Resumen

En 1987, la Asociación de Psiquiatría Americana definió al delirio perioperatorio como un síndrome cerebral orgánico con alteración de la atención, memoria, orientación, percepción y ciclo vigilia-sueño. Este cuadro es la manifestación de la insuficiencia del cerebro para mantener su normal funcionamiento, y es una respuesta estereotipada a una gran variedad de noxas.

El cerebro responde de la misma manera frente a una disminución del oxígeno, de la presión o frente a cualquier lesión: disminuye la producción de sus neurotransmisores. Muchos nombres que circulan, como por ejemplo, disfunción cerebral aguda, enfermedad tóxico metabólica, corresponden a lo que actualmente se llama delirio. Aunque normalmente asociamos delirio a la alucinación, el delirio engloba todo este cuadro de desorientación, y de locura aparente, que aparece bruscamente en el período perioperatorio.

Generalmente, es de instalación aguda, en los primeros cuatro días del postoperatorio inmediato, si bien en algunas ocasiones aparece previo a la cirugía, al separar al paciente de su medio ambiente e ingresar al hospital. Muchas veces tiene una fase prodrómica con irritabilidad, por lo que alguien indica un benzodiazepínico y esto desencadena inmediatamente el cuadro. Al comienzo hay desorientación en el tiempo, después en la situación y en las personas. La alteración es fluctuante en el tiempo: es mayor en la noche y, muchas veces, por la mañana el paciente se encuentra absolutamente normal. Cuando es más grave, la alteración empieza en la noche y se mantiene sin volver a la normalidad.

Tipos clínicos de delirio
Se describen dos tipos clínicos: el hiperactivo y el hipoactivo. El hiperactivo es aquel paciente que percibe mal los estímulos ambientales, los percibe como persecutorios, siente que todo el medio ambiente lo agrede y responde con agresión, tanto física como verbal; es muy difícil manejarlo, puede inferirse injurias, por ejemplo, un postoperado de fractura de cadera, en que ésta se puede movilizar, debiendo ser reoperado.

El hipoactivo es un paciente que está muy tranquilo, no molesta a nadie, y parece normal, pero en realidad está totalmente desorientado. Muchas veces pasa inadvertido, pero puede ser un cuadro incluso más grave que un paciente agresivo, que demanda toda la atención del personal de enfermería.

Diagnóstico del delirio
El diagnóstico se hace mediante un test muy simple que evalúa 10 respuestas sobre su edad, dirección, tiempo, etc. Menos de 7 puntos es un sensible indicador de delirio.

En cuanto al cuadro clínico, de la hoja de enfermería y de la observación del paciente, se pueden obtener cuatro hechos característicos:

1. Instalación aguda y curso fluctuante, que lo distingue de la demencia que es una alteración progresiva y se mantiene igual durante el día.
2. Alteración de la atención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Nivel alterado de conciencia.

Para diagnóstico de delirio se requieren los puntos 1, 2 y uno de los otros, aunque, en general, están todos.

Incidencia
Es muy variable, depende de las condiciones del paciente, de la cirugía a la que ha sido sometido, del entorno, del estrés cardiovascular, etc. En cirugía general, oscila entre 9 y 14%; si estos mismos pacientes van a ventilación mecánica, por complicaciones o por cirugía mayor, aumenta entre 20 y 40%; en cirugía vascular mayor, es alrededor de 46%; en fractura de cadera, 40 a 60%; y en cirugía cardíaca, 7 a 43%, dependiendo de la magnitud de la noxa.

Pronóstico
Es un aspecto muy importante, porque de los pacientes que son operados, por ejemplo, de fractura de cadera, sólo muere un 8% de los que no hacen delirio, versus 39% de los que hacen delirio. En los pacientes mayores de 75 años que son sometidos a cirugía general, la mortalidad general es de 0,2%; en los que hacen delirio, alcanza a un 4%.

La morbilidad también es importante: un tercio de los pacientes no se recupera y debe irse a unidades de crónicos, sin poder reinsertarse en su seno familiar. En 25% de los pacientes, el delirio dura más de seis semanas, y 80% aún mantiene alteraciones después de seis meses, generalmente, compromiso leve de la memoria. Sólo 4% tiene recuperación total al alta. El delirio es una complicación perioperatoria, pero al mismo tiempo genera todas estas consecuencias.

