Resumen

Epidemiología
La geriatría ha adquirido relevancia en el mundo desde la época de postguerra, en Europa, y desde el año 70, en los EE.UU., cuando muchos hospitales se dieron cuenta de que el manejo del enfermo geriátrico debía ser diferente al del adulto joven. Actualmente, en varios hospitales en el mundo existen Unidades de Geriatría, con el objeto de disminuir los días de estada en el hospital y el reingreso de estos pacientes. El objetivo actual de la geriatría es mantener al paciente geriátrico en su ecosistema habitual, la mayor cantidad de tiempo posible.

Los sistemas de salud tienen que prepararse para enfrentar un gran cambio epidemiológico y demográfico. En Chile, estamos alcanzando cifras de personas mayores de 65 años muy similares a las que existían en Europa hace 15 años atrás. Esto habla de la mejoría de la calidad de vida de las personas y de una mejoría general en los sistemas de atención; sin embargo, se debe enfrentar al paciente adulto mayor con una mirada diferente, sobre todo en la farmacología aplicada, porque con la edad se producen cambios importantes en los compartimentos corporales y en la filtración, metabolización y eliminación de los fármacos, además de una pérdida de la homeostasia global. De hecho, en algunos hospitales existe un farmacólogo que asesora al médico internista en la prescripción del paciente geriátrico.

En la pirámide poblacional de la OMS se observa que en los grupos de edad sobre los 60 años, la pirámide se va agrandando, porque cada vez hay más gente en este tramo de edad: ésa es la perspectiva para el 2050. Con respecto al índice de envejecimiento, entre los principales países americanos, se espera que para el año 2025 Chile tenga un gran porcentaje de mayores de 60 años, en forma similar a lo que ocurrió en Europa.

Fisiología de la tercera edad
En el hermoso libro del año 1780, del fisiólogo Alberto Haler, se plantea que el envejecimiento no es similar de persona a persona ni de órgano a órgano. La persona envejece en función de cómo haya vivido: si la vida ha sido creativa, sociable, autónoma, el senescente mantendrá estas características. Por otra parte, la distinción cronológica que se hace del adulto mayor varía según la óptica con que se mire. En la época del canciller alemán Bismarck, se definió, desde el punto de vista social, como el momento de la jubilación, y las personas mayores de 65 años pasaron a ser del estrato adulto mayor.

Biológicamente, el inicio de la vejez puede coincidir con el término del crecimiento, después del cual sigue la edad adulta, la madurez y finalmente la senescencia, que no es un término despectivo, sino una forma del idioma de expresar lo que ocurre con el paso de los años. Socialmente, coincide con la jubilación.

Sicológicamente, es más difícil encuadrar a la persona anciana. Cito a Bernard de Fontanel, filósofo, miembro de la Academia de Ciencias de París, en el año 1757, que a los 99 años decía "no me siento viejo, excepto por una cierta dificultad para seguir existiendo".

La geriatría no solamente estudia las enfermedades relacionadas con el envejecimiento, sino que también se aboca al estudio de las enfermedades crónicas. Por lo tanto, podemos hablar de un envejecimiento natural que no es patológico, pero que es de alto riesgo, y de un envejecimiento exitoso, que en los textos aparece como "successfully aging", que es de bajo riesgo y alta funcionalidad. La baja probabilidad de enfermedad y de discapacidad secundaria, elevan la capacidad cognitiva y funcional y el enfrentamiento activo de la vida.

Cambios en los compartimentos corporales
Los cambios más evidentes en la edad avanzada ocurren en los compartimentos corporales: disminuye el hueso, el número de células y el compartimento del agua corporal total, que baja de 61 a 53%. En cambio, hay un incremento del compartimento graso; por esto, los fármacos más liposolubles tienden a tener mayor vida media y, en cambio, los fármacos hidrofílicos pueden tener una vida media más corta.

Cambios en la masa de los órganos
La masa de algunos órganos como el hígado, el bazo o el páncreas puede ir experimentando una disminución a través de los años, lo que no siempre se correlaciona con disminución de la funcionalidad, excepto en condiciones críticas, como un ejercicio extenuante en el caso del corazón, deshidratación o sobrehidratación extrema en el caso del riñón. En la función renal sí hay una baja constante, por eso desde antiguo se calcula la creatinina de acuerdo a la edad; el flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular van bajando proporcionalmente de acuerdo a los años.

