Resumen

El objetivo de esta conferencia es entregar una visión general del síndrome de shock séptico, para facilitar un análisis crítico, a la luz de los conocimientos actuales sobre los diversos aspectos que aparecen en la literatura sobre el tema.

El primer concepto importante es que el síndrome de respuesta inflamatoria, la sepsis, la sepsis severa y el shock séptico, son un proceso continuo, predecible desde el punto de vista clínico, lo que significa que muchas veces nos podemos adelantar a estos procesos; por ejemplo, no es necesario esperar a que el paciente tenga un shock séptico establecido para monitorizarlo en forma adecuada, sino que podemos comenzar a hacerlo en la etapa de sepsis, puesto que ya sabemos cuál va a ser su probable evolución en las próximas horas.

En medicina, siempre se intenta clasificar, estandarizar, tabular, poner números o estratificar a los pacientes y las conductas; sin embargo, siempre llega un momento en que las clasificaciones no sirven y aparece el arte. Así, en el shock séptico tenemos definiciones que sirven de base de trabajo, pero el enfrentamiento de cada paciente siempre es individual. De todos modos, las definiciones son importantes, porque hay un subgrupo de pacientes que, en la última década, ha bajado su mortalidad por shock séptico debido, justamente, al desarrollo de definiciones precisas que implican la implementación de determinadas medidas de soporte.

Definiciones

Infección
Es un fenómeno microbiológico que se caracteriza por una respuesta inflamatoria a la presencia de un microorganismo.

Síndrome de respuesta inflamatoria
Es una respuesta inflamatoria amplia que se desencadena frente a una gran variedad de injurias severas, en la que se tienen que cumplir dos o más de los siguientes criterios:

• temperatura mayor de 38°C o menor de 36°C,
• frecuencia cardíaca mayor de 90 por minuto,
• frecuencia respiratoria sobre 20 o PCO2 menos de 32 (hiperventilación),
• recuento de glóbulos blancos mayor de 12.000 o menor de 4.000 x mm3, con formas inmaduras en el frotis.

Sepsis
Es la respuesta sistémica a la infección; están presentes los elementos del síndrome de respuesta inflamatoria, junto con evidencia definitiva de infección.

Shock séptico
Se caracteriza por una perfusión tisular inadecuada, que se manifiesta por insuficiencia circulatoria aguda, generalmente acompañada de hipotensión, acidosis láctica, oliguria y compromiso del equilibrio ácido-básico. En su patogenia, aún no comprendida totalmente, se ha implicado la participación de numerosos mediadores inflamatorios.

Falla orgánica múltiple
Es la disfunción orgánica múltiple en un paciente agudamente enfermo, que, en estas condiciones, no puede mantener la homeostasia sin intervención. Existe la falla orgánica múltiple primaria, que es el resultado de una injuria bien definida, de presentación precoz y atribuible directamente a la injuria, y la secundaria, que no está en relación directa con la injuria, sino con la respuesta del huésped.

Epidemiología
Datos del año 70, en EE.UU., señalan que el 40% de las sepsis debutan como shock séptico. Actualmente se estima que se producen 500.000 casos al año, de los cuales un número significativo evoluciona a shock séptico, provocando más de 100.000 muertes. En Chile no hay bases de datos confiables; todas las conclusiones son extrapoladas de estudios individuales. Algunos estudios franceses describen que 6,3% de los pacientes ingresados a UTI presenta shock séptico y 9%, sospecha de este síndrome. En estudios hechos en hospitales de EE.UU., se ha visto que un 2% del total de ingresos corresponde a shock séptico y que los pacientes en UTI dan cuenta del 50% de los casos de sepsis; un grupo importante se presenta fuera de la UTI. En un hospital general se analizaron todos los pacientes que engloban este síndrome; 55% de los pacientes debutó con síndrome de respuesta inflamatoria, 45% con sepsis, 5% con sepsis severa y 3 a 5% con shock séptico.

Shock séptico: manifestaciones clínicas
Las manifestaciones son las del síndrome séptico, a las que se agrega hipotensión y elementos clínicos de hipoperfusión. La vasoconstricción periférica, la disminución de la temperatura cutánea, la obnubilación y la presencia de livideces son elementos clínicos muy valorados en la unidad de cuidados intensivos, pero no hay que olvidar que la presentación clínica puede estar modificada por la condición preexistente del paciente. La acidosis láctica es un parámetro muy utilizado; la acidosis intramucosa gástrica es útil si se cuenta con el recurso, pero su masificación ha sido difícil.

Hemodinamia en el shock séptico
En la etapa precoz, el índice cardíaco y el débito aumentan, disminuye la resistencia vascular sistémica; por ende, el transporte de oxígeno y el consumo de oxígeno por la célula, incrementan. Posteriormente, el consumo de oxígeno empieza a caer -a pesar de que se puede mantener un gasto cardíaco elevado- con mantención de la resistencia y del transporte de oxígeno. Esto se debe básicamente al bloqueo celular, con alteraciones metabólicas que le impiden a la célula realizar el metabolismo aeróbico.

En etapas tardías del shock, cae el índice cardiaco, debido a que aparece depresión miocárdica. En forma concomitante empieza a aumentar la resistencia vascular sistémica y a disminuir el transporte de oxígeno; a estas alturas, el consumo de oxígeno ya está severamente deteriorado.

