Resumen

Estamos viviendo en un mundo nuevo; en los Estados Unidos lo sentimos cada día. Creo que incluso en Chile ustedes reconocen los efectos de los ataques del 11 de septiembre y lo que significaron para el mundo. Cuando hablamos de un desastre, reconocemos que son situaciones que sobrepasan incluso los recursos que tenemos para manejarlas. Eso es, en esencia, un desastre. Una situación en la cual nuestros recursos quedan sobrepasados.

Estamos viviendo en una época de terrorismo y el terrorismo, tanto físico como emocional, conlleva una situación de desastre, ya sea por sus impactos físicos como por sus consecuencias psicológicas que exceden nuestra capacidad para entender, para manejar la situación. Lamentablemente, en este mundo, después del 11 de septiembre, todos hemos perdido un poco de humanidad.

Me gustaría enfocar mi exposición en lo que yo llamo “desafiar la regla de los agujeros”, frase a la que llegué luego de pasar a pie por la esquina de una calle en Bethesda, Maryland, donde yo vivo, cerca de Washington D.C, y donde vi una placa que decía lo siguiente: "Si te encuentras en el fondo de un agujero, deja de cavar”. Pensé que tenía sentido, pero me di cuenta de que en lo que yo hago, como especialista en medicina de desastre, medicina de urgencia, medicina de búsqueda y rescate urbanos, que es lo que hago todos los días (y me parece que ustedes también), nosotros violamos esta regla del agujero, somos los últimos en salir del agujero y, a veces, seguimos cavando y cavando para alcanzar las respuestas que buscamos.

Concretamente, la medicina de desastre, de búsqueda y rescate urbanos, es una forma muy especializada de medicina de rescate. Se originó de los trabajos de un grupo pequeño de médicos que empezaron en la Universidad George Washington, en Washington D.C., a comienzos de los años 90.

El concepto de búsqueda y rescate urbanos, en todo el mundo, lo habían promovido los bomberos especialistas en rescate, en América del Sur, Europa, Medio Oriente y los Estados Unidos, desde los años posteriores al terremoto de Armenia, que ocurrió en 1988, cuando se reconoció que se debía instituir un enfoque sistemático para rescatar a las personas que quedaban atrapadas en estructuras derrumbadas. Con el tiempo, este concepto se cristalizó en lo que hoy, en los Estados Unidos, es un sistema organizado de búsqueda y rescate urbanos, dirigido por la agencia federal de manejo de emergencias (FEMA), que es nuestra agencia oficial para manejar un desastre, la respuesta a éste y su mitigación. El equipo del condado de Fairfax, en Virginia, donde ejerzo la medicina, y al cual pertenezco, es uno de los dos equipos de los Estados Unidos que tienen la oportunidad de viajar al exterior, junto con nuestros colegas de Miami. Por el hecho de tener esta oportunidad, hemos recogido la experiencia más extensa en cuanto a la respuesta de búsqueda y rescate urbanos en los Estados Unidos.

Somos el equipo que se vio en la televisión, en la ciudad de Oklahoma City, en Kenya el verano de 1998; en Turquía el verano de 1999, en Taiwan y, lo más reciente, en el Pentágono.

El programa de búsqueda y rescate urbanos, tal como se formuló, dispone que el equipo se debe componer de un personal de 62 a 70 personas, divididos en cuatro grupos principales:

