Escenario internacional actual de la geriatría

El atributo más importante del futuro es la incertidumbre. La Comisión Real sobre cuidado a largo plazo del anciano (The Royal Commission on Long Term Care for older people), del Reino Unido, espera que la población mayor de 85 años aumente en alrededor de 22% en los próximos 20 años, pero el aumento podría llegar a 50%. Aún así, la demografía es el mejor predictor de los futuros requisitos de servicio; por lo tanto, todo plan de desarrollo de servicios a futuro debería considerar este rango de incertidumbre.

Los aspectos claves de este escenario cambiante son, en primer lugar, la disminución de las camas hospitalarias, tanto generales como de agudos y maternidad; en segundo lugar, el aumento de los ingresos hospitalarios generales y agudos; además, las camas son ocupadas cada vez más por adultos mayores: en el caso del Hospital Poliambulanza, sólo 20% de los pacientes ingresados al Departamento de Medicina Interna y Geriatría tiene menos de 65 años de edad (1). Por último, se ha observado una importante disminución en la duración de la estadía hospitalaria, en todas las edades; por ejemplo, en Inglaterra, la estadía hospitalaria promedio de las personas mayores de 85 años ha disminuido en 15 días, en los últimos 20 años.

El modelo ACE de atención geriátrica

En la actualidad existen varios modelos de atención hospitalaria para el paciente anciano. Desde el año 1997, el Hospital Poliambulanza se ha inspirado en el modelo de las Unidades Geriátricas de Agudos, o unidades ACE (Acute care for the elderly), descrito por Seth Landefeld en el año 1995 en New England Journal of Medicine (2). Se trata de un método de cuidado bastante simple, cuyos principales aspectos son los siguientes:

• Ambiente físico adecuado: Alfombras, pasamanos, habitaciones sin pasillos, relojes y calendarios grandes, servicios higiénicos con asientos elevados, etc.
• Cuidado centrado en el paciente: evaluación diaria por enfermeras de las funciones físicas, cognitivas y psicosociales y uso de protocolos específicos para mejorar el autocuidado, continencia, nutrición y movilidad, entre otros.
• Planificación del alta: establecer la fecha probable de alta durante el primer día de hospitalización.
• Revisión diaria del cuidado médico: el Director Médico, en conjunto con los demás especialistas, revisa minuciosamente los medicamentos y procedimientos planificados e implementa protocolos para evitar los efectos adversos y complicaciones.

No existen grandes diferencias entre el modelo de Landefeld (ACE-University Hospital Cleveland) y el modelo adoptado por el Hospital Poliambulanza (ACE-Brescia); en éste la unidad mencionada posee 24 camas; hay más médicos y menos enfermeras, en comparación con el modelo norteamericano (una enfermera por cada dos camas versus una enfermera por cada seis camas); el apoyo proporcionado por otros profesionales de la salud es casi el mismo. La evaluación geriátrica integral ha sido adoptada en ambos centros (Tabla I).

Tabla I. Dotación de personal en Programas de Cuidado de Adultos Mayores

Se habla mucho de la evaluación geriátrica integral, pero no siempre se realiza. Para el Hospital Poliambulanza, constituye una herramienta primordial que entrega información útil, tanto clínica, sobre co-morbilidades, funcionalidad, pronóstico, como administrativa. La evaluación geriátrica integral incluye: información sociodemográfica del paciente; evaluación de actividades básicas de la vida diaria (ABVD), dos semanas antes de ingresar y al momento del ingreso; evaluación de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), dos semanas antes de ingresar y al momento del ingreso; evaluación de la capacidad para caminar, dos semanas antes de ingresar y al momento del ingreso; aplicación de la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) y del test Mini-Mental (MMSE); antecedentes clínicos: motivo de hospitalización, índice de comorbilidad de Charlson, escala APACHE II, etc. (Tabla II).

