Resumen

Introducción

En la actualidad sabemos bastante sobre el síndrome del distrés respiratorio del adulto (SDRA), el cual ocurre generalmente como consecuencia de un episodio séptico, ya sea por bacterias grampositivas, gramnegativas, hongos o incluso virus, y se inicia una serie de episodios de activación de monocitos y liberación de citoquinas, los cuales culminan en la estimulación de la serie blanca; posteriormente, todos estos factores producirán daño endotelial. La activación y daño endotelial llevarán a una inflamación del endotelio, ya sea en los pulmones, como en el síndrome de distrés respiratorio, o bien a nivel sistémico, como se observa en el SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), y sepsis. Adherencias, daño, daño subcelular, más daño a nivel pulmonar, pueden llevar a síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), o bien a algo menos grave, que es el daño pulmonar agudo (acute lung injury). Lo mismo puede ocurrir en la respuesta sistémica con sepsis.

Clínicamente, sabemos que el SDRA puede ser consecuencia de una causa ya sea pulmonar o bien sistémica, y que la más común en este grupo es el síndrome séptico; éste puede ser efecto secundario de neumonía aspirativa o efecto secundario de una neumonía, u otros efectos sistémicos que llevan a injuria pulmonar mediante los mecanismos que ya mencionamos. Existe por cierto un reservorio de pacientes en la UCI y en las salas de medicina general, cuya enfermedad se agrava y presentan un riesgo mayor de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), daño pulmonar agudo, o el denominador común que es el SDRA, que es la forma más grave.

Nuevas estrategias en el manejo de la IRA

Algunas de las estrategias más nuevas que se han sometido a estudios en las últimas décadas son las que afectan el pulmón mismo o las que afectan la respuesta sistémica:

• Oxido nítrico, con uso del oxido nítrico en el pulmón o bien con inhibidores del óxido nítrico, como veremos en nuestra exposición sobre sepsis para respuestas sistémicas.
• Ventilación líquida, una enfoque bastante innovador.
• Numerosos mecanismos para llevar oxígeno al pulmón por medios mecánicos, o retirar dióxido de carbono (CO2), procedimientos muy invasivos.
• Surfactante pulmonar exógeno, mecanismo que ha probado su gran eficiencia en la población pediátrica, pero todavía se busca su lugar, si lo hubiere, en la población adulta.
• Numerosos ajustes ventilatorios.
• Numerosos enfoques sistémicos del síndrome séptico o del daño que puede suceder tanto en el pulmón como a nivel sistémico; ambos se podrían inhibir con actividades moduladoras de la inmunología.

Oxido nítrico
El óxido nítrico (NO) está todavía en curso de investigación y está claro que podría ser un mecanismo pulmonar muy útil si se administra por medio de un mecanismo complejo. Lo lamentable es que es muy difícil llevarlo al pulmón, pero produce vasodilatación, si se lleva al pulmón directamente por la vía aérea, lo cual afecta favorablemente el desequilibrio ventilación/perfusión, mejora la oxigenación, reduce el barotrauma, etc. Si el NO se administra por vía endovenosa, podría empeorar la situación y, obviamente, como veremos en el caso de sepsis, podríamos tratar de inhibir el NO, directa o indirectamente, a nivel sistémico, al tratar al paciente séptico, en lugar de dar NO por la vía aérea. Estos estudios están en curso y, hasta este momento, ni la Conferencia de Consenso Europea ni la red de SDRA, en múltiples centros en los Estados Unidos, han producido recomendaciones firmes en el uso de NO

Surfactante
Como dijimos, el surfactante ha sido muy útil en la población pediátrica. Los primeros preparados utilizados en adultos no fueron muy eficientes. Hoy tenemos un preparado llamado Venticute, que estamos probando en su segundo estudio; fue presentado en la Conferencia Suiza hace sólo algunas semanas y el estudio correspondiente se encuentra en fase 3. La fase 2 del estudio indicaba una respuesta favorable, con mejoría en la oxigenación, reducción de la necesidad de apoyo ventilatorio y mayor sobrevida, pero no tenía suficiente potencia estadística para mostrar resultados, por lo que deberemos esperar los resultados definitivos del estudio con Venticute que tal vez aparezcan a fines del año próximo.

Ventilación líquida
Como dije, la ventilación líquida es muy interesante. Se necesita tecnología avanzada para aplicarla y son aún muy pocos los centros que usan esta técnica. Podría ser muy útil en los pacientes más difíciles de ventilar, pero todavía no hay pruebas controladas. Hace algunos años se publicó un estudio pequeño que está en reevaluación por parte de la Red de SDRA, pero está claro que no hay por ahora recomendaciones para su uso más general.

