Introducción

La técnica que más se utiliza en Chile en cirugía bariátrica es el bypass gástrico, que consiste en dos procedimientos en uno: por un lado, se restringe el volumen que el paciente puede ingerir en cada comida, porque se deja un remanente gástrico muy pequeño, el cual se va dilatando, pero con un límite; y por otro, se realiza una anastomosis del asa alimentaria con el duodeno y yeyuno, que trae las sales biliares y las secreciones pancreáticas: el sitio donde se realiza esta anastomosis va a determinar el mayor o menor grado de absorción. Cuando el paciente es muy obeso, es decir, cuando su IMC se acerca a 50, los cirujanos tienden a dejar un asa más larga y a efectuar esta anastomosis más abajo, de manera que el grado de malaabsorción será mayor. Por lo tanto, dos mecanismos determinarán la baja de peso: por una parte, la restricción en el volumen de la comida, que comprometerá la ingesta de macronutrientes y micronutrientes, y, por otra, la reducida digestión y absorción de los macronutrientes y micronutrientes. Este procedimiento da muy buenos resultados en cuanto a reducción de peso y mantención de esta reducción, pero también puede inducir malnutrición.

Figura 1. Bypass gástrico

En un trabajo realizado por un grupo brasileño en un gran número de pacientes operados, en los que se evaluaron las complicaciones nutricionales a largo plazo, se encontró que: sólo 40% de los pacientes estaban tomando los suplementos vitamínicos que se habían indicado y de los 62 pacientes en estudio, 10 habían requerido hospitalización. Además, después de 2 años de haber sido operados, 60% de los pacientes tenían anemia grave; 20% habían desarrollado síndrome de Wernicke y 20%, déficit múltiple, es decir, en este grupo de pacientes se detectó una alta incidencia de complicaciones derivadas del déficit vitamínico. Lo más interesante es que el IMC de los pacientes con complicaciones era superior, es decir, los pacientes que estaban con déficit vitamínico eran los que habían recuperado más peso, lo que sugiere que las complicaciones son más frecuentes en los pacientes que tienen menos adherencia al tratamiento, que no siguen las indicaciones y que vomitan mucho, ya que éstos son los que recuperan más peso (1).

Con base en estos datos se plantearon varias interrogantes en cuanto a lo que ocurre con los pacientes operados, en escala nacional. Se sabe que pierden masa grasa, pero surge una serie de preguntas en torno a si pierden también masa y fuerza muscular; si pierden masa ósea de manera significativa; si lo anterior se relaciona con baja de peso más rápida, baja adhesión o trastornos de la conducta alimentaria; cuáles son los macronutrientes más comprometidos; si hay diferencias según nivel socioeconómico y, por último, cómo es la calidad de vida de estos pacientes. Todas estas dudas se plantearon en el proyecto realizado en el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), que se discutirá a continuación; para algunas de ellas ya hay algunas posibles respuestas, pero para otras aún no hay indicios.

Evolución nutricional de pacientes con bypass gástrico

Hasta el momento se ha incluido en este proyecto a 21 pacientes, a quienes lamentablemente no se pudo hacer evaluación antes de la intervención quirúrgica ni precozmente después de ella, sino luego de un año de haber sido operados. En 17 pacientes se realizaron dos evaluaciones: una en 2005, cuando llevaban un año de haber sido operados y otra en 2006, a los 2 años de haber sido operados. El promedio de edad de estos pacientes es de 45 años (rango 32-58) y sólo uno era hombre, por lo que se excluyó del análisis. La mayor parte de las mujeres eran premenopáusicas, a las que se practicó un bypass gástrico sin gastrectomía.

En la evaluación efectuada en el año 2005, el promedio de tiempo post-operatorio fue de 19 meses (rango 13-60); 12 de las 17 pacientes recibieron suplementación a los 6 meses, algunas con complejo B inyectable y otras con polivitamínico oral. En 2006 se mantenía esta proporción, es decir, algunas pacientes no recibían suplementación o no se la tomaban; 2 pacientes nunca habían recibido suplementación. Para efectos de comparación, se evaluó a un grupo control de 11 pacientes que no fueron operadas, cuyo rango de edad e IMC eran similares a los del grupo en estudio (Fig. 2).