Tabla II. Evaluación geriátrica integral: comparación entre ACE-Cleveland y ACE-Brescia

Las características de los pacientes admitidos en la ACE-Brescia son las siguientes: edad, alrededor de 80 años; la mayoría son mujeres (65%); 38% de ellas viven solas y, como consecuencia de la enfermedad que las lleva a hospitalizarse, tienen pérdida severa de la funcionalidad: por ejemplo, antes de su admisión 84% de las pacientes tenía algún problema para bañarse (Tabla III). Las causas de hospitalización de estos pacientes fueron: cambios en el estado mental u otra anomalía neurológica (13%); insuficiencia cardiaca congestiva, dolor torácico u otro problema cardiaco (30%); fiebre, neumonía u otra infección (15%); disnea o problemas pulmonares (13%); diabetes o problemas de desarrollo (17%).

Tabla III. Características de los pacientes en la admisión en el hospital: ACE-Cleveland versus ACE-Brescia

Además, tenían muchas comorbilidades, detectadas por el índice de Charlson. El puntaje APACHE II mostró que los pacientes del grupo de Brescia estaban menos dañados que los de Landefeld, y la duración de la estadía hospitalaria fue menor que la descrita por el autor norteamericano (Tabla IV).

Tabla IV. Características de los pacientes en la admisión en el hospital: ACE-Cleveland versus ACE-Brescia

De estas experiencias se pueden obtener dos conclusiones. La primera es que la evaluación geriátrica integral permite comparar las características de los pacientes y resultados obtenidos en diferentes lugares del mundo; la segunda, que la evaluación geriátrica integral permite evaluar a estos pacientes en toda su complejidad. Si se divide a los pacientes de acuerdo a su estado funcional, según el índice de Barthel, se observa una estricta relación entre el nivel de déficit funcional y la complejidad clínica de los pacientes, evaluada por el puntaje APACHE II (3); además, la carga por DRG (Diagnosis Related Group), es decir, el costo monetario asociado a los diagnósticos, se relaciona con la funcionalidad y la complejidad clínica (Fig.1). Esto significa que mientras más información se tenga sobre los pacientes, mejor se podrá dirigir las intervenciones sobre ellos; y esta información se puede obtener mediante la evaluación geriátrica integral.

Figura 1. Valor medio de carga DRG, duración de la estadía y score APACHE II de una población de 4.094 pacientes ancianos hospitalizados, según valor del índice de Barthel al ingreso (Rozzini et al., Age and ageing 2007)

Aplicaciones prácticas de la evaluación geriátrica integral

Los cambios funcionales que ocurren como consecuencia de una enfermedad aguda son fundamentales para el pronóstico del paciente; sin embargo, cuando se habla del pronóstico se suele considerar solamente la gravedad de la enfermedad y no se percibe la importancia de los cambios en el estado funcional. Lo anterior se demostró claramente en una experiencia anterior, en la cual se clasificó a los pacientes en tres grupos según su estado funcional en el momento del ingreso: los pacientes que no sufrieron ningún cambio funcional como consecuencia de su patología; los que sufrieron algún cambio menor, con una disminución de 5 a 30 puntos en el índice de Barthel; y aquellos que sufrieron un gran cambio en la funcionalidad, como por ejemplo, un paciente que antes de sufrir una neumonía podía caminar y en el momento del ingreso ya no puede hacerlo (Tabla V).

Tabla V. Características de 950 ancianos en el momento del ingreso, de acuerdo con los cambios en el estado funcional

El impacto de estos cambios sobre el pronóstico es alto, ya que los pacientes con grandes cambios funcionales tienen mayor mortalidad a 6 meses: una persona que al ingreso tiene una disminución de más 30 puntos en el índice de Barthel, con respecto a su estado pre-mórbido, tiene un pronóstico incluso peor que el de pacientes con demencia (4). Por esto, es importante definir el estado funcional al momento del ingreso para poder comprender la buena o mala evolución de un paciente (Tabla VI).