Esteroides, prostaglandinas y otros vasodilatadores
Actualmente hay varios estudios con fármacos en SDRA (esteroides); otros estudios emplean otro tipo de agentes, como los bloqueadores de endotoxinas, de citoquinas, otros bloqueadores que inhiben la activación por citoquinas; la acetilcisteína y los antioxidantes se han dejado de lado. El surfactante se está estudiando ampliamente; en cambio, diversos factores vasodilatadores, incluso las prostaciclinas y otros, no han probado su eficiencia. Los estudios, en su mayoría, están terminados y sólo algunos siguen todavía en curso. En la actualidad no hay recomendaciones para este tipo de intervenciones.

Medidas útiles

Sin embargo, hay varias cosas simples que se pueden hacer tanto con el paciente con SDRA como con el paciente con IRA de otras causas, que son las siguientes:

Limitación de la sedación
Se intenta reducir el nivel de sedación. De hecho, nosotros utilizamos bloqueo neuromuscular en un pequeño porcentaje de pacientes. La mayoría de los pacientes en la UCI están sedados, pero se ha visto que si uno interrumpe la sedación, al menos una vez al día, y le da al paciente un descanso, permite que el paciente vuelva a un estado más consciente, se reduce el tiempo de ventilación, y el tiempo de estadía en la UCI también se acorta, y hay una mejoría en la mortalidad y morbilidad.

Por eso, diariamente, debemos tratar de suspender por un período los sedantes, ya sean benzodiazepinas, opiáceos, etc., despertarlo al máximo posible y reevaluar su estado neurológico, que podría haber estado aletargado por la sedación, y luego evaluar al paciente para retirarlo del ventilador, si su oxigenación mejoró. Esta es una técnica útil tanto para el paciente con SDRA, como para pacientes con otro tipo de insuficiencia respiratoria.

Prueba de respiración espontánea
Cuando uno despierta al paciente, podría intentar hacer la prueba de respiración espontánea, en la que se permite que el paciente cambie el modo de inhalación por uno espontáneo, si aún no estaba utilizándolo. Esto se intenta por lapsos entre 30 y 120 minutos. Hay estudios que indican que unos 30 minutos de un intento de respiración espontánea son tan predictivas como dos horas y, si al paciente le va bien con 30 minutos de respiración espontánea, se podría considerar mayores intentos de weaning y aun extubación. Hoy se cuenta con varios estudios que indican que una prueba de respiración espontánea es muy útil y, como los descansos de drogas o fármacos, reduciría el tiempo en ventilación mecánica y mejoraría el weaning de estos pacientes, mientras su estado respiratorio lo permita. Por lo tanto, se debe dar un descanso de drogas y hacer el intento de respiración espontánea lo más precozmente posible. Si estas medidas fracasan, se vuelve a colocar al paciente en ventilación mecánica o bien se intenta nuevamente al día siguiente o al subsiguiente.

Efectos gravitacionales y estrategias ventilatorias
Hace diez años, Luciano Gattinoni y otros destacaron los efectos posicionales y gravitacionales del SDRA sobre el pulmón, los cuales nosotros antes no conocíamos. Cuando se toma una proyección anteroposterior de los pulmones de un paciente con SDRA, se aprecia un proceso homogéneo, pero en estudios avanzados, con mezclas de gases inhalados, donde se podía ver la relación V/Q en diferentes regiones del pulmón, se observó que en el SDRA el pulmón no estaba homogéneamente dañado. Gattinoni fue muy valiente al tomar un paciente con SDRA grave, diez años atrás, y llevarlo a hacerse una TAC, que en aquella época era una maniobra bastante atrevida; estos estudios demostraron que el edema dependiente es realmente un factor muy importante en daño pulmonar agudo y SDRA.

Cuando procuramos combatir este edema dependiente y aprovechar esa fisiología, podemos obtener un efecto importante sobre la evolución clínica. Obviamente, si miramos un pulmón desde ventral a dorsal, incluso un pulmón normal, con una presión de vía aérea dada, el pulmón dorsal o dependiente llegará a quedar menos distendido, por los efectos gravitacionales de la sangre y de otros contenidos en el pulmón, a una presión de vía aérea dada. Esto se exagera, obviamente, en un paciente con daño pulmonar agudo, en que el zona anterior, o no dependiente, puede quedar incluso sobredistendida, con una presión de vía aérea dada; en cambio, la región posterior, o dependiente, no sólo no estará ventilada sino que además permanecerá colapsada.