Figura 2. Proyecto INTA

Tolerancia: En el primer semestre postoperatorio, las pacientes recibieron régimen en forma de papilla durante alrededor de 3 meses; presentaron un grado importante de intolerancia alimentaria al arroz, los tallarines y la carne; 13 casos experimentaron alteraciones del tránsito, caracterizadas por vómitos en 11 casos y diarrea en 4; 6 pacientes consultaron en servicio de urgencia. En este primer semestre se hicieron en promedio tres controles de nutrición, pero en algunos casos no hubo en ningún momento una evaluación por nutricionista o nutriólogo.

En cuanto a la evolución en 2005 y 2006, se definió intolerancia como dolor o malestar al comer ciertos alimentos (arroz, tallarines, carnes, dulces, verduras crudas); alrededor de la mitad de las pacientes tuvieron buena tolerancia alimentaria, pero algunas tenían tolerancia regular o mala; en 8 casos hubo vómitos entre 3 y 60 veces/mes (helados, pasteles, manjar, chocolate), que persistían al año y medio de haber sido operadas; una paciente tenía vómitos todos los días o varias veces al día; la diarrea se observó en un porcentaje similar entre 2005 y 2006, lo mismo que el síndrome de vaciado rápido (dumping), síntoma inicial muy frecuente que tiende a ir disminuyendo con el tiempo. La mayor parte de los pacientes refieren dumping frente a alimentos muy dulces, como helados, pasteles, manjar y chocolate. 12 pacientes recibieron suplementación vitamínica en un comienzo, bajando a 9 pacientes en 2006; es decir, el índice de suplementación en estas pacientes es relativamente bajo (Tabla I).

Tabla I. Historia post operatoria en pacientes con bypass gástrico

Ingesta alimentaria: la comparación de la ingesta declarada en encuestas, entre las pacientes operadas y las controles, mostró que a los 2 años las mujeres operadas ingerían una cantidad significativamente menor de calorías: alrededor de 1.500, en comparación con 2.000 en las no operadas. Esto se asocia con una menor ingesta de lípidos, pero lo significativo es la menor ingesta de hidratos de carbono, que son la causa de la diferencia (Tabla II). Con respecto a los micronutrientes, se encontraron diferencias en la ingesta de vitamina B1, niacina y hierro, que era menor en las pacientes operadas. No se pudo medir niveles de vitamina B1 ni niacina.

Tabla II. Ingesta alimentaria en pacientes con bypass gástrico

La mayor parte de las pacientes bajaron de peso antes de la operación, es decir, se sometieron a algún tipo de dieta o control preoperatorio y llegaron a la intervención con un peso promedio de 120 kg. El rango de IMC preoperatorio era bastante amplio, entre 49 – 46 (37 – 53) kg/m2, o sea, había pacientes muy obesas, con IMC superior a 50 y pacientes cuya obesidad no era mórbida, sino grave. La evolución del peso fue variable, pero hubo una tendencia a bajar de a 10 kg cada tres meses en los primeros 6 meses. En 2005 hubo un promedio de 40 kg de baja de peso y entre 2005 y 2006 no hubo grandes fluctuaciones en la baja de peso.

Tabla III. Evolución del peso corporal (mediana y rangos) en pacientes con bypass gástrico

Evolución del peso:

• El peso mínimo alcanzado fluctuó entre 55 y 97 kg (promedio 75,8 kg) y el IMC mínimo alcanzado, entre 22 y 37 kg/m2 (promedio 29,4).
• Sólo en 3 casos (18%) se logró un IMC normal (25 o menor).
• El peso en 2005 promedió 76 kg (55-99) y el IMC, 29 (23-38).
• En la evolución de 2006, en 9 casos el peso se mantuvo igual; en 3 casos hubo aumento de peso, que fluctuó entre 3 y 8 kg y en 5 casos hubo disminución.

En 2 casos la disminución del peso fue bastante importante; en uno de ellos la paciente se efectuó una abdominoplastía de gran tamaño, que puede haber influido en dicha disminución, además del hecho de que tuvo vómitos persistentes quirúrgico. En el grupo completo no hubo grandes fluctuaciones de peso entre un año y otro y lo mismo se observó con el IMC.