Tabla VI. Asociaciones de variables clínicas crudas y ajustadas y mortalidad a los 6 meses en 950 ancianos hospitalizados (4)

La relación entre estado funcional y neumonía en los adultos mayores es otro aspecto interesante. Al analizar la tasa de mortalidad por neumonía aparecen tres grupos: en el primero se encuentran las personas sin deterioro en su estado funcional y cognitivo; en el segundo grupo se encuentran los pacientes que tienen algún grado de discapacidad mental y funcional, sin llegar a tener demencia; por último, están aquellos pacientes postrados y con demencia. En el primer grupo, la neumonía no tuvo gran impacto en la mortalidad: 20% de los pacientes falleció en los siguientes seis meses; en cambio, la neumonía en los pacientes del tercer grupo se asocia a una mortalidad de 80% en los seis meses después del ingreso (5). Esto indica que la neumonía no es una condición única, sino que se comporta de distinta manera en los distintos individuos, según el estado mental y funcional de éstos. Es cierto que los adultos mayores hospitalizados por neumonía tienen alta mortalidad, pero al realizar un análisis multivariado se observa que la neumonía no influye en el pronóstico en forma independiente, sino que depende en gran medida de las comorbilidades presentes en el paciente geriátrico; en otras palabras, la mortalidad depende en gran medida del estado global del paciente, incluyendo factores como cáncer, anemia y demencia, entre muchos otros (6). Este estado global es apreciable por medio de una evaluación geriátrica integral, y un mal estado general se correlaciona con un pronóstico negativo en un paciente con neumonía.

El impacto de la insuficiencia cardiaca sobre el pronóstico de los pacientes ancianos es diferente al de la neumonía. Esto se determinó al dividir a las personas en tres grupos, de acuerdo a su estado mental y funcional: el primer grupo estuvo compuesto por personas sin déficit mental ni funcional; el segundo grupo, por pacientes con discapacidad o demencia; y el último grupo, por pacientes discapacitados y con demencia. Después de remover todas las variables de confusión, se encontró que la tasa de mortalidad del primer grupo fue de 4,1% en un plazo de seis meses; pero en aquellos pacientes discapacitados y dementes, la insuficiencia cardiaca no se asoció a mayor mortalidad (7). Esto quiere decir que los pacientes del primer grupo mueren debido a la insuficiencia cardiaca, pero aquellos del tercer grupo mueren con insuficiencia cardiaca. Lo anterior tiene pertinencia en el momento de elegir las drogas a utilizar; en el primer grupo se deben escoger drogas que aumenten la sobrevida, como los beta-bloqueadores o los IECA, mientras que en el último grupo se deben escoger medicamentos que también tengan un impacto en la calidad de vida del paciente, como diuréticos y nitroderivados. De esta manera es posible satisfacer las expectativas de los pacientes y adecuar el tratamiento a su estado mental y funcional.

En resumen, la evaluación geriátrica integral otorga información relacionada con parámetros clínicos tradicionales, estado funcional, estado mental y comorbilidades. Además, otorga más información a los médicos acerca del pronóstico del paciente y es útil para la elección de las opciones terapéuticas.

Unidades de Cuidados Sub-Intensivos para el paciente anciano

Existe un nuevo modelo de cuidado hospitalario para el adulto mayor (8), que se implementó en el Hospital Poliambulanza en el año 2003 para responder, tanto al aumento del número de ingresos de enfermos ancianos en estado crítico, como a la creciente brecha que existe entre la demanda de cuidado intensivo, que es cada día mayor, y la oferta, que no ha crecido en la misma proporción. Los geriatras, que atienden frecuentemente a pacientes con necesidades de cuidado intensivo, deben lidiar a diario con este problema.

