Resumen

Introducción

Quien haya realizado mediciones de la densidad ósea (DO) en adultos mayores sabe que suele ser muy difícil interpretar los resultados y correlacionarlos con las manifestaciones clínicas del paciente .

Durante años se ha debatido cuál es el mejor sitio para medir la densidad ósea y obtener óptimos resultados diagnósticos y pronósticos. Está claro, desde hace tiempo, que no siempre es cómodo medir la DO en el sitio más indicado.

Medir la masa ósea es difícil y se basa en muchas presunciones. Debemos trabajar con tres compartimentos diferentes: la masa grasa, la masa magra y la masa ósea. En la radiología usamos sólo dos imágenes, con las cuales se nos pide resolver dos ecuaciones con tres incógnitas y eso, en principio, es por cierto imposible. De modo que quien diga o piense que es en realidad tan fácil y que cualquiera puede hacerlo, es obvio que ha entendido mal gran parte del asunto.

Densitometría ósea

Al comienzo, cuando comenzamos a medir la masa ósea, sólo la medíamos en una dimensión. El resultado nos daba el contenido mineral óseo que se expresaba en gramos por centímetro. Esto no permitía diferenciar entre huesos grandes y huesos pequeños. Los individuos de huesos grandes daban valores más elevados que los de huesos pequeños, y la curva resultante entregaba siempre valores más altos en hombres que en mujeres.

Pero que los huesos sean más grandes no significa que sean de por sí más fuertes.
Para compensar este error, comenzamos a medir la densidad mineral ósea en dos dimensiones, como lo hacemos hoy, con un equipo Dexa. La unidad de medida es gramos por centímetro cuadrado y con esto disminuye el error, y el valor en hombres resulta casi igual al valor en mujeres. Queda, por cierto, la pérdida de masa ósea postmenopausia, pero esa es una historia aparte

La técnica bidimensional resuelve el problema, pero no del todo. La situación ideal sería poder medir la densidad mineral ósea efectiva, lo cual sólo es posible con tres dimensiones, altura, ancho y largo, expresado en gramos por centímetro cúbico. Así se compensaría en 100% la diferencia entre individuos con huesos grandes y huesos pequeños. En principio, las mujeres y los hombres jóvenes obtendrían idénticos resultados. Como se sabe, esto no es posible y tenemos que limitarnos a las mediciones bidimensionales, las que, por cierto, son a la vez posibles y útiles.

Interpretación de los resultados

Al referirnos a determinación de DO, debemos considerar dos factores muy importantes en la obtención e interpretación de los resultados: el error de precisión y el error de exactitud.

Error de precisión
Precisión significa que cada vez que midamos un objeto en el tiempo, el resultado será el mismo, en el supuesto de que el valor del objeto que medimos se mantiene estable. La precisión es muy importante en estudios longitudinales de seguimiento de pacientes.

Es importante tener en cuenta que, cuando se mide la DO, se trata de variaciones muy pequeñas dentro de una caja grande. Si consideramos el esqueleto como una caja, la zona inferior es la cortical y la superior es la trabecular. Se trata de determinar diferencias de, por ejemplo, 2%, en un paciente seguido en el tiempo. Debemos tomar la diferencia entre cada lado de esta caja, con 100% como lectura basal, hasta, tal vez, 99,4% al año siguiente. Esta diferencia es tan pequeña que no se puede determinar a simple vista, y tenemos que detectarla con los densitómetros.

La precisión se refiere tanto a las determinaciones individuales como a los estudios de grupos. En un paciente determinado, si el error de precisión (EP) es de 3%, significa que debe haber una diferencia de 8%, aproximadamente, entre dos mediciones realizadas en el mismo paciente, para que la diferencia sea significativa. En estudios de grupos, cuando se quiere comparar dos grupos, la magnitud del EP determina el número de pacientes que se debe estudiar para obtener resultados significativos.

El EP es un parámetro muy importante cuando se realiza seguimiento, ya sea de un paciente o de un grupo, en un estudio clínico.

Error de exactitud
El otro factor importante a considerar es la exactitud. Define la capacidad del equipo para determinar el valor real del parámetro medido. Es fundamental para un diagnóstico correcto. El error de exactitud (EE) puede ser sistemático y mantenerse constante en el tiempo, o aleatorio y variar en cada determinación.

Entre los factores que influyen en el EE, uno de los más importantes es la cantidad de tejido blando que rodea el segmento óseo que se desea medir, la que es muy variable. Por ejemplo, en un estudio in vitro, si se sumerge una vértebra en alcohol, habrá una capa homogénea y constante de tejido blando alrededor del hueso y el resultado de las mediciones será muy exacto. In vivo, la vértebra estará rodeada por una cantidad mayor de diferentes tejidos blandos y los resultados variarán según la presencia de tejido adiposo, tejidos magros y de algunos órganos internos. Todos estos elementos interfieren con la medición y, por lo tanto, aumentan el EE. Como conclusión, cuanto más tejido blando haya alrededor del hueso que se mide, mayor es el porcentaje de error. En la vida real, el EE varía según la zona que se estudia.

