Introducción

Los criterios para la indicación de cirugía bariátrica se esbozaron en 1991 y la Organización Mundial de la Salud (OMS) entregó sus normas en 1997. Posteriormente el Ministerio de Salud (MINSAL) de Chile estableció los criterios para la indicación de cirugía bariátrica OMS- NIH-MINSAL 2004. En éstos se señala que el procedimiento quirúrgico está indicado cuando fracasa el tratamiento médico multidisciplinario en pacientes de 18 a 65 años de edad, con:

• Obesidad clase III o mórbida, es decir, índice de masa corporal (IMC) de 40 kg/m2 o más, u
• Obesidad clase II o grave, con IMC entre 35 y 40 Kg/m2 con patología asociada de relevancia médica: diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensión arterial, osteoartritis de grandes articulaciones o síndrome de apnea obstructiva del sueño.

En cuanto a los objetivos de la cirugía bariátrica, en primer lugar no se pretende que el paciente vuelva a una condición ideal, sino que quede a una situación de sobrepeso, que conlleva menos riesgos para la salud. Así, los objetivos son:

• Disminuir el IMC bajo 30 kg/m2 o perder como mínimo 50% del exceso de peso;
• mantener el peso reducido a largo plazo, algo que muchas veces no se logra con el tratamiento médico;
• evitar carencias nutricionales, que son una de las principales consecuencias y temores de la cirugía;
• mejorar las comorbilidades cuando estén presentes y
• mejorar la calidad de vida.

Procedimientos quirúrgicos vigentes: tipos de cirugía

Los procedimientos quirúrgicos vigentes se han evaluado en numerosos metaanálisis y se resumen en dos modalidades: las cirugías restrictivas, que limitan la capacidad de ingerir alimentos por reducción de la capacidad gástrica, entre ellos la banda gástrica ajustable y las cirugías restrictivas-malabsortivas o mixtas, que disminuyen la capacidad gástrica y causan malaabsorción parcial debido al bypass intestinal o Y de Roux.

El bypass gástrico en Y de Roux es la técnica de referencia en escala internacional; su ejecución por vía laparoscópica ha ido en aumento, por lo que cada vez más personas prefieren este procedimiento, sin el temor de la gran cicatriz que deja la laparotomía. Con esta técnica el tamaño del estómago disminuye hasta alrededor de 40 ml y se conecta a un asa alimentaria que comunica con una zona más distal, mide habitualmente un metro a metro y medio de longitud y no absorbe los nutrientes (Fig. 1A).

La banda gástrica ajustable es un procedimiento mucho menos invasivo, se puede realizar por laparoscopía y solamente permite disminuir la capacidad gástrica. Su manejo exige un control postoperatorio muy intensificado (Fig. 1B).

La gastrectomía en manga es un nuevo procedimiento, puramente restrictivo, cuya base es la gastrectomía parcial, en la que se deja un tubo gástrico próximo a la curvatura menor con el fin de permitir la restricción permanente de la ingesta de alimentos. Este procedimiento requiere más estudios a largo plazo: recién se están implementando protocolos para su ejecución en los distintos centros de Chile y la experiencia acumulada en el mundo es de dos años solamente (Fig. 1C).

Figura 1. A: Derivación gástrica en Y de Roux; B: Banda gástrica ajustable; C: Gastrectomía en manga.

En 2004 se propusieron las normas de nivel ministerial para guiar a los equipos quirúrgicos, que ya habían comenzado a hacer estos procedimientos, en especial la derivación gástrica, con el fin de normar cuáles centros podían aplicar el procedimiento y bajo qué condiciones. El propósito de la propuesta fue establecer los criterios para el manejo quirúrgico en pacientes con obesidad e identificar las condiciones y requisitos del desarrollo de la cirugía bariátrica.

Se llegó a consenso en que se necesita:

• Un equipo multidisciplinario responsable.
• Manejo pre y postoperatorio correcto, en especial durante el primer año, con especial atención en la progresión de la baja de peso, diagnóstico y control de complicaciones, evolución de las enfermedades preexistentes, tolerancia y adhesión al régimen indicado, ingesta de nutrientes en alimentos y suplementos, técnica de alimentación, reeducación del paciente y necesidad de apoyo psicológico.
• Exámenes de laboratorio.
• Actividad y ejercicio físico.

Entre las complicaciones postoperatorias, las principales son las complicaciones tardías, que aparecen 30 días después de la cirugía y son principalmente médicas, debidas a carencias nutricionales por baja ingesta, malaabsorción en el bypass o falta de suplementación de nutrientes. Hasta 70% de los pacientes con bypass pueden presentar déficit de vitaminas y minerales que se traduce en alteraciones de la piel y del pelo, anemia y osteoporosis; también se pueden suscitar complicaciones funcionales, como el síndrome de vaciado rápido o dumping e hipoglicemia, por la rápida llegada de hidratos de carbono simples al intestino delgado. También se pueden producir complicaciones quirúrgicas, como la estenosis de anastomosis gastroyeyunal, la úlcera anastomótica o la hernia incisional.