• El primero es el de los especialistas en búsqueda. Son personas con experiencia en manejo de perros buscadores, que están enseñados para encontrar heridos, o personas potencialmente heridas, que están atrapadas. También hay un componente específicamente técnico, que utiliza equipos de búsqueda, con cámaras, instrumentos de sonido y todas las cosas que usamos en nuestros hospitales, pero aplicadas en un contexto extrahospitalario.
• Especialistas en rescate. Por ejemplo, si uno se encuentra en medio de una congestión vehicular en el centro de Santiago, producto de un camión grande que se accidentó delante de uno, ellos son los que tienen que pensar cómo sacar el camión de la vía y dejar el paso libre para que los autos puedan seguir circulando. Los especialistas en rescate son, en su mayoría, bomberos de tiempo completo. Son la verdadera fortaleza del equipo de rescate. Deciden cómo definen este papel del agujero: cavan para llegar adonde pudiera haber pacientes atrapados.
• El equipo médico: Se compone de dos a tres médicos y de cuatro a seis paramédicos, según la dotación asignada. Nosotros tratamos de cumplir las reglas del gobierno federal en cuanto a limitar la cantidad absoluta de recursos que llevamos, aunque, como jefe de un equipo médico, siempre presiono para que nos proporcionen más recursos médicos, porque creo que lo que nosotros tenemos que hacer es, probablemente, la función más crítica entre los elementos de esta respuesta formal de rescate.
• El cuarto componente del equipo de búsqueda y rescate urbanos son los jefes. En cada grupo tiene que haber alguien a cargo, alguien que tome nota de todo, para que podamos pedir indemnización económica cuando todo ha terminado. Así, el último grupo es el de toda la gente que trabaja en estadística y planificación. La burocracia es burocracia, aun en situaciones de desastre.

Yo defino nuestras responsabilidades bajo tres aspectos:

1. Somos responsables de la seguridad de nuestro equipo. Como ustedes saben, este entorno es muy peligroso. Como especialistas médicos, nuestra primera responsabilidad es velar por el bienestar de nuestro equipo. Esto exige, a veces, que seamos como una madre, es decir, que nos cercioremos de que las personas que trabajan en el lugar del desastre lo hagan del modo más seguro posible.
2. Tratar a los pacientes que se encontraron en la estructura derrumbada. Esta es nuestra prioridad principal, una vez que se encontró al paciente. En el verano de 1999, cuando estuve en Izmir, Turquía, en respuesta a la catástrofe que ocurrió ahí, producto de un gran terremoto, reconocimos e identificamos a cuatro víctimas, a quienes terminaríamos por sacar con éxito del edificio derrumbado que estábamos evaluando. Les contaré una anécdota. Uno de los sitios donde estábamos trabajando estaba en un agujero, bajo un edificio que se había caído al lado de un precipicio y había una muralla de concreto muy gruesa, entre la paciente y el espacio exterior. Pasé muchas horas acompañándola y cuando logramos crear un túnel hasta el cuarto donde ella estaba, las murallas se habían derrumbado alrededor de ella, pero se creó lo que nosotros llamamos un “espacio de evitación”, una zona en que, gracias a Dios y a la suerte, quedaba espacio para que esta paciente pudiera sobrevivir. Quise hidratarla y cuando llamé hacia arriba y pedí una endovenosa, los paramédicos contestaron que no había forma de comenzar una endovenosa en ese pequeño agujero. Lo que hice fue pasar el catéter por el agujero y le dije que comenzara a chuparlo. Ella contestó que tenía gusto malo, así que no les recomiendo que tomen fluidos endovenosos cuando estén deshidratados. Este es un ejemplo de lo que tuvimos que hacer para remediar la situación hasta que pudimos agrandar el agujero y sacar a la paciente.
3. La tercera responsabilidad del equipo médico es preocuparse de las demás víctimas de los desastres. Como sabemos, principalmente en catástrofes naturales, como un terremoto, hay muchas otras personas afectadas que necesitan asistencia médica. Les puedo contar también de la experiencia turca, en que el problema era dónde íbamos a instalar nuestras operaciones básicas, nuestras carpas, todos nuestros equipos y la torre de comunicación. Rápidamente este sitio se convirtió en el foco de la comunidad de respuesta, los políticos, las comunicaciones y la población circundante. Una de las cosas que aprendimos, y a la que continuamos ajustándonos, es esta tremenda necesidad de proporcionar también asistencia humanitaria, en una situación de este tipo.

