Resumen

Como ya se ha señalado, nuestra población está envejeciendo, lo que se asocia a un incremento de la patología cardiovascular, específicamente de la patología coronaria. Los pacientes que se operan son progresivamente de mayor edad y, por otra parte, la enfermedad coronaria no siempre es evidente. En esta clase se pretende dar orientaciones sobre tres aspectos fundamentales:

1.-Establecer la magnitud de la patología coronaria.
2.-Identificar los factores de riesgo de padecer enfermedad coronaria.
3.-Señalar la importancia de realizar el diagnóstico de enfermedad coronaria en el paciente quirúrgico.

Magnitud
Actualmente, más del 30% de la población de los países desarrollados es mayor de 65 años. En Chile se espera que, alrededor del 2010-2015, el número de personas mayores de 65 años supere los dos millones y medio. Por otra parte, la prevalencia de enfermedad isquémica -analizada como tasa por 100.000 habitantes- tiene un claro incremento a partir de los 45 años y aumenta considerablemente a partir de los 65, de modo que a los 75 años, 754 de cada 100.000 habitantes padece de enfermedad isquémica miocárdica. Estadísticas de los EE.UU. muestran que el 42% de los fallecimientos en ese país se debe a enfermedades cardiovasculares, alcanzando a 500.000 muertes anuales por enfermedad coronaria.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo ya fueron descritos en los estudios de Framingham, iniciados en 1950: edad, historia familiar, hipercolesterolemia, tabaquismo, hipertensión, diabetes y vida sedentaria. Sin embargo, el valor predictivo de enfermedad no es similar para todos ellos, siendo más alto para edad, sexo, antecedentes familiares, alteración de los lípidos, tabaquismo, hipertensión y diabetes. Otro factor de riesgo importante es la homocisteína, que no se incluyó en los estudios de Framingham, sino que fue reconocida posteriormente. La obesidad, la personalidad y el sedentarismo se consideran como factores de menor valor predictivo.

La homocisteína, que no está del todo incorporada a nuestro interrogatorio, se reconoce como factor de riesgo desde los años 70. Es un intermediario del aminoácido metionina, contenido en alimentos como pescado, carnes y huevo. Numerosos estudios han establecido la relación entre homocisteína y enfermedades cardiovasculares; aunque todavía esto se discute, en general, un nivel sobre 1.015 micromoles se relaciona con un riesgo de episodios coronarios 6 a 9 veces mayor, y el riesgo se incrementa más aún cuando se asocia a hipertensión y tabaquismo.

El tabaquismo es uno de los factores de riesgo más importante para desarrollar enfermedad coronaria. En Latinoamérica, particularmente en Chile, un porcentaje elevado de la población aún posee el hábito tabáquico, a pesar de todas las campañas disuasivas. En el caso de los hombres, el uso de tabaco ha disminuido de un 55% hasta un 30%; en las mujeres, esta disminución ha sido menor.

La hipertensión arterial no diagnosticada ha disminuido de un 50% hasta un 30%, y otros factores, como la diabetes mellitus, aparecen prácticamente inalterados en su frecuencia. Aun cuando se han llevado a cabo diversas campañas para manejar estos factores de riesgo, al cabo de 30 años, solamente ha habido una mejoría discreta y, en los últimos 10 años, prácticamente no hemos podido reducirlos.

Con relación a los factores de riesgo, existe un estudio chileno de infarto del miocardio, llevado a cabo por el grupo GEMI (Grupo de Estudios Multicéntricos del Infarto). Se trata de un estudio multicéntrico realizado en hospitales y clínicas de todo el país, con una población aproximada a las 3.000 personas, hospitalizadas con infarto. Igual que lo observado en casuísticas internacionales, la posibilidad de desarrollar infartos aumenta a partir de los 40 años y se incrementa sustancialmente a partir de los 50 y 60 años de edad. Al analizar por sexo, se observa que, después de los 70 años, la mayor incidencia de infarto se da en mujeres. Por otra parte, el tabaquismo y la hipertensión arterial aparecen, prácticamente, en la mitad de los enfermos ingresados con infarto a nuestras unidades: o tienen hipertensión o tabaquismo, o ambos; les siguen en frecuencia, la diabetes y la dislipidemia.

Enfermedad coronaria en el paciente quirúrgico
Una vez establecido el problema e identificadas las poblaciones, nos interesa saber cómo abordar este tema, desde el punto de vista quirúrgico. En la literatura se puede encontrar gran diversidad de publicaciones, indicadores y esquemas de tratamiento. Se deben destacar los algoritmos que por su claridad y sencillez pueden ser aplicados en el quehacer hospitalario, logrando más racionalidad en el tratamiento de los pacientes, ya sea por una identificación adecuada de los enfermos de riesgo -que no deben ser sometidos a una cirugía potencialmente peligrosa- o por una intervención oportuna, evitando exámenes innecesarios que muchas veces significan mayor costo, demora e incluso postergación de una cirugía realmente necesaria.

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