Introducción

En la primera parte de esta conferencia se habló sobre el alarmante aumento que se produjo en el porcentaje de preescolares obesos, en Chile, al término del período de transición nutricional, durante la década de los 90. Para enfrentar este problema, en el año 2002 se estableció un acuerdo entre INTA, CHILEDEPORTES, MINEDUC y MINSAL, por una parte, y Corpora Tresmontes y la Ilustre Municipalidad de Casablanca, por otra, para desarrollar un proyecto de implementación de una estrategia de intervenciones y promoción de salud en escolares de educación básica. En la segunda parte de esta presentación se exponen los datos que se ha obtenido hasta ahora en la comuna de Casablanca.

La intervención se efectuó en tres escuelas ubicadas en Casablanca y una escuela control, en Quillota, a partir del año 2003. El objetivo general fue prevenir la obesidad infantil. Las intervenciones se efectuaron en alimentación y nutrición y en actividad física; los resultados se evaluaron en términos de niveles de obesidad y cambios en los hábitos de ejercicio. La educación se hizo mediante materiales educativos que se elaboraron como parte del “Proyecto FAO/INTA: Educación en alimentación y nutrición para la enseñanza básica”, que encabezó Sonia Olivares y se efectuó entre 2000 y 2002 en 10 escuelas del país (3 en Arica, 4 en Buin y 3 en Puerto Montt); se elaboró un documento base, un folleto para el profesor y otro para cada curso, desde tercero a octavo básico. La FAO entregó un CD a todas las escuelas del país, a través de la JUNAEB, con el objetivo de que estos contenidos se ingresaran a los sistemas computacionales de las escuelas.

El Programa de educación física contempló los siguientes elementos: entrega de implementos deportivos; desarrollo del programa motivacional “Desafío Chileno para una Vida Activa”, dirigido a alumnos, profesores y familias; recreos activos, con música, aunque a los tres meses hubo que detener esta práctica porque la músi molestaba a los profesores; clases adicionales de educación física, con talleres deportivos desde tercero a octavo básico, completando cuatro horas semanales, aunque lo obligatorio es sólo dos horas por semana, por lo que hubo que pedir un permiso especial a la SEREMI de la V región para poder implementar este aumento de horas; actividades masivas: caminatas, cicletadas; y capacitación de profesores de primero a cuarto básico por profesores de la Universidad de Playa Ancha (UPLA).

Resultados en Casablanca según seguimiento de los mismos niños (control sobre sí mismo) 2002-2005

Al inicio del proyecto, en marzo de 2002, se determinó el tiempo que se movían los niños durante las clases de educación física, constatándose que eran sólo 20 minutos de los 90 programados, lo que mejoró bastante con la intervención. La intervención fue muy simple y en alimentación consistió en trabajar con los materiales de FAO/INTA ya descritos con profesores, padres y niños y, en forma concomitante, aumentar las horas de actividad física y la calidad de las clases.

El porcentaje de obesidad en hombres bajó de 21,6% a 17% al final del primer año de intervención (noviembre 2002) y a 11% al final del segundo año (noviembre 2003). En mujeres la caída fue aún más importante: de 19,4% al inicio, bajó a 8,7% al tercer año (marzo y noviembre 2004). En la Fig. 1 se resumen las cifras del seguimiento del porcentaje de obesidad en hombres entre 2002 y 2004; las cifras varían ligeramente, porque la muestra va disminuyendo de tamaño en el tiempo. En noviembre de 2005, un año después de terminada la intervención, se volvió a pesar y medir a los niños, se les aplicó una pequeña encuesta y se constató que el nivel de obesidad en hombres seguía bajo: 12,3% en ese momento, que correspondía al cuarto año de seguimiento; en las mujeres, el porcentaje de obesidad al tercer año fue 8,7% y en noviembre 2005 subió a 10%, pero este nivel es aún bastante bajo, constatándose que las alumnas que bajaron de peso no han vuelto a desarrollar obesidad (Fig. 2).