Prevención de las deficiencias nutricionales

Entre las potenciales deficiencias nutricionales están la deficiencia de hierro, calcio, vitamina B12, tiamina, ácido fólico y la desnutrición proteica, que se asocia con los procedimientos de derivación. En mujeres en edad fértil se ha observado hasta 54% de anemia; también se ha visto deficiencia de hierro, de vitamina B12 y de folato. Las causas de estas deficiencias son diversas, entre ellas las alteraciones anatómicas, falta de ingesta y falta de acidez gástrica para digerir y absorber adecuadamente los nutrientes. Los estudios al respecto son numerosos y, dependiendo de las series y del tiempo de seguimiento, las cifras más altas de déficit de hierro llegan a 52% en seguimientos a 2 años; en déficit de vitamina B12, en una serie con seguimiento a un año se encontró una cifra de 70%; también se observan altas prevalencias de deficiencia de folatos (35%). Una de las dificultades de estos estudios es que no se puede determinar el tiempo de seguimiento y el tipo de soporte que recibieron los pacientes, así como los puntos de corte que se utilizaron para definir la deficiencia de hierro: de acuerdo a ferritina, niveles de hemoglobina, etc. Hay, por lo tanto, mucha discusión respecto a cómo analizar e interpretar estos resultados.

En la Fig. 2 se observa que hay dificultades en la absorción especialmente en duodeno y gran parte del yeyuno, donde es fundamental la absorción de calcio, hierro y vitaminas liposolubles, en especial las vitaminas A y D. Si bien los nutrientes llegan a la zona donde se absorbe la vitamina B12, la absorción misma es difícil.

Figura 2. Absorción de nutrientes

La deficiencia de hierro se debe a que el pH ácido es importante para la solubilización y oxidación del hierro de +3 a +2, lo que permite que este elemento se pueda absorber en el intestino, para lo cual también es importante la vitamina C. En estos pacientes el pH gástrico está disminuido, sobre todo en el bypass gástrico, y si bien muchas veces se producen pequeñas cantidades de ácido gástrico en el muñón remanente, esto no alcanza para cumplir un papel en la digestión de los nutrientes. En el duodeno proximal se encuentra la reductasa férrica, que permite suplir esta situación al aportar una forma enzimática de reducir el hierro. Cabe señalar que esta dificultad en la absorción se da con el hierro no Hem, que es el que no viene incluido en las carnes; con el hierro Hem no hay mayor dificultad en cuanto a la absorción, pero hay menos ingesta, porque los pacientes tienen intolerancia a las carnes, en especial a las carnes rojas, que son precisamente las que contienen mayor cantidad de hierro Hem. Por lo tanto, es difícil lograr una ingesta de hierro Hem suficiente para suplir las necesidades diarias, especialmente en mujeres en edad fértil.

Las deficiencia de vitamina B12 se puede deber a baja ingesta de carne, falta de ácido gástrico y ausencia o menor síntesis de factor intrínseco. Se puede presentar en forma subclínica, a largo plazo y sin síntomas, por lo que se debe detectar mediante exámenes de laboratorio que demuestren bajos niveles de vitamina B12 y con niveles de homocisteína. Clínicamente se puede presentar como anemia megaloblástica o como alteraciones neurológicas inespecíficas. En el duodeno, la vitamina B12 se debe unir con el factor intrínseco, en presencia de pH alcalino, para que se produzca la absorción en el íleon; en presencia de una resección gástrica el factor intrínseco no está presente, porque no hay estómago, o bien está presente en tan baja cantidad que no logra unirse con la vitamina B12 a nivel distal.

La deficiencia de calcio se debe a: hiperparatiroidismo secundario a disminución de la ingesta, es decir, el organismo reacciona con un aumento de la síntesis de paratohormona (PTH); disminución de la superficie absortiva causada por el bypass gástrico; malaabsorción de vitaminas liposolubles, con el consiguiente déficit de vitamina D; por último, esta deficiencia se debe a la intolerancia a la lactosa, que reduce el consumo de lácteos. La deficiencia de calcio es insidiosa y subclínica; se puede medir con una densitometría ósea anual, principalmente en mujeres postmenopáusicas y, si es posible, se debe medir la PTH, que podría detectar en forma más precoz la baja ingesta y el déficit de calcio.