Niveles de acción en la atención del paciente con shock séptico

• Nivel local o fuente de infección: aquí se requiere el trabajo conjunto del intensivista (quien diagnostica) y del cirujano (quien actúa sobre esta fuente); la interacción entre ambos, para definir el momento preciso del abordaje, es fundamental. Todas las otras medidas en shock séptico son medidas de soporte y sólo permiten ganar tiempo.
• Nivel sistémico: es el nivel de acción de los intensivistas, aquí se aplica la monitorización invasiva y la administración de drogas vasoactivas, para mantener la perfusión y el transporte de oxígeno, es un nivel de investigación científica.
• Nivel celular: es el nivel de mayor desarrollo científico a futuro. Con el concepto de modulación neuroendocrina se busca, no sólo crear nuevas drogas vasoactivas, sino también, aclarar su mecanismo de acción en cada uno de sus receptores, tanto a nivel endotelial vascular como celular.

Determinantes generales en el shock séptico
La respuesta del huésped puede ser comprendida como una inflamación intravascular maligna, descontrolada y autodestructiva, mediada inmunológicamente y que se desencadena y autoperpetúa mediante la interacción de diversos tipos celulares. La reacción sistémica incluye daño endotelial, disfunción microvascular, mala oxigenación tisular e injuria orgánica.

Es interesante preguntarse si se trata realmente de una respuesta exagerada, o si es el mecanismo que han desarrollado las bacterias en el curso de los siglos para provocar el caos y la anarquía en nuestro organismo, utilizando nuestros propios mecanismos de daño.

Con relación al tipo de microorganismo, se ha observado que un 10% de los pacientes con shock séptico no recibe un tratamiento antibiótico adecuado, debido a la falta de identificación del germen y de la fuente. El grupo sin identificación de germen tiene una mortalidad 10% a 15% mayor que los grupos con germen identificado; por eso es importante conocer la microbiología local.

El sitio de infección (nivel local) es un concepto importante para los cirujanos. El 48% de los casos se localiza en el pulmón; 18% en la región abdominopélvica; 8% en el tracto urinario y el 15% permanece desconocido. Este 15% es imperdonable con la tecnología de imágenes disponible en la actualidad (scanner, ecografías). No hay que olvidar que si no actuamos lo antes posible sobre el sitio de infección, puncionando y drenando las colecciones, probablemente no lograremos revertir el shock séptico.

Patogénesis
Las bacterias gramnegativas liberan productos que activan a monocitos y neutrófilos, induciendo la liberación de péptidos polimórficos llamados citoquinas, como el TNFa (tumor necrosis factor), la interleuquina 1 y la interleuquina 6, que, a su vez, actúan sobre los mismos monocitos y sobre el endotelio, produciendo una serie de alteraciones. Existen, desde luego, muchos otro mediadores inflamatorios, como el factor de agregación plaquetaria, óxido nítrico, etc., con distintas funciones y propiedades. En general, puede decirse que el TNF y la interleuquina 1 son citoquinas proinflamatorias y la interleuquina 6 es antiinflamatoria.

Cuando hay un desequilibrio entre los fenómenos proinflamatorio y antiinflamatorio en el sistema vascular, se produce todo el desastre hemodinámico: se activan los macrófagos tisulares y se produce adhesión plaquetaria, migración de macrófagos, alteración de la permeabilidad vascular y daño endotelial. Por ejemplo, el TNF en niveles bajos actúa en la remodelación tisular, pero, al aumentar sus niveles, puede producir daño severo.

Un tema de controversia es el punto de quiebre o de corte para las hormonas circulantes. Cuando se revisan todos los trabajos y las mega revisiones sobre citoquinas, nos encontramos con que los distintos análisis no son comparables, por distintos motivos, por lo que no se puede sacar conclusiones.

Tampoco está clara cuál es la correlación entre los niveles plasmáticos y el pronóstico de vida del paciente. Un hecho inquietante es que en todos los análisis se toman las muestras para citoquinas en un tiempo determinado, sabiendo que estas moléculas son liberadas en pulsos, no en forma continua. Esto explica, probablemente, el fracaso de muchos ensayos terapéuticos. Por otra parte, generalmente, no se definen adecuadamente las características de la población en la que se realizan los ensayos.

Tratamiento
El shock es una emergencia médica que requiere la instauración inmediata de medidas de soporte destinadas a contrarrestar la hipoxia, la hipotensión y el deterioro de la oxigenación tisular. Las medidas más inmediatas son restablecer la vía aérea, la respiración y la circulación e iniciar, lo antes posible, la reposición de volumen.

Se debe tener presente el concepto ritmo / precarga / contractibilidad / poscarga: primero debemos preocuparnos del ritmo, después de la precarga, es decir, de tener un buen volumen circulante antes de iniciar las drogas vasoactivas, después de la contractibilidad y, finalmente, de la poscarga.

Las drogas vasoactivas más utilizadas son la epinefrina, que tiene acciones alfa y beta con efecto cronótropo, inótropo y vasoconstrictor; la norepinefrina, con efecto alfa y beta; la dopamina, la dobutamina y la fenilefrina. Se debe recordar que los receptores tienen distintas afinidades para estas drogas; cuando se usa sólo fenilefrina estamos activando sólo receptores alfa, lo que puede ser muy deletéreo en pacientes con shock séptico.

Otras drogas utilizadas en el shock séptico son, desde luego, los antibióticos. Está en estudio la utilidad terapéutica de anticuerpos antiendotoxinas, inhibidores de la coagulación, antioxidantes, citoquinas antiinflamatorias, antagonistas de citoquinas, etc. Sin embargo, los tratamientos más renombrados en el último tiempo, con inhibidores de citoquinas, inhibidores del receptor de bradicinina o antagonistas de interleuquinas, no han demostrado beneficios sustanciales, probablemente, por el momento en que se administran estas drogas.

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