Figura 1. Seguimiento de obesidad en escolares hombres, entre 2000-2005 (%). Proyecto Casablanca

Figura 2. Seguimiento de obesidad en escolares mujeres, entre 2000-2005 (%). Proyecto Casablanca

Las mediciones en la escuela control de Quillota se hicieron durante dos años; posteriormente el establecimiento no autorizó continuar midiendo, porque no se había hecho ninguna intervención. En la Fig. 3 se compara la evolución del porcentaje de obesidad en escolares de Casablanca (con intervención) y Quillota (sin intervención), entre marzo 2003 y noviembre 2004; se observa que en Casablanca la cifra bajó de 16% a 11,3%, mientras que en Quillota se mantuvo en alrededor de 19% en ese lapso.

Figura 3. Evolución de la prevalencia de obesidad (%) en escolares de Casablanca y Quillota (2003-2004)

Con estos resultados se concluyó que: la estrategia de prevención de la obesidad basada en intervención en alimentación y actividad física en condiciones reales, es muy eficaz; es factible implementar esta estrategia en las condiciones actuales de las escuelas municipalizadas; y la variable de mayor impacto sobre la prevalencia de obesidad, según los análisis estadísticos, es el aumento del tiempo de ejercicio, de dos a cuatro horas, y la calidad de éste. La evaluación inicial de las niñas, mediante un test similar a un Cooper acortado (test de Navetta), demostró que 80% de las niñas obesas y 60- 70% de las niñas que no eran obesas tenía mala capacidad aeróbica; en los hombres la situación era apenas mejor; la actividad física mejora el gasto energético y eso explica los buenos resultados, ya que se partió de niveles muy malos.

Acciones factibles de realizar en las escuelas municipalizadas

En alimentación: está claro que es factible aplicar el programa educativo FAO/INTA en todo el país; sin embargo, el Ministerio de Educación nunca ha tenido la voluntad de incorporar estos temas, porque podrían quitarle tiempo a sus contenidos prioritarios, que son lenguaje y matemáticas. Habría que incorporar en el sistema computacional, que es administrado por la Fundación Chile, la dieta que recomienda la JUNAEB y todos los conceptos de alimentación saludable. En cambio, los kioskos escolares son un problema prácticamente insalvable: en Casablanca se hizo el intento de transformarlos en “kioscos saludables”, pero el resultado fue pésimo, porque éste era el único ingreso que tenían las escuelas para gastos diarios que permitiesen proveer elementos de uso cotidiano, como materiales educativos, ampolletas, artículos de aseo, etc.; la venta de alimentos saludables fue mucho menor y hubo que volver al sistema tradicional. Mientras los kioskos financien a los centros de padres, de alumnos o a los profesores, no se podrá hacer mayores intervenciones a ese nivel. Los talleres de alimentación son muy atractivos e interesantes para los niños y es perfectamente factible incorporarlos gracias a la jornada extendida; así los niños podrían conocer y aprender a preparar alimentos saludables. Por último, es fundamental incorporar a los padres en la educación alimentaria de sus hijos: en Casablanca bastaron dos reuniones de padres en el año, una por semestre, en las que se educó a los padres en los conceptos modernos de alimentación y nutrición, para que cambiaran en forma significativa sus hábitos alimentarios.

En actividad física: se debe efectuar un programa de capacitación en educación física a los profesores del primer ciclo básico; aumentar de dos a cuatro horaslas clases de educación física; y desarrollar talleres deportivos, aeróbicos y de danza en la Jornada Escolar Completa. Actualmente se está haciendo el seguimiento del estudio Casablanca; alrededor de 300 niños que egresaron de octavo básico en 2004 y 2005, de las tres escuelas de Casablanca y que ahora están en liceos, se evaluaron durante el año 2006 en cuanto a estado nutricional y aptitud física.

En otro estudio efectuado en Casablanca, en colaboración con un programa de la Universidad de Vrije, de Amsterdam, se intentó determinar la relación entre prácticas alimentarias maternas y desarrollo de obesidad en los hijos; los datos están en evaluación.

Avances posteriores

Una vez que se obtuvo los datos del tercer año de seguimiento en Casablanca, lo que ocurrió en el año 2005, el Ministerio de Salud creó un grupo de trabajo junto al Ministerio de Educación, JUNAEB, la JUNJI e INTEGRA, el cual elaboró la “Propuesta de acción para un abordaje integral de la obesidad infantil”, que contiene estrategias muy precisas de intervención en Chile en todos los niveles: publicidad, escuelas, empresas privadas, etc. Este documento, que se terminó en diciembre de 2005, fue la base de la Estrategia Global contra la Obesidad (EGO) del Ministerio de Salud, que se desarrolló en respuesta a las indicaciones de la OMS y la OPS para América Latina en mayo de 2005.

