Resumen

Dentro de los múltiples aspectos de la enfermedad tromboembólica, me referiré fundamentalmente a la prevención. El pensamiento tradicional es que los cirujanos no tienen nada que ver con profilaxis, pero ellos tienen la ventaja sobre los internistas de ver a los enfermos antes, durante y después de la cirugía; por lo tanto, son ellos los que tienen la mejor probabilidad de hacer prevención.

La incidencia reportada de tromboembolismo pulmonar (TEP) en el postoperatorio es de hasta un 10% (y se acompaña de mortalidad elevada) la que se produce, por lo general, en las primeras horas; de ahí la gran importancia de la profilaxis. Además del riesgo de TEP, tenemos el riesgo de trombosis venosa profunda -menos grave pero más frecuente- ya que se presenta hasta en un 20% de los casos, pudiendo ser el origen de secuelas alejadas muy importantes.

Si se revisa la literatura encontramos que no se hace suficiente profilaxis de TEP en cirugía. Estudios internacionales muestran que la profilaxis varía entre un 30 y un 90%, aún en hospitales muy buenos. Esto se debe, en parte, a que se percibe la trombosis venosa profunda y el TEP como problemas poco frecuentes, ya que un paciente de 40 años, sometido a una cirugía abdominal, tiene una probabilidad de morir por TEP de 0,5 a 0,8%, y de 0,2 a 0,7% con el uso de la heparina de bajo peso molecular. Por lo tanto, el efecto beneficioso de la heparina se percibe solamente con cifras muy grandes de pacientes, lo que no ocurre en la práctica individual; a la inversa, en el nivel individual, es más fácil recordar los fracasos y efectos adversos de la profilaxis, ya que es difícil olvidar la sensación de que uno complicó al paciente.

Factores de riesgo de TEP

• Edad mayor de 40 años.
• Inmovilización prolongada.
• Antecedente de trombosis o flebitis previos.
• Cáncer.
• Alteraciones de coagulación.
• Cirugía mayor, especialmente de abdomen, pelvis y extremidades inferiores.
• Obesidad.
• Politraumatismo.
• Presencia de lesiones raquimedulares.

Clasificación de riesgo para TEP en el postoperatorio

1. Riesgo bajo: los menores de 40 años, que no tienen ninguno de los factores de riesgo mencionados y que son sometidos a anestesia por menos de 30 minutos. La incidencia de TEP en esta población es de 0,2%.
2. Riesgo moderado: pacientes mayores de 40 años, o que tienen un factor de riesgo, o que reciben anestesia por más de 30 minutos. La incidencia aumenta significativamente con respecto al grupo anterior.
3. Riesgo alto: pacientes entre 40 y 60 años que tienen, además, un factor de riesgo, o paciente mayor de 60 años sometido a cirugía mayor. En este grupo se observa entre 2 y 4% de TEP.
4. Riesgo muy alto: pacientes mayores de 40 años, que han tenido previamente trombosis venosa profunda o TEP, o portadores de cáncer o de alteraciones de la coagulación. También, los pacientes traumatológicos de cirugía mayor de cadera (fractura de cadera o reemplazo total de cadera) o de rodilla; el TEP aparece entre 4 y 10% de esta población.

Profilaxis
La profilaxis varía según el grupo de riesgo. El primer grupo debe levantarse de la cama lo más rapidamente posible. El grupo intermedio se puede tratar con una heparina tradicional, en dosis de 5.000 U cada 12 hrs, o con una heparina de bajo peso molecular. También se puede usar presión neumática intermitente, aunque las vendas elásticas solas no son suficientes para este grupo, sino que deben agregarse a alguna de las otras terapias para obtener un beneficio mayor.

En Chile, tenemos tres heparinas de bajo peso molecular: La dalteparina (Fragmin" ), que en pacientes de riesgo medio se usa en dosis de 2.500 U al día; la enoxaparina (Clexane" ), que se usa en este grupo en dosis de 20 mg diarios, y la nadroparina (Fraxiparine" ), cuya recomendación para este grupo es de una inyección subcutánea diaria de 3.075 UI.

