Resumen

El objetivo de la transfusión de sangre es aumentar la capacidad de transporte de oxígeno, lo que no puede conseguirse de otro modo; no es para aumentar el volumen intravascular, ya que eso se puede lograr con muchas otras medidas.

El transporte de oxígeno está dado por el contenido arterial de oxígeno (CaO2), multiplicado por el gasto cardíaco. Un gran determinante del CaO2 es la hemoglobina, que a su vez es reflejo del hematocrito; es muy importante conocer el valor de hemoglobina o hematocrito que indica la necesidad de transfundir al paciente.

La indicación de transfusión debe basarse siempre en el juicio clínico, evaluando el estado cardiovascular, la edad y los antecedentes del enfermo, las pérdidas sanguíneas esperadas durante la cirugía, la presión arterial de oxígeno, el gasto cardíaco y el volumen sanguíneo del paciente.

La transfusión debe utilizarse en casos estrictamente necesarios, porque existe el riesgo de transmitir agentes infecciosos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), algunos virus de transmisión lenta, el citomegalovirus, los virus de hepatitis C o B, e infecciones agregadas, no solamente por virus, sino por contaminación de las unidades de sangre. A pesar de que se hacen pruebas a todas las unidades destinadas a pacientes, todos los virus tienen un período de ventana en el cual no hay evidencias serológicas de su presencia en la sangre, por lo tanto, sin saberlo podríamos infectar a un enfermo.

¿Cuándo transfundir a un enfermo?
El American College of Surgeons propone un esquema para el uso de sangre en el politraumatizado, considerando variables clínicas importantes, pero es demasiado complejo para retenerlo en la memoria. A continuación, se presenta un esquema un poco más simple:

• Pérdidas de sangre mayores al 20% del volumen sanguíneo o mayor a 1.000 ml, dentro de un contexto de trauma.
• Hemoglobina menor a 8 g/dl, cuando el paciente tiene alguna patología agregada.
• Hemoglobina menor a 10 g/dl, si usamos sangre autóloga.

Si el paciente depende de ventilación mecánica, situación en la que los requerimientos de oxígeno tisular son mayores, tendría que ser considerado para decidir cuándo transfundirlo.

La Sociedad Americana de Anestesia fija cifras importantes de retener como recomendaciones de transfusión para el uso perioperatorio. La transfusión pocas veces está indicada cuando la hemoglobina es superior a 10 g/dl y se utiliza casi siempre cuando ésta es menor a 6 g/dl. En los valores intermedios, la determinación de realizar una transfusión se toma según los riesgos que tenga el paciente y sus antecedentes.

El uso de un valor fijo de hemoglobina que indique la necesidad de transfundir al enfermo es peligroso y no recomendable, en general. Hay que considerar que una unidad de glóbulos rojos aumenta el hematocrito entre 3 y 5%, es decir, sube la hemoglobina aproximadamente en 1 punto.

La donación de sangre preoperatoria, la recuperación de sangre en el intra y en el postoperatorio, la disminución normovolémica y las medidas para disminuir el sangramiento, son útiles.

Las recomendaciones para el uso de sangre autóloga pueden ser un poco más liberales, por el bajo riesgo que está asociada a ellas. Sin embargo, estudios sobre contaminación de sangre y estudios de error en pacientes sometidos a transfusión autóloga sugieren que ésta no es tan segura. Además, existen complicaciones propias de la técnica del uso de sangre autóloga: anemia, isquemia miocárdica perioperatoria por anemia, cambios en las unidades de sangre por mala rotulación en el banco o por problemas en el traslado (que ocurren en uno por cada cien mil casos); por último, existe mayor requerimiento de transfusiones cuando el paciente está sometido al programa de transfusión autóloga, y se han descrito incluso infecciones y muerte.

Las transfusiones masivas que reciben los pacientes en algunos tipos de cirugía podrían estar relacionadas con alteraciones de la coagulación, pero, ¿existe realmente una dilución cuando hacemos una transfusión masiva? Hay autores que proponen que esto no es así, sino que los problemas de alteración de la coagulación se producen por déficit en la perfusión. Sería importante evitar la hipotensión en estos pacientes para preservar los mecanismos de la coagulación.

Hemoderivados: las plaquetas
La trombocitopenia dilucional se caracteriza porque no es proporcional a la dilución sanguínea. Actualmente se recomienda no tratar con plaquetas, a menos que existan evidencias de coagulopatía, y no usar profilácticamente en la coagulopatía dilucional. Sin embargo, en cirugía, el uso profiláctico es raro si el recuento es superior a 100.000 por mm3; sí parece aconsejable si el recuento es inferior a 50.000 por mm3, siempre que realmente se conozca una alteración de las plaquetas.

Si el paciente presenta microhemorragia o hemorragia incoercible se recomienda este mismo criterio: si el recuento es mayor a 100.000, las plaquetas no van a aportar beneficios, pero con menos de 50.000 está justificado su uso. Como siempre, con cifras intermedias, la decisión depende de la valoración clínica; pueden estar indicadas, a pesar de un recuento normal, en pacientes con disfunción plaquetaria conocida, como en pacientes sépticos o que estén recibiendo fármacos que alteren la función de las plaquetas, como la aspirina.

Ahora bien, la conservación de las plaquetas se hace a temperatura ambiente, por lo que son muy proclives a contaminarse; por esto, siempre que aparezca fiebre después de una transfusión de plaquetas se debe asumir que es un proceso séptico.