La desnutrición proteica se produce con mayor frecuencia en procedimientos que actualmente ya no se hacen, como las derivaciones biliodigestivas. En un estudio del Hospital Clínico de la Universidad de Chile que se realizó en pacientes con bypass gástrico se encontró que ningún paciente tenía hipoalbuminemia 6 meses después de la operación, a pesar de que la restricción importante de la ingesta propia de este período (Fig. 3); los linfocitos estaban bajos: alrededor de 10% de los pacientes de este estudio tenían linfopenia a los seis meses, pero probablemente esto se debía a otras causas nutricionales y no a desnutrición proteica, como se ha demostrado en estudios a más largo plazo (Fig. 4).

Figura 3. Estado nutricional proteico antes y seis meses después de bypass gástrico: albuminemia, g/dl (n = 27; mediana e IC 95%)

Figura 4. Estado nutricional proteico antes de bypass gástrico y seis meses después: linfocitos totales, células x mm3 (n = 27; mediana e IC 95%)

En un estudio Fondecyt efectuado por el departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en conjunto con el departamento de Nutrición y el INTA, se analizó el efecto de la cirugía bariátrica en obesidad severa y mórbida sobre la capacidad de absorción, metabolismo y estado nutricional del zinc y hierro, con el objetivo de prevenir o tratar en mejor forma algunas complicaciones nutricionales y metabólicas crónicas post-cirugía bariátrica. La deficiencia de hierro es la mayor preocupación, ya que 80% de los pacientes que se operan son mujeres y muchas de ellas están en edad fértil, de modo que tienen mayor riesgo de desarrollar anemia; pero también es importante el estado nutricional del zinc, por su participación en la síntesis proteica y la mantención del pelo y la piel.

Actualmente se están haciendo mediciones de absorción de zinc y de hierro para determinar si sólo hay problemas de ingesta o también problemas de absorción. En un análisis preliminar de este estudio, doce meses después de la intervención se encontró disminución de la hemoglobina y de la ferritina sérica, aunque sin significación estadística y disminución de los niveles plasmáticos de cobre, estadísticamente significativa. Los pacientes estaban recibiendo suplementos de vitaminas y minerales, indicados en un estricto seguimiento postoperatorio; a pesar de esto, los niveles de hemoglobina fueron descendiendo claramente hasta los 18 meses (Fig. 5), el porcentaje de mujeres con anemia fue aumentando y los niveles de ferritina bajaron hasta llegar a 45,5% en ese lapso (Fig. 6).

Figura 5. Niveles de hemoglobina post bypass gástrico (n=73)

Figura 6. Niveles de ferritina post bypass gástrico (n=73)

Por otra parte, hubo una disminución significativa de la densidad mineral ósea, en especial en columna y pelvis, lo que lleva a pensar en un cuadro de enfermedad ósea que está recién comenzando o bien, que se requiere un mecanismo compensatorio para soportar la gran sobrecarga en esta estructura ósea. Mujeres con peso normal y de la misma edad tienen menor densidad ósea que mujeres obesas, incluso mujeres que han reducido su peso al año, en la columna y la pelvis (Fig. 7).

Figura 7. Cambios en la densidad mineral ósea post bypass gástrico (suplementación diaria de Ca/vit D: 640 mg/250 UI – 1000 mg/800 UI) (1)

Prevención de deficiencias nutricionales

Es importante el aporte de multivitamínicos que contengan una cantidad adecuada de vitaminas liposolubles e hidrosolubles, ácido fólico y minerales, especialmente zinc; además se indica complejo B en inyección intramuscular:10.000 microgramos de cianocobalamina y tiamina mensual por 3 meses y luego al menos cada 6 meses y al menos 350 ug/día de B12 cristalina oral, aporte que aumenta los niveles plasmáticos a valores normales. En cuanto al calcio, se debe aportar 1,5 g/día, acompañado de suplemento con vitamina D y considerando que la absorción del citrato es mejor que la del carbonato.

La suplementación oral de hierro profiláctico previene la deficiencia de hierro en mujeres que están menstruando, pero no previene la anemia. En general, se indica hierro cuando se pesquisa una deficiencia o cuando hay anemia, pero no con fines preventivos; la mejor absorción de hierro es en forma de sulfato o fumarato ferroso. En caso de anemia refractaria o mala tolerancia al hierro oral se debe suplementar a los pacientes con hierro endovenoso, que es de alto costo y debe ser administrado por enfermeras capacitadas, en un ambiente intrahospitalario.

