2,5%, y como se sabe que el riesgo hemorrágico en población ya seleccionada llega a 1%, se puede poner en duda la necesidad de terapia anticoagulante; pero cuando el paciente reúne todos los factores descritos y tiene el máximo puntaje, el riesgo sube a 16%-17% y no se debe dudar en instaurar esta terapia.

En cuanto a la comorbilidad, que es una de las grandes excusas para no indicar la anticoagulación, la hipertensión arterial está presente hasta en 70% de los adultos mayores y se sabe que se necesita uno o dos medicamentos, por lo menos, para tratarla; la diabetes mellitus coexiste en 9% de los casos; la dislipidemia, en 35%; la cardiopatía coronaria, como infarto previo, en 8% a 26%; la angina, en 10%; y la insuficiencia cardíaca, hasta en 26% de los pacientes; 21% fuman; 4% tienen soplo carotídeo (en población seleccionada); 26% tienen fracción de eyección reducida; y 8% tienen enfermedad vascular periférica. No se consideraron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ni la insuficiencia renal, porque su riesgo de complicaciones aumenta con la terapia anticoagulante; la embolía pulmonar tampoco, porque tiene indicación de anticoagulación por otro concepto; y la cirugía de bypass alcanza a 10%. Hay mucha comorbilidad, pero es probable que el riesgo esté asociado con a polifarmacia que estas entidades originan.

Respecto a la warfarina, los pacientes con anticoagulación oral son más sensibles. Hay dos estudios sobre la dosis diaria promedio según grupo etario, en los que se demuestra que los pacientes mayores de 80 años necesitan 60% de la dosis de un paciente menor de 50 años; por lo tanto, lo que se hace habitualmente es ajustar la dosis según INR.

La polifarmacia es fuente de complicaciones, porque la capacidad de un paciente para adherir a la terapia depende de la cantidad de medicamentos que debe tomar; si es uno, tendrá buena adhesión, pero si debe tomar diez medicamentos, es probable que la adhesión sea bastante mala y, en los pacientes anticoagulados, la adhesión es fundamental. En un estudio se observó que los ancianos, que correspondían a 12% de la población, acumulaban 32% de las prescripciones de medicamentos; por otra parte, los pacientes mayores de 65 años toman 2 a 6 medicamentos en promedio y reciben entre 1 y 3,4 veces la media de medicamentos de la población general, lo que se debe a la alta comorbilidad.

La población de los estudios tiene algunas diferencias con la que se atiende en la vida real. En el ejercicio clínico, los pacientes tienen más edad que en los estudios clínicos, porque en los estudios, generalmente, se excluye a los pacientes de mayor fragilidad o a los que tienen mayor riesgo hemorrágico, por lo que no representan a la población total. En estudios grandes sobre anticoagulación, sólo 1 de cada 10 pacientes potencialmente calificados se incluyó finalmente. La diabetes está presente en 13% de los pacientes de los estudios y en 21%, en el ejercicio clínico; los accidentes cerebrovasculares, 6% en los estudios y 17% en el ejercicio clínico; la insuficiencia cardíaca, 20% y 31% respectivamente. En cambio, la tasa de accidentes cerebrovasculares isquémicos no muestra diferencias significativas; lo mismo ocurre con la hemorragia intracraneana y el sangrado mayor y menor; este último es incluso más frecuente en el ejercicio clínico que en los estudios.

El gran riesgo de los pacientes que usan anticoagulante oral es la hemorragia, cuya incidencia es de 0% a 50% y puede ser de magnitud leve a grave. La hemorragia grave se define de distintas maneras en los distintos trabajos: para algunos es la que causa la muerte, para otros es la que obliga a efectuar transfusión u hospitalización, o bien la que se presenta a nivel intracerebral. El sitio más frecuente de hemorragia es el tracto gastrointestinal. Los AINES aumentan en 13% el riesgo de una hemorragia gastrointestinal, de piel o del tracto urinario. La hemorragia intracerebral, en los estudios clínicos controlados, se presenta en 0,2% a 2% de los casos; es frecuente que sean hematomas, cuya mortalidad es de 60%. Los factores asociados con el riesgo hemorrágico son la edad avanzada, sobre los 65 años para algunos y sobre 75 años, para otros; la historia de sangrado intestinal, ya que el paciente que tiene episodios de hemorragia digestiva alta previos tiene mayor riesgo; el accidente vascular previo; y comorbilidades como infarto, anemia, insuficiencia renal o hepática, alcoholismo, diabetes, hipertensión arterial no controlada y mayores niveles de INR.