Una de las primeras acciones de la EGO consistió en tomar contacto con empresas del sector privado apelando al concepto de Responsabilidad Social Empresarial (RSE), que obliga a las empresas a llevar a cabo acciones para mejorar la calidad de vida de sus trabajadores y de la comunidad. La Sociedad de Fomento Fabril (SOFOFA) encabeza esta alianza y trabaja estos temas con las principales empresas del país, a través de los programas NUTRI RSE y ACCION RSE, con base en la experiencia de Tres Montes y Lucchetti en Casablanca. Algunas empresas se han acercado a colaborar en forma voluntaria: es el caso de la Fundación La Escondida, en Antofagasta y CODELCO en Calama. Luego, la EGO elaboró una guía de prevención de la obesidad infantil que establece claramente los pasos y estrategias que se deben seguir en las escuelas, tanto en cuanto a intervención como en lo que se refiere a evaluación: se debe efectuar, como mínimo, una medición al inicio de la intervención y otra al término del segundo año, para verificar el impacto de los programas que se llevaron a cabo.

Factores de riesgo para obesidad en el preescolar

En estudios que se hicieron en el año 2003 se demostró que, de los preescolares normales que asistían a los jardines infantiles, 56% tenía actividad física mínima, 15% sedentaria, 22% liviana y sólo 8%, moderada a intensa, cifras que eran mucho más malas en los niños obesos (Fig. 4).

Figura 4. Actividad física en el jardín infantil. Chile, 2002 - 2003

En cuanto a la ingesta, se determinó que los niños consumían 1.686 calorías diarias durante la semana y que durante el fin de semana se producía un peak, asociado a los paseos, que superaba los requerimientos de energía; por lo tanto, aunque en los jardines infantiles se controlara la dieta de los niños, el trabajo se perdía en los fines de semana (Fig. 5).

Figura 5. Antecedentes de ingesta y necesidades de energía en niños obesos. Semana versus fin de semana (F. Vásquez, Tesis Magíster 2003)

La propuesta actual de ejercicio para los niños contempla 60 minutos diarios de actividad moderada o intensa, que se pueden fraccionar en 10 minutos 6 veces al día; esta recomendación se ha hecho con base en estudios efectuados en varios países, en todos los cuales se llegó a la misma conclusión. Las nuevas recomendaciones no sólo usaron datos de gasto de energía, sino que también se incluyó la actividad física deseable para mantener el peso y salud.

Con estos antecedentes se inició un proyecto financiado por Chile Deportes, JUNJI, MINEDUC e IAEA, dirigido a aplicar un programa de intervención comunitaria en nutrición y actividad física en párvulos, encabezado por Gabriela Salazar, con la participación de las siguientes instituciones y personas: JUNJI: J. Rojas, educadoras y personal técnico; INTEGRA: J. Folch, M. Vásquez, educadoras y personal técnico; IND: A. Giadalah, A. Muñoz, J. Osses, J. Fita; INTA: Gabriela Salazar, M. Andrade, M. Romo, MP. Rodríguez, I. Orellana, M Berlanga, M. Velázquez; Escuela de Nutrición: F Vásquez, M Andrade; JUNAEB: M Taibo y AM Aburto; MINEDUC: ME Arancibia, MV Peralta (Educación Parvularia), educadoras MINSAL: T Boj, J Salinas, X Benavides; Equipo: F. Concha, D. Ovando, C. Espejo, V. Donoso, C. Oxa, M. Espinoza.

El proyecto consta de varias fases:

FASE I (2002): Diseño y validación de la metodología de intervención
FASE II (2003-04): Implementación de la intervención en tres comunas de diferente geografía, Antofagasta, Peñalolén (Santiago) y Temuco
FASE III (2005): Diseño y producción de materiales finales. Preparación de intervención masiva.
FASE IV (2006-2009): Inserción gradual del programa de intervención, con cobertura nacional.