Desgraciadamente, desde el 11 de septiembre, vivimos en un mundo con enemigos reales y los expertos de grupos como los nuestros, y otros, en todo el mundo, probablemente van a recibir llamados con más frecuencia. Esto se debe, en gran medida, a que vivimos en un mundo donde hay superpotencias contra superpotencias, de quienes un amigo mío, Tom Friedman, que escribe en The New York Times, dice que son “individuos suuperpoderosos”, quienes no pueden manifestar su mensaje sino en una forma dañina. Así es el mundo en que vivimos.

Hemos hablado un poco de definir el papel de los agujeros, las misiones y las capacidades. Ahora les diré algo más de nuestras experiencias.

Les contaré un poco del 11 de septiembre. Inicialmente yo iba hacia uno de nuestros establecimientos de defensa, en Virginia del Norte, donde ejerzo en tiempo parcial; de hecho, íbamos a ser los anfitriones de un congreso sobre preparación contra terrorismo y catástrofe. Cuando íbamos a empezar la reunión, los acontecimientos se desencadenaron.

Yo tengo una luz roja en el auto, para emergencias, la encendí y nos dirigíamos al hospital cuando escuchamos lo que estaba sucediendo en Nueva York y, más tarde, en Washington. Con todas las responsabilidades que tenía, lo primero que hice fue llegar al hospital para poner en marcha nuestro plan de catástrofes y comenzar los preparativos, pues supusimos que íbamos a recibir cientos, cuando no miles, de víctimas de toda la región. Pensamos potencialmente en el Pentágono, pero quizá también en las víctimas del derrumbe de las torres gemelas.

Cuando llegué al hospital, comencé a dirigir la respuesta, pero recibí un llamado de la FEMA para avisar que nuestro equipo se estaba activando y que nos llamarían, a Nueva York o a Washington, lo que aún no estaba decidido. Así, puse nuevamente la luz roja en mi auto, por segunda vez en el día, y manejé diez millas desde mi hospital hasta el Pentágono, para juntarme con mi equipo.

En la mañana del 11 de septiembre, el vuelo 77, que debía viajar desde el aeropuerto Dulles, de Washington D.C, a la ciudad de Los Angeles, cuando estaba a 150 millas al este del aeropuerto, aproximadamente, cambió de rumbo en manos de los terroristas y volvió a la ciudad de Washington. Hubo muchas especulaciones, que ustedes seguramente oyeron en las noticias, muchas teorías acerca de los objetivos que tenían estos terroristas, pero, reconstruyendo datos con la FAA (administración federal de aviación) y con algunos expertos militares, quedó bastante claro que esta catástrofe aérea tenía como objetivo algo importante en Washington y creemos que ese objetivo era la Casa Blanca.

Creo que el motivo por el cual no impactó la Casa Blanca es el siguiente: es difícil ver la punta del edificio, que está detrás de los árboles. Así, aproximadamente cuatro millas al este del edificio, el piloto ejecutó una maniobra de viraje muy aguda y controlada, y trajo el avión desde una altura de 6000 pies al punto donde cruzó Washington Boulevard, chocó con dos postes de luz y luego con el edificio, a una velocidad de 500 millas por hora.

En una foto tomada a las 16 hrs, el avión chocó a las 9:45, se podían ver las carpas, camiones y equipos de Fairfax. También hubo respuestas de muchos otros servicios, como bomberos, servicios prehospitalarios, servicios militares, etc.

El Pentágono es el cuartel militar principal de los Estados Unidos. Se construyó durante la segunda guerra mundial; de hecho, con miras a resistir un ataque de misiles y sabemos que estos aviones eran en esencia misiles. Se compone de cinco alas, con pasillos que las unen. Es uno de los edificios de oficinas más grandes del mundo. El avión chocó en el ala E y el daño material se limitó a esa ala y fue muy grande, tanto que se derrumbó. La explosión de combustible provocó un enorme incendio que se extendió más.

Las demás alas, A, B, C y D, estaban intactas. Esto comprueba la impresionante calidad de la construcción de este edificio. De hecho, estaban renovándolo cuando sucedió.