Si se observa la relación de EE con la densidad ósea en diferentes segmentos del esqueleto, se ve que, en el antebrazo, que tiene una capa relativamente delgada y homogénea de tejido blando, el EE es bajo. En la columna vertebral, en medición anteroposterior, el EE es mayor, por la presencia de más tejido blando en la zona. En la medición lateral de columna, el EE aumenta a valores que son prácticamente inaceptables, al menos en lo que se refiere a la evaluación del paciente individual. Es importante considerarlo, ya que el objetivo de estas mediciones es determinar el riesgo de fractura.

En un estudio en cadáveres, medimos la DO in situ en la primera vértebra, la cadera y el antebrazo, y posteriormente estudiando los mismos huesos in vitro. Las vértebras se sumergieron en una solución alcohólica y se determinó la correlación entre el valor de la DO obtenido en diferentes planos, in situ e in vitro, y la resistencia real del hueso. El error fue mayor en la medición lateral de columna que en la anteroposterior. En lateral, la correlación entre el valor de la DO y la resistencia vertebral disminuye significativamente, debido al EE. Para la medición anteroposterior permanece más o menos igual.

También se correlacionó la resistencia vertebral real con la DO en fémur y antebrazo, ya que se realizaron mediciones en los diferentes sitios donde suelen ocurrir con más frecuencia las fracturas. Se observó que, por ejemplo, la DO de fémur se correlaciona mejor con la resistencia vertebral que la DO medida en columna en lateral o anteroposterior. Algo similar ocurre con antebrazo.

Siempre que el resultado de un examen se utiliza para el diagnóstico de un paciente, se debe relacionar el EE con la variación biológica. Cuanto mayor es el valor de esta razón, es decir, cuanto menor sea el EE en comparación con la variación biológica, mejor. Por ejemplo, si tomamos la variación biológica de la DO en mujeres premenopáusica como la desviación estándar, se observa que, en el antebrazo, la razón es 3,1; en la columna anteroposterior es 1,5, y así sucesivamente. En principio, cuanto mayor resulte esta razón, en mejor situación estamos para dar un diagnóstico.

Para terminar esta parte de la exposición, quisiera señalar que, si le pedimos a un profesor de matemáticas que calcule la densidad ósea, éste dirá: “me rindo, es demasiado difícil”, debido, claro está, a que son dos ecuaciones con tres incógnitas. Sin embargo, con todos los supuestos que empleamos y todos los algoritmos, etcétera, las mediciones de DO son posibles y tienen gran utilidad.

Otros factores, además de los tejidos blandos, influyen en la exactitud de las mediciones de DO en columna. Medimos las variaciones de la DO durante dos años y medio en mujeres de 65 años de edad, en diferentes sitios del esqueleto, y la pérdida de masa ósea en el antebrazo, en el fémur, fue de 3% o más, en estos dos años y medio, y 0% en columna. ¿Es este un fenómeno real? ¿Han dejado de perder masa ósea estas mujeres o existen otros factores que influyen en nuestros resultados?

Lo mismo se demuestra en un seguimiento, en que estudiamos a mujeres, en distintos intervalos de tiempo, hasta 16 años después de la menopausia. Se midió DO en antebrazo, esqueleto completo y columna vertebral. Se observa pérdida de masa ósea continua en el antebrazo y esqueleto a lo largo del tiempo, la pérdida de densidad ósea en la columna vertebral se detiene luego de unos 10 años. Nuevamente, no sabemos si estos resultados son efectivos o si reciben la influencia de otros factores.

Realizamos un estudio considerando el desarrollo de osteofítos y artrosis en mujeres postmenopáusicas con y sin fracturas vertebrales. Al evaluar el contenido mineral óseo de la columna, se observó que las mujeres con presencia de osteofitos tenían un contenido mineral óseo mayor que las mujeres sin osteofítos. Aunque, en general, las pacientes con fracturas presentan una disminución de la masa ósea frente a la población sin fracturas, lo más interesante es que la DO era similar en el grupo con fracturas más osteofítos y el grupo sin fracturas y sin osteofitos. Con estos resultados concluimos que el desarrollo de artrosis en la columna lumbar es un factor que interfiere en los resultados de la DO, por lo que, en estos casos, los resultados se deben interpretar con especial cuidado.

Conclusión

A pesar de todos los problemas y trampas que hemos descrito, la medición de DO, incluida la de columna vertebral, es muy útil. Sabemos, desde hace ya bastante tiempo, que la disminución de la densidad mineral vertebral aumenta el riesgo de fracturas.

Respecto a la utilidad de la medición en los distintos segmentos del esqueleto, para establecer su utilidad clínica se deben considerar la precisión, la exactitud y la suma de ambas. Por ejemplo, podría postularse que la utilidad clínica de la medición de antebrazo no es muy grande, pero, dada la anatomía, la precisión y la exactitud de las mediciones son muy altas en ese segmento y su importancia diagnóstica podría incrementarse, a pesar de que su utilidad clínica sea relativamente menor. Si observamos la columna anteroposterior, su utilidad clínica es mayor, pero la precisión y exactitud son menores, por lo que el conjunto del resultado final sería el mismo. La utilidad clínica es muy alta en la columna lateral y la región de las caderas. La columna lateral es la que permite la visualización completa de los cuerpos vertebrales, pero la precisión y exactitud son tan bajas, que, por lo menos en determinaciones individuales, su valor es prácticamente nulo.

Considerando todos los factores señalados, probablemente la cadera es el sitio mas útil para efectuar mediciones.

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