Composición corporal: se evaluó mediante densitometría. El peso no cambió mayormente y hubo una leve tendencia a aumento de la masa grasa y disminución de la masa libre de grasa, en términos tanto absolutos como porcentuales, pero las diferencias no fueron significativas al comparar los años 2005 y 2006. Otra manera de evaluar la masa libre de grasa, es decir, el componente magro, es evaluar la fuerza muscular: al comparar a las pacientes operadas con las controles no se encontraron diferencias significativas, incluso hubo una tendencia a tener más fuerza, sobre todo en las manos. Al comparar la dinamometría de mano entre 2005 y 2006 se observó una diferencia significativa entre un año y otro, lo cual está indicando que esa pequeña caída de la masa libre de grasa podría tener significado en términos fisiológicos, aun sin alcanzar significación estadística. En cuanto a la caída de la fuerza del cuádriceps, si se aumentara el número de pacientes probablemente se alcanzaría una diferencia significativa; hay tendencia a la pérdida de la fuerza muscular entre un año y otro (Tabla IV).

Tabla IV. Evolución fuerza muscular entre 2005 y 2006 en pacientes con bypass gástrico

Exámenes de laboratorio: si se compara a las pacientes operadas con las controles, los niveles promedio de hemoglobina no fueron diferentes. Hubo pacientes operadas con anemia, pero también hubo un porcentaje de anemia entre las pacientes control. Llamó la atención que en el recuento de linfocitos y de leucocitos hubo diferencias significativas, las que se podrían atribuir a un componente de desnutrición proteica, si se evalúa con este parámetro. En cuanto al volumen corpuscular medio y los niveles de ferritina, no hubo diferencias significativas (Tabla V).

Tabla V. Exámenes de laboratorio clínico en pacientes con bypass gástrico

El perfil lipídico fue bastante favorable a los dos años y medio en las pacientes sometidas a cirugía bariátrica; el colesterol HDL fue significativamente más alto y el colesterol LDL significativamente más bajo, aspecto positivo que parece persistir en el tiempo. Los niveles séricos de vitamina D no fueron significativamente diferentes, pero si se pone 30 como punto de corte, tanto las pacientes operadas como las no operadas presentan déficit de esta vitamina, tal como se ha descrito. El folato tiende a mantenerse normal, en función de la suplementación. La vitamina B12 mostró niveles significativamente más altos en las pacientes bariátricas; en 2005, dos de estas pacientes mostraron niveles inferiores al punto de corte, pero eso se recuperó en 2006. Los niveles de paratohormona, en concordancia con los niveles de vitamina D, estuvieron sobre el punto de corte y en gran porcentaje de las pacientes se detectó un estado de hiperparatiroidismo subclínico, que fue significativamente superior en las pacientes bariátricas. Los niveles de osteocalcina también fueron significativamente superiores en las pacientes bariátricas, lo que indica que probablemente los niveles de calcio normales se mantuvieron normales gracias a un aumento del turnover óseo, es decir, se está recurriendo a los depósitos óseos para mantener los niveles de calcio en rango normal. Entre 2005 y 2006 hubo recuperación parcial de los niveles de vitamina D, pero aún con alta incidencia de déficit; los niveles de folato y vitamina B12 no cambiaron y los niveles de paratohormona y osteocalcina continuaron elevados entre un año y otro (Tabla VI).

Tabla VI. Evolución de los niveles séricos de vitaminas en pacientes con bypass gástrico

Evolución de la masa ósea: el contenido mineral óseo total no cambió significativamente, pero la densidad mineral ósea se redujo; la diferencia del t-score resulta significativa si se hace la comparación con una población de 25 años, es decir, hubo una diferencia significativa de pérdida de masa ósea entre año y medio y dos años y medio después de la operación. Dichas diferencias no fueron significativas en la columna, pero sí hubo una caída significativa de dicho parámetro en cadera y cuello femoral.

Conclusiones

2,5 años post bypass gástrico:

• El peso tiende a mantenerse.
• La ingesta calórica se mantiene aproximadamente en 1500 Kcal, por disminución en la ingesta de hidratos de carbono.
• En los micronutrientes, la ingesta de hierro es deficitaria.
• La masa libre de grasa tiende a disminuir, junto con la fuerza.
• La masa ósea disminuye significativamente, sobre todo en cadera y fémur.
• Hay deficiencia de vitamina D que persiste en el tiempo, con aumento de la paratohormona y presencia de hiperparatiroidismo subclínico.

Referencia

1. Faintuch J, Oliveira CPMS, Rascoviski A, Matsuda M, Bresciani CJC, Cruz MELF et al. Considerações nutricionais sobre cirurgia bariátrica. Rev Bras Nutr Clin 18(3):119-122, 2003.