Fisiopatología
Se sabe que hay un metabolismo oxidativo alterado; las neuronas son incapaces de producir neurotransmisores o los neurotransmisores existentes no funcionan. Están implicadas principalmente las vías colinérgicas, que participan en la atención, memoria, aprendizaje nuevo, etc., y son importantes por ser las más lábiles. También participan vías de serotonina, noradrenalina, dopamina, pero éstas son más resistentes a las noxas. La hiper o hipoestimulación de receptores GABA ocurre en el delirio por suspensión de benzodiazepínicos o por la encefalopatía hepática.

En el delirio, hay factores predisponentes, que corresponden al paciente, y factores precipitantes. Los primeros son muy importantes, porque identifican a la población en riesgo de presentar delirio.

Factores predisponentes

• Edad mayor de 75 años: este grupo tiene una incidencia tres veces mayor de delirio que los pacientes de 65 a 75 años.
• Enfermedades médicas concomitantes de todo tipo.
• Enfermedad cerebral, tanto orgánica como psiquiátrica.
• Trauma, principalmente fractura de cadera.
• Déficit nutricional.
• Alteraciones del sueño. En el perioperatorio se producen alteraciones del sueño, con disminución del sueño REM durante los primeros días del postoperatorio. Como durante el sueño REM se acumulan los neurotransmisores, principalmente serotonina y noradrenalina, su ausencia significa que no va a haber síntesis de neurotransmisores. Se debe intentar a que en la noche los pacientes tengan sueño REM; lo recuperan al segundo o tercer día del postoperatorio.

Factores precipitantes

• Toxicidad de drogas: el delirio aparece en pacientes que han recibido drogas anticolinérgicas. En estudios multicéntricos, no se ha podido demostrar que la anestesia general precipite o agrave el delirio, y la incidencia no difiere cuando se da anestesia regional o general.
• Disminución de aporte de oxígeno cerebral. La hipotensión e hipoxemia, especialmente en el postoperatorio inmediato, son factores más importantes que la técnica anestésica misma.
• Complicaciones postoperatorias. Según algunos, el 90% de los casos ha sido desencadenado por complicaciones postoperatorias.
• La alteración electrolítica, en sí, es un factor de riesgo independiente.

Prevención
Es importante identificar al paciente de alto riesgo y trabajar en equipo, junto con los geriatras, anestesistas, cirujanos y enfermeras. El equipo debe estar consciente del problema, hacer cirugía mínimamente invasiva en los pacientes de riesgo, corregir las alteraciones hemodinámicas, hidroelectrolíticas, metabólicas y nutricionales.

Hay que pesquisar, oportunamente, las complicaciones. Cuando un paciente presenta delirio, tanto en el pre como en el postoperatorio, hay que buscar inmediatamente la posible complicación: neumonía, infarto, ITU, etc.

Se deben evitar las drogas anticolinérgicas, por ejemplo, opiáceos como el Demerol, que por su gran actividad anticolinérgica debería estar prohibido en estos pacientes. La atropina, en dosis mayores de 0,6 mg, también puede condicionar aparición de delirio y, por supuesto, los benzodiazepínicos, que agravan el delirio y lo perpetúan.

Se deben hacer los test diagnósticos necesarios apenas se sospecha el cuadro, en forma más frecuente que lo habitual.

Tratamiento farmacológico
Puede ser necesario sedar al paciente para que no se infiera injurias y pueda recibir la terapia necesaria. El haloperidol (haldol) es la droga que más utilizamos, porque no agrava el delirio, seda y produce una depresión mientras el paciente recupera la función del sistema nervioso central. Si el delirio es leve, se puede administrar (vía oral) 0,5 a 2 mg, cada 8 horas; si es grave, entre 5 y 10 mg (endovenoso), pudiendo repetirse cada 20 minutos, teniendo cuidado con dosis sobre 100 mg (10 ampollas o más), porque el haloperidol puede producir ensanchamiento del Q-T y extrasistolías ventriculares graves, como la torsión de punta, así que, a estas dosis, debería estar monitorizado.

Otra línea de tratamiento farmacológico, útil más bien en la prevención y probablemente en la terapéutica, es el uso de drogas que aumentan la cantidad de neurotransmisores intracerebrales, como los antidepresivos bicíclicos, que aumentan la cantidad de serotonina intracerebral, la noradrenalina, etc.

Existen drogas procolinérgicas que aumentan la cantidad de acetilcolina en el sistema nervioso central. Se encuentran actualmente en estudio y a futuro podrían ser una línea de ayuda para los pacientes que están en alto riesgo de presentar esta complicación. Lo ideal es que puedan usarse como profilácticos, antes de que se presente el cuadro, porque, de presentarse, hay un gran porcentaje en que puede ser irreversible.

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