Plasma fresco congelado
No existe evidencia suficiente de su utilidad en la coagulopatía dilucional. Existen pocas indicaciones de uso del plasma fresco congelado en el perioperatorio. Las alteraciones de la protrombina y el TTPK se ven en pacientes en quienes se ha reemplazado el 100% de la volemia; el plasma fresco congelado es beneficioso cuando el tiempo de protrombina y el TTPK están elevados 1,5 veces el valor normal; por último, cuando no pueden tomarse exámenes y el paciente tiene un sangramiento microvascular, puede ser beneficioso el uso de plasma fresco congelado en forma empírica.

Por lo tanto, según las recomendaciones actuales, su uso estaría justificado plenamente en los siguientes casos:

• Para revertir los anticumarínicos o los warfarínicos.
• Para corregir alguna coagulopatía conocida.
• Para corregir microhemorragias o sangramientos con los tiempos de protrombina y TTPK elevados.
• En pacientes que han sido transfundidos con más de una volemia.

Sin embargo, el plasma fresco congelado debe ser utilizado en forma inteligente, con el objetivo de alcanzar un mínimo de un 30% de los factores a nivel plasmático. Esto se obtiene administrando entre 10 ml y 15 ml por kilo.

¿Cuándo no se debe usar plasma fresco congelado?

• Para expansión de volumen.
• Como suplemento nutricional (no tiene ninguna justificación).
• Profilácticamente en la transfusión masiva.
• Profilácticamente en el by-pass cardiopulmonar.

Los factores de coagulación son los mismos en 5 unidades de plaquetas, en 1 unidad de plaquetas obtenida por plaquetoféresis, en 1 unidad de sangre total o en 1 unidad de plasma fresco congelado. Por lo tanto, en el shock hemorrágico, en el cual tenemos claramente una pérdida de factores de coagulación, se recomienda el uso de sangre total versus el uso de glóbulos rojos, y no sólo porque la sangre total dé más volumen, sino porque tiene más factores de coagulación, disminuyendo la incidencia de coagulopatía dilucional en forma más efectiva que con el uso glóbulos rojos, cristaloides o coloides.

Crioprecipitado
Este producto es rico en factor VIII, fibrinógeno, "fibronectina", factor von Willebrand y factor XII. Está demostrada ampliamente su utilidad en:

• Perioperatorio de pacientes con déficit congénito de fibrinógeno, en forma profiláctica.
• Hemofílicos, ya que en nuestro país la disposición de factor VIII liofilizado es limitada por su precio y disponibilidad.
• Enfermos con von Willebrand que no responden al acetato de desmopresina, ya que éste tiene poco rendimiento en situaciones de hemorragia en los portadores de esta enfermedad.
• Pacientes politransfundidos con niveles de fibrinógeno entre 80 y 100 mg/dl.

Efectos de la transfusión homóloga sobre la inmunidad
La transfusión de sangre y hemoderivados aumenta la susceptibilidad a las infecciones y la progresión de tumores, porque provoca trastornos supresores en el sistema inmune. Por eso se usa en pacientes que van a ser trasplantados, básicamente renales.

Los cambios observados en el sistema inmune se resumen a continuación:

• Disminución de la respuesta linfocitaria.
• Disminución de la producción de citoquinas.
• Disminución en la respuesta mitógena.
• Aumento en la función y número de las células supresoras.
• Disminución en la actividad de los natural killer.
• Disminución en la función de los monocitos.
• Disminución de la citotoxicidad .
• Aumento en la producción de mediadores y anticuerpos supresores de linfocitos.

• El 1% de las transfusiones de glóbulos rojos ocasiona fiebre.
• El 20% de los pacientes transfundidos de plaquetas presenta reacción urticarial, alergia.
• La reacción hemolítica aguda se ve en una de mil transfusiones.
• La reacción hemolítica tardía es más rara, pero más grave.
• La enfermedad injerto-huésped también es rara.
• El daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión también es raro, pero muy grave.

El uso de sangre depletada de leucocitos puede disminuir los efectos inmunosupresores y la incidencia de estas reacciones postransfusionales.

Actualmente, se están desarrollando distintas alternativas para suplir la necesidad de aumentar el transporte de oxígeno. Se han creado líneas de investigación de sangre sintética y, en este minuto, ya existen soluciones de hemoglobina libre, que aún tienen muchas reacciones indeseables. Existe hemoglobina obtenida por medio de ingeniería genética, hemoglobina encapsulada en liposomas y soluciones que transportan O2, que son afines al O2, como la globina. El objetivo de estos sustitutos es, básicamente, mejorar el transporte de O2, disminuir el uso de sangre y dar un apoyo vital en las anemias severas, disminuyendo la morbimortalidad de las transfusiones y aportando volumen. Todo esto sería bastante práctico en ambientes especiales, fuera de los hospitales o en situaciones de catástrofe.

Para concluir, el uso de productos sanguíneos debe restringirse al máximo, debido a sus efectos indeseados. Los errores cometidos por transfusiones incompatibles pueden ser minimizados aumentando el control a la salida del banco y al llegar el producto al enfermo, chequeando tanto la unidad que vamos a administrar como el grupo del paciente. Deben promoverse todas las técnicas de ahorro posible en cirugía.

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