Para enfrentar este desafío se destinaron 4 de las 24 camas de la unidad ACE a la unidad SICU (Sub-Intensive Care Unit), la que se encuentra integrada a la primera y se ubica en el centro de la sala, al otro lado de la estación de enfermería. Todas las camas están equipadas con equipos de monitorización no invasiva de la función cardiaca y respiratoria y además se cuenta con nutrición enteral, bombas de infusión continua y tres ventiladores mecánicos no invasivos. Las camas tienen regulación electrónica y tienen elementos que protegen al paciente, sin restringir su actividad física. El área de cada cama está separada de las demás por cortinas, pero tiene vista a un área verde a través de una ventana grande. Durante las horas nocturnas la iluminación es adecuada, lo suficiente para garantizar la orientación y prevenir caídas, pero sin perturbar el sueño. A la entrada de la unidad hay una mesa rodante con equipo para intubación, desfibrilador y medicamentos para el manejo de situaciones críticas.

Los criterios de admisión comprenden una lista de trastornos: del sistema cardiaco; del sistema pulmonar; neurológicos; producidos por ingesta o sobredosis de drogas; del sistema gastrointestinal; endocrinos; y misceláneos. También se definió qué pacientes no deben ingresar a esta unidad, porque su condición se debe manejar en la unidad coronaria o la unidad de cuidados intensivos. Finalmente, se estableció que los pacientes se deben dar de alta cuando su estado fisiológico se estabiliza, de modo que ya no es necesaria la vigilancia estricta y puede pasar a una unidad de cuidados generales; o cuando el estado fisiológico del paciente se deteriora y requiere el apoyo de una unidad de cuidados intensivos.

Proceso de atención de los pacientes admitidos en la SICU

En la sala de emergencia o de otro departamento de referencia se realiza: anamnesis social (estado civil, condiciones de vida, cuidados formales e informales, etc.); anamnesis fisiológica (enfermedades anteriores y tratamiento médico y quirúrgico); la anamnesis orientada al problema real; el examen físico (lista de verificación) y la evaluación de la gravedad (puntaje APACHE II).

Al ingreso a la unidad SICU, de la misma manera que en la unidad ACE, se realiza:

• Evaluación geriátrica integral, mediante IADL (Instrumental Activities Daily Living) e índice de Barthel, dos semanas antes de la admisión y en el momento de la admisión; pruebas de detección de delirio (CAM); y evaluación de enfermería (comunicación, ADL, eliminación, estado de ánimo y de sueño).
• Revisión de la historia médica: diagnóstico principal, comorbilidad, eventos adversos, medicamentos, exámenes y procedimientos.
• Elaboración de planes de atención centrados en el paciente: prevención de úlceras de decúbito, delirio y caídas).
• Definición de objetivos clínicos y elaboración del plan de alta, que se hace desde el primer día.
• Visita de pacientes dos veces al día, para revisar todo lo anterior.
• Evaluación al alta: MMSE, Geriatric Depression Scale, IADL y BI.

Para evaluar la eficacia del modelo, se compararon 125 pacientes tratados en la unidad SICU con 400 controles, de la misma gravedad, tratados en la unidad ACE antes de que se abriera la primera. Las características clínicas fueron equivalentes en cuanto a puntaje APACHE II y APACHE-APS (Acute Physiology Score). La investigación demostró una reducción significativa de la mortalidad en aquellos pacientes tratados en la unidad SICU, en comparación con aquellos admitidos en la unidad ACE (12,5% versus 19,2%). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la duración de la hospitalización, pero existe una tendencia a la disminución en aquellos pacientes tratados en la unidad SICU. En resumen, cuando se comparan pacientes de la misma gravedad clínica, aquellos tratados con el nuevo modelo de cuidado presentan menor mortalidad hospitalaria que aquellos tratados en la sala geriátrica común (unidad ACE), lo que demuestra la utilidad de este modelo.

En conclusión, existen diferentes métodos de cuidado que se pueden adoptar para aproximarse a las necesidades del paciente geriátrico. En este contexto, el modelo SICU es una nueva estrategia que está respaldada por los resultados en el Hospital Poliambulanza. Además, es de suma importancia que se adopte la evaluación geriátrica integral dondequiera que se practique la geriatría, tanto en los pacientes de la sala común como en aquellos manejados en el modelo SICU.