En la base del edificio, 36 de los 45 pilares que sustentaban la estructura, se derrumbaron, por lo que trabajábamos en un lugar muy inestable y organizamos una operación para reconstruir algunos pilares y poder trabajar con menos peligro.

En cuanto a cómo se derrumbó la estructura, el avión entró a un ángulo tal que el techo tardó 15 minutos, aproximadamente, en derrumbarse; entonces, en el marco de reacción ante un ataque terrorista, estaba claro que a aquellos que iban a sobrevivir les quedaba muy poco tiempo. La combinación del derrumbe con el violento incendio impidió que algunos escaparan.

Uno de los aspectos inciertos era en qué medida eran dañinos los materiales y sustancias que se encontraban en el interior del edificio y una de las medidas que tomamos fue descontaminar a toda persona que pasara por el sector, con el fin de evitar que contaminara a otras personas. La buena noticia, que la sabemos ahora, es que todos los análisis ambientales que se realizaron demostraron un efecto mínimo sobre nuestros organismos.

Para dar una idea de la flexibilidad del equipo de búsqueda y rescate urbanos, y de cómo nos movemos, nuestros materiales, que pesan en total 50.000 libras de equipos, se colocan en cajas que luego se transportan en camiones al aeropuerto, desde donde salimos a nuestro destino. Está todo muy organizado, en cuanto a los cuatro elementos que les mencioné anteriormente, para que los equipos médicos, de rescate y de búsqueda estén organizados y el grupo humano sólo comience a trabajar. Es un pequeño milagro cómo una base de operaciones se puede armar desde un camión de carga, en tan corto tiempo.

Otro beneficio que tuvimos en esta ocasión fue un nivel sin precedentes de apoyo prehospitalario. Había ambulancias, con su personal, quienes no sólo tenían los vehículos listos para el traslado sino que organizaron servicios médicos de urgencia prehospitalarios, de modo que cualquier tratamiento o estabilización inicial que se necesitara se pudiera iniciar ahí mismo, en el terreno, en vez de partir al hospital. También estaban los helicópteros: el nuestro, el del hospital de Fairfax, que es un Bell 4-12, uno de los que tienen más capacidad de carga, los que apoyaron al sector EMS y trajeron más ayuda en el curso de este desastre.

Había tres niveles de devastación, el primero con calor intenso, pero no forzosamente con fuego, y luego los efectos de la descompresión y la explosión, con poco fuego.

Aunque hablamos de búsqueda y rescate urbanos, en el marco de un ataque terrorista está bastante claro que más que rescate hay que hacer recuperación, que es un elemento crítico, proporcionar un desenlace a las familias que perdieron parientes adentro, a la nación en duelo, la necesidad de reunir pruebas. Aunque estábamos decepcionados y deprimidos por no haber podido salvar víctimas, sí pudimos encontrar evidencias que puedan impedir que estos incidentes se repitan. Es un punto importante de mencionar, porque en términos políticos este es un tema que merece mucha atención y discusión por parte del gobierno federal, para justificar la enorme cantidad de dinero que se utiliza en estas iniciativas versus los resultados que se obtienen.

Probablemente, lo más importante que encontramos en el edificio, pero en lugares distintos, fue una de las cajas negras del avión. Oí, por la radio que teníamos para comunicarnos, que uno de los funcionarios de rescata solicitaba la presencia de un agente de la FBI, por lo que me di cuenta de que había encontrado algo importante. Fui hacia allá y me enteré del hallazgo de esta caja negra, que informó algo de lo que sabemos actualmente; de cómo el avión cambió de rumbo, a qué velocidad viajaba, etc.

Mucho de lo que hacemos necesita planificación. Nuestros esfuerzos serán eficaces mientras exista una buena coordinación y se comparta la información disponible. Fue muy importante para nosotros trabajar con los otros equipos que se encontraban en el lugar del desastre.