Los objetivos generales fueron: favorecer el desarrollo motor y aumentar la actividad física; contribuir a mejorar el estado nutricional en edad preescolar; contribuir a fortalecer en la comunidad educativa el desarrollo de ambientes o espacios saludables; integrar la intervención en una red comunitaria, con el apoyo de los padres; y reducir la prevalencia de obesidad y sobrepeso.

En la primera fase se hicieron varios estudios de consumo para evaluar el efecto de las intervenciones en algunos jardines infantiles de Santiago. En la Fig. 6 se observa que aumentó el consumo de verduras y frutas de 124 gramos diarios a 190, aunque sigue estando muy por debajo de las recomendaciones (400 gramos diarios como mínimo); el consumo de snacks disminuyó de 63 a 38,8 gr y aumentó el consumo de bebidas gaseosas.

Figura 6. Fase I (2002). Consumo de frutas, verduras, snacks y bebidas (g) antes y después de la intervención

En la fase II se llevó a cabo la implementación en distintos lugares geográficos, en comunas con mayor prevalencia de obesidad en Norte, Centro y Sur del país. Se efectuó la validación de indicadores sencillos para actividad física. Después de dos años de intervención se evaluó el test de marcha de seis minutos y se encontró que la diferencia entre el valor inicial y el final fue de 7,2% en los niños intervenidos y sólo de 4,5% en los niños control. En cuanto a los resultados en el tercer año, hubo una mejoría significativa en el z-score peso/talla, en una muestra de 900 párvulos de los 5100 intervenidos (Fig. 7).

Figura 7. Resultados en tercer año: cambio en z-score peso/talla. N global: 5100 párvulos. Muestra: 900 párvulos

Otro resultado importante fue el desarrollo de material didáctico sobre actividad física para educadoras de párvulos, que ya está entregado a la JUNJI; el material sobre enseñanza en alimentación y nutrición está en diseño.

Se concluyó que esta intervención, que se efectuó en tres lugares del país, fue exitosa en disminuir la actividad física sedentaria; aumentar la actividad moderada a intensa; mejorar los hábitos alimentarios; disminuir la prevalencia de obesidad; construir una red de instituciones interesadas en el proyecto. Como resultado, la JUNJI incorporará este programa de prevención y control de la obesidad en sus 100.000 niños, desde el año 2007 en adelante y se espera que INTEGRA también se adscriba a este compromiso.

Proyecto Macul

Con estos dos antecedentes, el estudio Casablanca más el de los preescolares, se diseñó un nuevo paso: el proyecto de Macul de “Prevención, control y disminución de la obesidad en preescolares y escolares de primero a cuarto básico de las escuelas municipalizadas de Macul” (2005-2007), que se llevaría a cabo entre 2005 y 2007, de modo que está en ejecución en este momento. El objetivo general del proyecto es disminuir significativamente la prevalencia de obesidad en los preescolares y escolares de primero a cuarto básico de las escuelas municipalizadas de Macul, mediante la aplicación de una intervención en alimentación y actividad física de dos años de duración, similar a la de Casablanca y del proyecto de preescolares.

La metodología contempla trabajar en dos modalidades: una de alimentación y nutrición y actividad física en la población preescolar y escolar de primero a cuarto básico y una segunda modalidad, en la que agrega apoyo personalizado a los profesores en los mismos temas anteriores y se entrega atención médica en caso de que los profesores presenten un perfil lipídico alterado; esto, porque el estado nutricional y de ejercicio inicial de los profesores también es muy malo. En los profesores se midió peso y talla, conocimientos en alimentación y nutrición, grado de actividad física y perfil lipídico, en 40 de ellos; en los preescolares y escolares se midió al inicio peso, talla, pliegues y circunferencia de cintura, además del test de marcha en 6 minutos, en 700 niños; además se determinó el consumo de alimentos y los patrones de actividad física diaria en 130 niños y la composición corporal, mediante deuterio con isótopos estables, en un grupo de 170 niños.