Cambios farmacodinámicos
Desde el punto de vista farmacodinámico, saber lo que pasa con algunos neurotransmisores puede ser de interés para la prescripción o para la conducta en el perioperatorio. Hay disminución de los receptores de la dopamina y en el sistema de la acetilcolina disminuye el número de células colinérgicas; en el sistema adrenérgico probablemente disminuye el número y afinidad de los b receptores y también la respuesta a los a 2. En el sistema GABA, disminuye la capacidad psicomotora en respuesta a las benzodiazepinas.

También hay modificaciones de órganos relacionados con la farmacocinética. El pH gástrico aumenta; existe aclorhidria relativa, según si hay o no atrofia gástrica por una respuesta autoinmune o por algún medicamento; se retarda el vaciamiento gástrico, sobre todo para líquidos, según un trabajo del año 90, si bien esto está discutido; hay disminución del flujo esplácnico y de la motilidad intestinal; disminuyen la masa y el flujo hepáticos y hay una alteración de la fase 1 del metabolismo; la fase 2, que sería la fase de conjugación, estaría poco modificada; hay un déficit de albúmina y un aumento relativo de las a 1 glicoproteínas, que son transportadores de fármacos; el clearance de creatinina, la velocidad de filtración y la producción de creatinina se encuentran reducidos.

Cambios en el sistema nervioso central
Se produce alguna reducción de neuronas en las áreas grises, cierta atrofia de la sustancia blanca y un aumento relativo del volumen del líquido cefalorraquídeo. Existe cierta alteración de la circulación cerebral, si bien la autorregulación del flujo se mantiene más o menos sin variación. Todo esto podría explicar pequeñas alteraciones en la inteligencia "cristalizada" y en la inteligencia "fluida". En general, se altera la velocidad de respuesta a un determinado estímulo, el procesamiento de la información es un poco más lento, pero no se altera tanto la calidad final de la respuesta.

Cambios en el sistema nervioso autónomo
Esta área es tremendamente interesante e importante y ha sido muy poco estudiada. Hay degeneración de la neurona autonómica, con atrofia del ganglio autonómico y disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos. No hay down-regulation del adrenérgico en condiciones fisiológicas; se puede elevar la noradrenalina periférica, y se altera el barorreceptor como control hemodinámico.

La respuesta a la hipoxia en algunos quimorreceptores se reduce y existe alteración de la homeostasia térmica. Seguramente por eso es más fácil caer en shock térmico o hipotermia. Pocas veces nos preocupamos de medir la temperatura rectal con un buen termómetro al paciente geriátrico hospitalizado, pero debemos recordarlo, porque la hipotermia es más frecuente de lo que creemos.

También se altera la variabilidad de cada latido o de cada R-R del electrocardiograma: hay una variabilidad fisiológica llamada arritmia sinusal, en la que se produce un acortamiento del R-R durante la inspiración y un alargamiento en la espiración; esa variabilidad del R-R se altera, lo que da origen incluso a exámenes especializados para determinar el equilibrio simpático-vagal, que muchas veces está alterado con el envejecimiento y que no somos capaces de detectar. Si observamos el intervalo R-R del electrocardiograma, en un anciano normal sin patología cardiovascular, y lo ponemos de pie, vemos que se mantiene más o menos constante. En el individuo sano, el ortostatismo produce una cardioaceleración brusca inicial y posteriormente, una bradicardia relativa de 35 latidos por minuto; en el anciano eso no ocurre.

Al referirnos a la homeostasia global y al sistema nervioso central y autonómico, podemos asimilar la homeostasia a un chip con diferentes aferencias como respiración, presión sanguínea, gasto cardíaco, termoregulación, sistema renina-angiotensina, etc., todo lo cual está regulado por el sistema nervioso, con sus respuestas parasimpática y simpática. En el anciano, las alteraciones de la variabilidad de la frecuencia cardíaca pueden servir como índice de la alteración del equilibrio simpático-vagal.

Cambios endocrinológicos
Se sabe que la glicemia en ayunas y postprandial va aumentando sobre los 60 años, pero en límites que no llegan a ser diabéticos. Se produce una cierta pérdida de la sensibilidad a la insulina periférica, demostrable mediante la prueba de tolerancia a la glucosa.