Había colegas no sólo del sector público sino también del sector militar, quienes nos asistieron enormemente en nuestra labor de construir un soporte para mantener el edificio estable.

Una cosa que tengo que destacar es que esta operación funciona las 24 horas. Nosotros atendemos el turno de noche,

¿Qué es lo que aprendemos con estos desastres? Creo que hay ciertas cosas que es necesario saber para hacer el trabajo. Estas son: ¿quién está a cargo? ¿quién va a ser responsable de coordinar a los proveedores, cuyo número irá aumentando constantemente?

Lo que yo siempre destaco cuando hablo de medicina de desastres es la importancia de concentrarse en el hecho de que hay que estar preparados para cualquier situación. Por ejemplo, además de ocuparnos de un edificio, al parecer indestructible, que se ha derrumbado, tenemos un compromiso de salud pública como, por ejemplo, en el caso del ántrax. La verdad es que no sabemos qué va a venir mañana, por lo que debemos estar preparados para cualquier emergencia. La preparación que hacemos será la misma en cuanto a estructura y organización, sean cuales fueren las necesidades.

Es importante que pongamos el acento en la preparación frente a los desastres, qué es lo que debemos hacer para mitigar estos efectos, pero creo que, más que preparación, en realidad es gestión, lo mismo que vimos para el buen funcionamiento de un servicio de urgencia, en cuanto al manejo de elementos disponibles, etc.

No traigamos el desastre desde la zona del desastre hasta el hospital, es importante el manejo prehospitalario. También decimos “hay que ensayar igual que cuando se va a jugar”, pero preocupémonos de que todos jueguen del mismo modo. Esto exige un enfoque organizado de gestión.

Quiero mostrarles brevemente cómo lo hacemos en nuestro hospital; es un modelo organizacional que se puede aplicar en un hospital, en la comunidad, en una región y más allá. Alguien tiene que estar a cargo, tenemos que reconocer los elementos clave; por ejemplo, en nuestro hospital sabemos que vamos a tener mucha interacción con servicios externos, ambulancias, bomberos, policía. En el caso del ántrax, las autoridades de salud pública y los medios de comunicación. Luego tiene que haber un enfoque clínico, establecer protocolos clínicos, cómo vamos a manejar a gran número de víctimas, a pacientes contaminados biológicamente o químicamente. Además de las pautas clínicas, es preciso elaborar herramientas clínicas educativas, para poder compartir la información con los colegas y los proveedores hospitalarios. Esta comunicación es central en todas estas situaciones, en sentido horizontal y también vertical, para que las autoridades sepan lo que los equipos necesitan y vice versa. La logística apoya los servicios, con medicamentos e insumos, y también está la parte de seguridad.

Es importante comunicarse con los demás servicios, antes de que ocurra la catástrofe, para ejercer un efecto. En nuestro sistema hablamos del sistema de salud, de los otros hospitales, bomberos, policía, salud pública y “los federales”. El gobierno federal tiene sus propios elementos en la comunidad, pero a nivel federal, por lo que tendrán un gran papel que desempeñar. Se necesita integración y organización. Muchas de las discusiones que tuvimos, por ejemplo, respecto al ántrax, tuvieron que ver con los federales, y por favor no lo digan en Washington.

La comunicación es importante. Según datos de Oklahoma City; en las dos primeras horas luego de la explosión, en abril de 1995, hubo 12 millones de llamadas. Les puedo decir que cuando se hacen doce millones de llamadas en dos horas, no todas logran comunicarse, por lo que este tema es importante.

Lo que quiero reiterar es que planifiquemos juntos, nos preparemos juntos y actuemos juntos, porque es la única manera de enfrentar a una situación cada vez más confusa y caótica.

Traté de alentar al presidente a que dijera que planifiquemos, nos preparemos y respondamos juntos, pero no quiso saber nada de eso. Lo que dijo fue que teníamos que concentrarnos en recordar lo importante que es Estados Unidos y decir God Bless America, y pienso que ese mensaje también es importante.

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