La intervención alimentario/nutricional consiste en: capacitación de los educadores y profesores de las siete escuelas, en tres sesiones; reuniones posteriores con los profesores en las escuelas, ya que ellos son el eje de la parte educacional; capacitación de monitores, uno por curso (padre o madre de familia) durante agosto, en tres sesiones, elemento nuevo en comparación con lo que se hizo en Casablanca; y capacitación de los padres en las reuniones habituales, mediante entrega de contenidos sobre hábitos de vida saludable. Se utilizaron todos los materiales educativos que se desarrollaron en el proyecto de párvulos, reunidos en el Manual y Guía en Alimentación y Nutrición a Educadoras de Párvulos y el Manual y Guía en Actividad Física a Educadoras de Párvulos. Además, se desarrolló material educativo para primero y segundo básico, en alimentación y nutrición; se entregó a todos los niños de tercero y cuarto libros FAO/INTA; se entregaron libros para los profesores de tercero y cuarto básico y se está desarrollando y validando material educativo en actividad física para profesores de primero a cuarto básico, que fue lo primero que se hizo en Macul. De los 40 profesores, 10 (25%) tenían alteraciones metabólicas importantes, por lo que se les derivó a atención médica y se les prescribió dieta y actividad física.

En cuanto a actividad física, se hizo el diagnóstico analizando los horarios de educación física básica de primero a cuarto básico, los horarios de actividad física de los preescolares, según las docentes y educadoras de párvulos responsables. Posteriormente se realizaron las siguientes acciones: mediciones de aptitud física en el test de caminata de 6 minutos (distancia recorrida y frecuencia cardiaca); capacitación y refuerzo en terreno; y revisión del material educativo por las educadoras. Los resultados del test de caminata mostraron que la cantidad de metros que el niño es capaz de caminar en ese lapso va aumentando a medida que aumenta la edad, hasta llegar a aproximadamente 600 metros en los escolares de cuarto básico (Fig. 8).

Figura 8. Test de caminata de 6 minutos por nivel

Sobre la realización de la clase de educación física, en el año 2005 en 23% de los casos no se hizo y en 77%, sí se hizo; mientras que en 2006, 70% se hizo y 30% no se hizo, probablemente porque ese año hubo mayor nivel de contaminación ambiental en Santiago, lo que obligó a suspender las clases, aunque también hubo otras razones, como se verá más adelante. Otro dato interesante es que en 2005, en 65% de los cursos las clases de educación física se hacían en el mismo día de la semana; después de una ardua lucha, en el año 2006 se logró modificar esto, de modo que sólo 4% de los cursos tenían las clases en el mismo día y 96% las tenía en días alternos. Este logro fue muy importante, porque es mucho más beneficioso hacer 45 minutos dos veces a la semana que 90 minutos una sola vez.

En cuanto a las razones por las que no se hicieron las clases, la ausencia del docente, el problema administrativo del horario mal informado y el cambio de actividad se redujeron notablemente entre 2005 y 2006. En cambio, en este año a veces se reemplazó por ver televisión, porque en algunas oportunidades se destinó la clase de educación física a ver los partidos de fútbol del campeonato mundial. También ocurrió, aunque con baja frecuencia, que a veces se destinó el horario de educación física a almuerzo o colación (Fig. 9).

Figura 9. ¿Por qué no se hace la clase de educación física?

El proyecto Macul permitió identificar una serie de barreras que interfieren con el proceso de intervención en el componente actividad física, tales como:

• Mala información sobre horarios de clases de educación física, por lo tanto los niños no llevan los implementos o no se preparan.
• Tope de horarios de almuerzo y/o colación.
• Exceso de licencias médicas, con reemplazos insuficientes.
• Lograr que directores y docentes hagan propia la intervención. Esto fue difícil, tanto en Casablanca como en Macul.
• Necesidad de modificar, arreglar y/o construir infraestructura en el período escolar. En Macul el alcalde destinó recursos para construir lugares apropiados y techar los patios, de modo que los niños pudieran hacer ejercicio aún bajo la lluvia o el sol intenso; pero esto se hizo durante el período escolar, lo que ocasionó problemas.
• No utilización de los implementos deportivos.

Las dificultades en Macul fueron mayores que en Casablanca, ya que la primera es una comunidad urbana que tiene todo tipo de problemas sociales y es frecuente que los padres no asistan a las reuniones de curso y que los profesores no colaboren, a lo que se agregan las emergencias y alertas causadas por la contaminación ambiental.