De tal manera que aprovechar este mecanismo si miramos las curvas presión/volumen de nuestros ventiladores y aplicamos presión y volumen al pulmón dañado. En una publicación de algunos años atrás se demuestra el hecho de que si se tiene la curva de presión versus volumen y permitimos que el pulmón llegue a presión cero, al final de la expiración, tendremos más colapso y atelectasias. Si luego se comienza a aplicar presión, se va a necesitar cierto nivel de presión para abrir inicialmente aquellas zonas atelectásicas, sin cambiar el volumen, pero se debe ejercer una presión considerable para abrir el pulmón. Luego de aplicar la presión inicial, se llega a una relación presión/volumen más lineal, mientras se lleva presión al pulmón y se llega a un volumen corriente normal. Si continuamos aplicando presión, ya no estaremos ocupando más unidades pulmonares sino que además podríamos estar causando barotrauma o daño por volumen, por sobredistender y sobreestrechar estas zonas, con muy poco cambio en volumen. Así vemos que no estamos consiguiendo nada sino dañar aún más el pulmón. Por lo tanto, debemos limitar la presión máxima (peak) de la vía aérea y, durante el ciclo respiratorio, mantener algo de presión en el pulmón, para no volver a llegar a cero y luego tener que reexpandir el pulmón.

Usando esta zona óptima operante, se puede llegar a una aproximación estándar en muchas unidades, con algo de PEEP, cierta presión constante en la vía aérea y limitación de la presión máxima (peak)de la vía aérea. Esto se debatió con ardor durante varios años, pero actualmente tenemos diversos estudios, incluso uno que se publicó hace un año en el New Eng J Med, de ventilación con volúmenes corrientes bajos y el enfoque a pulmón abierto. Algo de PEEP, frente a volúmenes corrientes mayores, no sólo mejora la oxigenación y la ventilación sino que además reduce la mortalidad en pacientes con SDRA. Esta ha sido una de las publicaciones más debatidas, en el último año, de la Red de SDRA. Este tipo de estrategia se está utilizando, generalmente manteniendo la presión plateau en alrededor de 35 o menos, si es posible. Esa cifra es la que figura en la publicación del New England Journal. Algo de PEEP; cuánta PEEP es difícil de recomendar, y algunos de los ventiladores más nuevos sugieren que pueden manejar esto y fijarse en las curvas, lo que en realidad es difícil de hacer. Nosotros proponemos entre ocho y doce de PEEP y luego intentar mantener la presión plateau bajo 35. La hipercapnia permisiva es obviamente útil en mantener estas presiones. Hay que tratar de lograr un FIO2 bajo 0,6 y evitar los volúmenes corrientes altos

El volumen corriente, en el estudio de la red de SDRA, fue de 6 cc/kg de peso, pero era 6 cc de peso ideal. Si extrapolamos esto en algunos pacientes, serían 4 cc/kg. Si yo hubiera indicado esto algunos años atrás, mis enfermeras y el resto de los médicos me hubieran echado de la unidad; 4 cc/kg, pero esto es realmente lo que algunos pacientes tenían, a los que ya se les había expandido con 20 litros de volumen para mantener una perfusión adecuada, o tenían obesidad mórbida, así que eran volúmenes corrientes bajos. Nosotros usamos cifras entre cinco y siete, y usamos el peso corporal actual, no el ideal, pero eso decía la publicación. Se debe evitar los volúmenes corrientes altos, reducir al mínimo la depresión hemodinámica y, obviamente, la hipercapnia permisiva, que limita la presión de la vía aérea (peak) máxima.

Posición prona
Gattinoni fue uno de los primeros individuos que recomendó usarla. Una de nuestras enfermeras anteriores, en nuestra unidad en Michigan, desarrolló una de las unidades que utilizan la posición prona. Como algunos de ustedes deben saber, es en cierta forma un procedimiento heroico. Se necesitan varias personas junto a la cama para dar vuelta al paciente y todos hemos sufrido catástrofes en que el tubo endotraqueal se sale o se han salido los cables del ECG, o el paciente sufre un paro cardiorrespiratorio.Yo nunca he podido llevar a cabo una resucitación cardiorrespiratoria eficientemente por el dorso, así que hay que dar vuelta al paciente de nuevo. Hay múltiples cosas que pueden salir mal, pero claramente, como ustedes han visto en muchos de estos casos, los pacientes mejoran notablemente la oxigenación, el desequilibrio V/Q, la ventilación y la perfusión. Es claro que hay una mejor ventilación en las regiones dorsales, y se distribuye mejor el edema, aumenta la capacidad funcional residual significativamente, y esto permite el uso de menos PEEP, y es básicamente una manera de mejorar la capacidad residual funcional, una ocupación desproporcionada de las zonas dorsales, y menos edema en las zonas colapsadas.