Podemos demostrar también que disminuye la hormona de crecimiento; hoy en día se proponen tratamientos paliativos con hormona de crecimiento para enfermos geriátricos en situaciones de fragilidad, como se llama a la presencia de sarcopenia o pérdida de masa muscular.

Hay disminución de la dehidroepiandrosterona (DEHAS), andrógeno natural y del sulfato también, dando cuenta del 50% de la disminución de andrógenos en el hombre; la alteración funcional, en ancianos mayores de 80, se correlaciona con bajos niveles de DEHAS debido a la testosterona sulfato; el eje hipotálamo-hipófisis-cortisol también tiene un retardo en la retroalimentación y la tiroides puede tener reducción en la T3 y la T4. Hay cambios metabólicos en el sistema del calcio, que ocasionan la conocida osteoporosis de la postmenopausia en la mujer, que también ocurre en el hombre, debido a un aumento de la hormona paratiroidea.

Cambios pulmonares
Hay disminución de la distensibilidad torácica y aumento del volumen residual. El volumen de cierre de la vía aérea pequeña aumenta. La PaO2 disminuye, lo que da cuenta del aumento del gradiente alvéolo-arterial con la edad; por eso, siempre corregimos la PaO2 según la edad. Hay un espacio muerto, más bien un shunt pulmonar, debido a la presencia de alveólos no oxigenados pero perfundidos. El VEF1 también va disminuyendo, el volumen residual aumenta en ambos sexos y la capacidad vital disminuye, o sea, la capacidad pulmonar total es menor.

Cambios cardiovasculares
Aumenta la presión de pulso, por el endurecimiento de las arterias; es por eso que el pulso se siente más "lleno", nos pega más fuerte cuando lo palpamos. Hay una tendencia a la hipertensión sistólica; hoy día se sabe que la hipertensión sistólica aislada del anciano debe ser tratada, ya que si bien es un cambio fisiológico debido al aumento de la impedancia aórtica, tiene riesgo cardiovascular. A nivel cardíaco, se observa que disminuye la fase de llene rápido, porque el ventrículo es menos distensible, de modo que la contribución de la sístole auricular es tremendamente importante; a medida que pasan los años, más contribuye la aurícula al volumen diastólico final. Por ello, un anciano en fibrilación auricular puede caer en disnea muy rápidamente y disminuir su reserva fisiológica cardíaca.

Cambios funcionales globales
Los cambios fisiológicos descritos se traducen en cambios funcionales globales, que es lo que ocupa a los geriatras. Estos cambios se manifiestan en las actividades de la vida diaria: caminar, transferirse, ir al baño, hacerse el aseo personal, comer. Curiosamente, caminar es la actividad que más se altera, junto al aseo y las transferencias; el baño un poco menos; comer no se altera tanto.

También hay que agregar un aspecto cognitivo. En un trabajo finlandés, de 1999, en la revista Envejecimiento y Medicina Experimental, se estudió en alrededor de dos 1.000 a 3.000 mil ancianos, la sensación de estar bien, la propia percepción de salud. En el caso de los hombres ancianos, la capacidad cognitiva es la que más interfiere en la capacidad de estar bien. Curiosamente, en la mujer lo que más interfiere la sensación de bienestar es la depresión, la distimia o la alteración de índole afectiva.

En el año 82, la OMS planteó la necesidad de "añadir vida a los años", para enfatizar que lo importante es calidad de vida, que a diferencia de la duración de la vida, es un conjunto de condiciones que pueden hacer feliz, agradable o satisfactorio vivir. Estos factores son muchos: salud, vivienda, capacidad de decisión, alimentación, cultura, amor, amistad, diversión, humor, etc. Lo importante es darle un sentido a la vida y sentirse protagonista de la propia existencia siempre. A continuación, algunas frases simpáticas:

"La vejez, después de todo, no es tan fea si se piensa cual es la alternativa".

Maurice Chevalier

"Al llegar a la ancianidad, lo mejor no se logra como comúnmente se piensa, no se pasa por una disminución sino por un crecimiento".

Sin autor

"La vejez regala una claridad imposible de obtener en la juventud".

"Mientras tenga algo que hacer no puedo morir".

Bernard Shaw

"Algunas personas, a pesar de envejecer, no pierden nunca su belleza, simplemente, la trasladan desde su cara a su corazón".

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