Puesto que se ha demostrado que la anticoagulación es eficaz, la pregunta es por qué los médicos no la utilizan. En un estudio muy interesante, publicado en 2003, se encuestó a 142 médicos internistas sobre los motivos para no anticoagular a sus pacientes y se comprobó que la tasa de hemorragia cerebral que ellos estiman probable es diez veces superior a la que han comunicado los estudios clínicos controlados; además, algunos médicos dudan de la eficacia de esta terapia para prevenir los episodios tromboembólicos, lo que es un error, si bien es cierto que en los estudios controlados el riesgo puede ser inferior al real, porque se hacen en población seleccionada. Otro dato curioso es que los médicos tienden a indicar la terapia anticoagulante en los pacientes de menor riesgo y no lo hacen en los de mayor riesgo; por ejemplo, los pacientes con EA y TIA o embolía previa. Las hemorragias, según los estudios clínicos controlados, no son tan frecuentes, sin olvidar que se hacen en población seleccionada.

En pacientes con FA menores de 60 años y sin factores de riesgo, como hipertensión, disfunción ventricular o deficiencia cardiaca, sólo se indica Aspirina. En pacientes menores de 60 años, pero que tienen factores de riesgo, o entre 60 y 75 años, también se podría utilizar Aspirina. En pacientes mayores de 65 años con factores de riesgo, incluso hipertiroidismo, se debe indicar anticoagulación. En mayores de 75 años, especialmente mujeres, se debe indicar anticoagulación sin necesidad de que presenten factores de riesgo.
A los pacientes con enfermedad reumática, prótesis valvulares, embolía pulmonar o trombos intracavitarios se les debe anticoagular de todas maneras. Los niveles de INR que se debe alcanzar con la profilaxis están entre 2 y 3, en caso de FA y embolía pulmonar; y en el caso de las prótesis mecánicas, según la posición y el tipo de prótesis, puede ser de 2,5 a 3,5 e incluso 4.

En un estudio reciente, en el que se muestra la experiencia de países escandinavos en casi 700 pacientes mayores de 80 años, 800 pacientes menores de 60 años, 1.200 pacientes entre 60 y 70 años, y 1.400 entre 71 y 80 años, se observó que la principal indicación de terapia anticoagulante es la FA, seguida por el infarto agudo de miocardio en etapas precoces; 43% de todas las hemorragias fueron gastrointestinales, 23% fueron de piel y músculos; y sólo 9% correspondieron a hemorragia intracraneal o del sistema nervioso central. En los pacientes mayores de 80 años, el riesgo relativo de eventos hemorrágicos fue de 4,5% y la incidencia de eventos tromboembólicos fue de 1,8%; por lo que se puede decir que estos pacientes tienen 10% a 12 % de riesgo. Sumando lo bueno y lo malo, está claro que predominan los beneficios de la terapia anticoagulante.

En resumen, si bien hay evidencia científica clara de la utilidad de la terapia anticoagulante oral, en cada paciente se debe tomar la decisión según las características del paciente y según la enfermedad que origina la indicación. Se debe establecer el riesgo de enfermedad tromboembólica y de enfermedad hemorrágica, y se debe decidir si se va a utilizar warfarina o acenocumarol; ambos fármacos tienen un margen terapéutico estrecho. Debe haber un sistema de salud y un apoyo familiar suficiente para controlar y rescatar a los pacientes con terapia anticoagulante, en caso de eventuales complicaciones.

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