Los cambios en el gasto energético han sido motivo de gran preocupación, ya que es importante conocer los componentes de la adaptación metabólica para evitar que estos pacientes suban de peso por quedar con el metabolismo muy lento. En un estudio efectuado en 31 pacientes con gastrectomía subtotal y bypass gástrico en Y de Roux, después de que tuvieron una reducción de peso adecuada, se midió el gasto energético pre y postoperatorio y la composición corporal. A los 6 meses de la cirugía bariátrica, 77% de la pérdida de peso correspondió a masa grasa; los pacientes habían perdido cerca de 60% del exceso de peso y alrededor de 30% del peso inicial, resultado muy bueno, ya que normalmente se considera que un tratamiento médico ha tenido éxito cuando se pierde 10% del peso inicial (Fig 8).

Figura 8. Peso reducido 6 meses después de la cirugía bariátrica. PPI: % pérdida del peso inicial; PEP: % de pérdida del exceso de peso; MG/PP: % del peso reducido como masa grasa (2)

En cuanto a los parámetros metabólicos entre el preoperatorio y postoperatorio, el gasto energético de reposo por unidad de masa libre de grasa bajó y, por otra parte, aumentó la proporción de oxidación de lípidos en ayunas. La diferencia en el gasto energético se calculó considerando la ecuación predictiva de masa libre de grasa y masa grasa, ecuación que se originó en el preoperatorio; al aplicarla en el postoperatorio, se observó una diferencia de 83 calorías, es decir, los pacientes estaban quemando 83 calorías menos, en promedio, considerando la masa libre de grasa y la edad, al sexto mes postoperatorio. Estos datos concuerdan con los que entrega la literatura en cuanto a que en estos pacientes no se presenta adaptación metabólica; algunos estudios incluso demuestran que el gasto energético por unidad de masa libre de grasa está más elevado al año y al año y medio (2).

En cuanto a la resolución de comorbilidades, había seis pacientes diabéticos y la enfermedad se resolvió en todos ellos; entre los pacientes con dislipidemia, la resolución alcanzó a 95%; en cambio, en los pacientes hipertensos el porcentaje fue sólo de 50%. La adaptación metabólica se correlacionó más bien con la pérdida de masa grasa; la reducción porcentual de la masa grasa es el parámetro que mejor se relaciona con la caída del gasto energético y con el gasto energético inicial. Los pacientes hipermetabólicos, probablemente con hiperalimentación preoperatoria, experimentan la mayor caída del gasto energético, probablemente por pérdida del mecanismo adaptativo que tenían inicialmente, consistente en un hipermetabolismo como respuesta al exceso de ingesta alimentaria.

En este estudio se concluyó que: la gastrectomía subtotal con bypass gástrico en Y de Roux es un procedimiento efectivo para inducir una reducción significativa de peso y, especialmente, de masa grasa, en un corto plazo; y que la adaptación metabólica (reducción del gasto energético de reposo) no se relaciona con la pérdida de masa libre de grasa.

La alopecía preocupa mucho a las pacientes. Este problema se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y aparece entre el tercer y sexto mes del postoperatorio, recuperándose en forma espontánea después del sexto mes, pero en muchas ocasiones se necesita una suplementación para acelerar el proceso de recuperación. Los factores asociados con la alopecía son la baja de peso muy marcada, el déficit de zinc y hierro y los cambios hormonales. Se debe manejar con altas dosis de zinc y suplemento de fierro, en caso de disminución de la ferritina sérica.

El síndrome de vaciado rápido o dumping posterior a bypass gástrico se caracteriza por síntomas gastrointestinales y vasomotores post ingesta de alimentos azucarados, debido al efecto hiperosmolar de los disacáridos y a hipersecreción de insulina, con baja respuesta al glucagón endógeno. El cuadro clínico puede ser precoz o tardío, en relación con la ingesta y se puede prevenir suspendiendo los azúcares refinados, pero en caso de síntomas persistentes de hipoglicemia se puede administrar acarbosa con cada comida. Este fármaco es un inhibidor de la alfa glucosidasa intestinal y puede ser útil en pacientes refractarios al manejo nutricional.

El seguimiento por un equipo multidisciplinario es lo más importante en la prevención de las complicaciones nutricionales y metabólicas. En la Tabla I se muestra una propuesta de manejo mínimo, con seguimiento multiprofesional y evaluaciones básicas disponibles en todos los hospitales. Entre los exámenes adicionales están la ferritina sérica, los niveles de PTH desde el sexto mes y luego anualmente y los niveles de vitamina B12, si no se aporta por vía intramuscular.

Tabla I. Seguimiento por equipo multidisciplinario: mejor forma de prevenir complicaciones

Referencias

1. Carrasco F, Ruz M, Rojas P, Mizón C, Papapietro K, et al International Congress on Obesity, Sydney 2006.
2. Fernando Carrasco, Karin Papapietro, Attila Csendes, Gabriela Salazar , et al Depto. de Nutrición – Facultad de Medicina, Depto. de Cirugía - Hospital Clínico e INTA Universidad de Chile. Santiago, Chile, Obesity Surgery, en prensa.