Gattinoni publicó recientemente sus resultados de un estudio multicéntrico en Italia (New Engl J Med 2001;345:568). Los resultados, lamentablemente, no demostraron una mejoría en mortalidad, pero sí se vio clara mejoría en la oxigenación, se encontraron nuevamente múltiples complicaciones limitadas por el cuidado de enfermería intensivo, y aunque el estudio era negativo, el autor y colegas señalaron que seguiremos viendo estudios prospectivos que utilizan la posición prona.

Por lo que se puede dilucidar, su eficiencia no está probada hasta el momento con un enfoque basado en evidencia, pero creo que aún se está estudiando este procedimiento y podríamos tener datos futuros en uno o dos años más.

Sabemos que el barotrauma, trauma por volumen y trauma biológico van de la mano. Si uno permite que el pulmón colapse y luego debe reexpandirlo, o bien el pulmón del paciente está sobredistendido por una presión de vía aérea demasiado alta, se llega al trauma bioquímico, con liberación de mediadores desde el pulmón. Lo anterior está demostrado, tanto en el modelo animal como en seres humanos, y lleva a mayor daño de la membrana capilar alveolar, y también causa daño orgánico distal. Algunos grupos, como el de Toronto, indican que algunos de estos mecanismos para disminuir la presión de la vía aérea, mientras se mantiene el pulmón abierto, pueden tener un efecto en la mortalidad, no forzosamente sólo por el efecto mecánico, sino también por traducción de estos efectos mecánicos en procesos bioquímicos y liberación de mediadores. Por tanto, si modificamos estos factores mecánicos, realmente tienen efectos.

Corticoesteroides en la UCI
Esta historia se remonta al principio y a mediados de los años noventa, cuando el Dr. Meduri y otros propusieron primero un rescate de los corticoesteroides en pacientes con SDRA. Sabemos que hay dos fases bioquímicas en el SDRA:

• Fase temprana, con la inflamación activa, elevación de la serie blanca y disfunción endotelial, edema, shunt elevado, etc.
• Fase tardía, el momento en que comienza está en discusión. Podría empezar ya al segundo o tercer día, o podría tardar una semana o más. Lo que hay es fibrosis y destrucción de la integridad pulmonar, con una organización intersticial de monocitos y macrófagos.

El Dr. Meduri realizó complejos estudios a mediados de los noventa, y propuso que los pacientes que llegaban a la fase tardía del SDRA y tenían un desenlace mortal experimentaban una actividad inflamatoria diferente de la de los que no tenían tan mal desenlace, y que se podría mitigar esto con corticoesteroides u otros inmunomoduladores. Luego hizo un estudio prospectivo que se suspendió en 1998 por los efectos favorables de los corticoesteroides (JAMA 1998;280:159). El estudio demostró que los esteroides tenían un efecto importante en los pacientes.

También hay un estudio retrospectivo en la literatura inglesa que indica que los corticoides son útiles. Hay varias publicaciones que destacan la utilidad de los corticoesteroides. Como diremos más adelante, éstos podrían tener un efecto en mecanismos subcelulares, liberación de citoquinas, lo que daría a entender que, si los corticoides se administran en dosis adecuadas, tendrían efecto sobre la liberación de estos factores. Como se publicó recientemente en Chest, tal vez se usen esteroides para el virus Hanta y otros síndromes sépticos.

Indicaciones basadas en evidencias, año 2001

1. Pulmón abierto, volumen bajo:
Recomendación de clase I: más de un estudio aleatorio controlado, por lo menos.

2. Pruebas de respiración espontánea (Spontaneus breathing trials):
Recomendación de clase I.

3. Descanso libre de sedación (Sedation holiday):
Recomendación de clase I.

4. Posición prona:
La evidencia aún está por llegar, para evaluar si será recomendada.

5. Surfactante, óxido nítrico, etc.:
Sin recomendación aún.

6. Otros tratamientos farmacológicos:
Seguimos esperando evidencias.

7. Rescate con corticoesteroides:
Recomendación de clase II. En las etapas media y tardía de SDRA.

Estamos trabajando con herramientas nuevas que pueden ayudar en el manejo del SDRA. Los dirijo a una revisión reciente del grupo de San Francisco publicado por Brower et al, CHEST 2001:120:1347, que es una excelente revisión y actualización.

Creo que estamos llegando a un punto en que podremos lograr un impacto en el manejo de algunos de estos síndromes.

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