En el grupo de riesgo muy alto se puede usar heparina normal en una dosis ajustada, para lo cual hay que medir TTPK y buscar que esté en el límite alto de lo normal. También se puede usar compresión neumática intermitente o anticoagulación oral ajustada en INR de 2 a 3. En los pacientes de riesgo alto y muy alto, las dosis de heparina de bajo peso molecular son semejantes:

• Fragmin, 5.000 U;
• Clexane, 40 mg diarios;
• Nadroparina: la recomendación del fabricante es usarla en dosis según kg de peso, lo que se asemeja a la recomendación de la heparina como tratamiento de embolía pulmonar: 41 UI/kg en los 3 primeros días, y 61,5 UI/kg desde el 4° día en adelante, lo que da una dosis diaria de 0,2 a 0,4 ml en los primeros días, y de 0,4 a 0,6 ml desde el 4° día, según el peso del paciente.

Con respecto a la heparina no fraccionada, se ha comprobado que es más eficaz que el placebo para reducir la incidencia de mortalidad por TEP, y que además es barata. Sin embargo, tiene riesgo de sangramiento y de trombocitopenia, y, si se usa en pacientes de muy alto riesgo, obliga a controles frecuentes de TTPK, lo que de por sí constituye una complicación.

Las heparinas de bajo peso molecular se han demostrado tanto o más eficaces que la heparina fraccionada en la profilaxis del TEP y en el tratamiento de la embolia pulmonar, mostrando una incidencia de efectos adversos igual o menor. Además, tienen la ventaja de que se pueden usar una vez al día y que no requieren ajuste de dosis según efectos ni en la profilaxis ni en el tratamiento. La desventaja, es que son más caras, pero se debe considerar que las ampollas vienen con su jeringa, mientras que con la heparina tradicional hay que agregar el costo de la bomba de infusión, los pinchazos, los TTPK de control, etc. Hay reportes de hematomas raquimedulares en pacientes que tuvieron una punción lumbar o un catéter epidural con fines anestésicos o analgésicos, y parece ser que la heparina de bajo peso molecular está más asociada a este problema que la heparina no fraccionada, de modo que hay que tener precaución y estimar las dosis y los tiempos de uso respecto de la punción y del retiro del catéter.

Se ha demostrado que la compresión neumática es eficaz para la prevención de la trombosis venosa profunda y, posiblemente, dentro de poco se demuestre también su utilidad en el tromboembolismo pulmonar. Es ideal en pacientes con alto riesgo de sangramiento; por ejemplo, un paciente que se opera de neurocirugía, o en una cirugía de ojo complicada, en que una hemorragia puede ser devastadora. Nunca debe usarse si es que han pasado 72 horas sin profilaxis o en pacientes que tienen patología arterial periférica.

Diagnóstico de TEP
Para el diagnóstico, en primer lugar, se deben analizar los factores de riesgo, y, en segundo lugar, el cuadro clínico.

Respecto de los síntomas y signos, hay una multitud de ellos descritos en la literatura, con muy baja especificidad; sin embargo, hay un trabajo, del año 1999, publicado en el American Review, en que un grupo italiano encontró que la disnea brusca, el dolor torácico y la sensación lipotímica se asociaban con una alta probabilidad de TEP.

Con respecto a exámenes como cintigrama pulmonar, angiografía, eco-doppler venoso de extremidades inferiores, etc., el aspecto más interesante -relacionado con la medicina basada en evidencias- es que al analizar el resultado de un cintigrama, lo importante es sacar una conclusión respecto de la probabilidad de ese enfermo de tener embolía pulmonar; pero ese trabajo nos corresponde a nosotros, al analizar un conjunto de hechos, y ningún examen lo podrá hacer por nosotros.

Por ejemplo: un paciente de 74 años, que cursa el postoperatorio de una cirugía abdominal y que presenta una disnea de inicio brusco. Frente a ese cuadro se sabe, antes de hacer ningún examen, que la probabilidad de un TEP es alta. Si se agrega un cintigrama muy alterado, la probabilidad de que este enfermo tenga una embolía pulmonar es casi del 100%. Pero, al analizar los distintos resultados posibles del cintigrama, vemos que incluso con un cintigrama casi normal, las probabilidades de TEP siguen siendo bastante altas. Por lo tanto, si el cintigrama pulmonar nos dice que la probabilidad de TEP es baja, nuestro deber es seguir insistiendo en busca de ese diagnóstico con otra metodología.

En cambio, frente a un paciente de 28 años, con una disnea y un dolor torácico atípico, clínicamente es poco probable que tenga un TEP; independiente del resultado del cintigrama, la probabilidad de embolía pulmonar en este paciente es mucho menor que en el paciente anterior, por lo que no vamos a seguir estudiándolo en busca de TEP.

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