Resumen

Durante la década del 60, la escuela japonesa definió al cáncer gástrico precoz, como un carcinoma gástrico cuya invasión está limitada a la mucosa y submucosa, independientemente del compromiso de ganglios linfáticos, definición que sigue en boga hasta hoy.

En cuanto a la epidemiología del cáncer gástrico, en Brasil la incidencia anual es de 13.600 casos en hombres y 6.750 en mujeres, con una mortalidad de 17/100.000 habitantes en hombres y 16,8/100.000 habitantes en mujeres.

Lo más frecuente es diagnosticar el cáncer cuando éste ya se encuentra en estados avanzados, lo que ocurre en 90% de los casos, porque los pacientes consultan cuando presentan síntomas, los que, por lo general, aparecen en las etapas más avanzadas.

Programa de salud pública en Japón

En Japón se realizan de rutina radiografías con bario a los obreros, y si aparecen alteraciones, se cita a los pacientes al hospital para ser sometidos a endoscopías; en algunas ocasiones se detecta cáncer gástrico precoz.

En 1994 se describió una casuística de 6.885.000 personas en las que se practicó este examen radiológico. En 14% de los casos hubo que realizar endoscopías y se comprobó que 7.000 pacientes tenían cáncer gástrico, 66,6% de los cuales estaban en una fase precoz. Otro grupo de estudio sólo hizo endoscopías, sin radiografías, en 27.000 casos, y se logró un rendimiento mejor, con 83% de los cánceres detectados en fase precoz. En otro estudio, a 18.000 pacientes asintomáticos se les hizo exámenes radiológicos y endoscopías, y se demostró una vez más que el rendimiento de la endoscopía es superior.

Ante esto, se puede preguntar por qué no realizar sólo la endoscopía en lugar de la radiografía, y la respuesta es el mayor costo de aquélla. A raíz de esto, han surgido estudios cuyo objeto es encontrar un marcador específico con el cual se pueda seleccionar a los pacientes que necesiten la endoscopía.

En Brasil no es posible hacer un programa de salud pública como el japonés; más aún, el gobierno de Japón suspendió el programa de detección de cáncer por su elevado costo, y ahora está a cargo de las prefecturas de municipalidades.

Si no se puede realizar un programa de este tipo, es importante detectar a las personas que tienen factores de riesgo, tales como antecedentes familiares, anemia perniciosa, gastritis atrófica, gastrectomía Billroth II de más de 10 años, portadores de Helicobacter pylori, o historia familiar de cáncer gástrico y pólipos adenomatosos.

Criterios de tratamiento endoscópico

Hasta antes de 1999, cuando se reunió el congreso internacional de cáncer gástrico en Seúl, los pacientes que no tenían indicación de gastrectomía o que rechazaban el tratamiento quirúrgico tenían indicación de tratamiento endoscópico, pero a partir de ese año surgió la indicación de tratamiento endoscópico contra el cáncer gástrico precoz.

El tratamiento endoscópico contra el cáncer gástrico precoz tiene criterios muy bien definidos:

• Desde el punto de vista macroscópico, la lesión debe ser IIa o IIb y menor de 2 cm;
• Si la lesión es IIc, debe medir menos de 1 cm.
• Histológicamente, debe ser un adenocarcinoma bien diferenciado, con invasión limitada a la mucosa.
• Si se encuentra en una cicatriz, debe estar en convergencia de pliegues o áreas de úlceras.
• Lesiones indeferenciadas menores de 5 mm.

Éstas eran las indicaciones clásicas, las que abarcaban también las lesiones indiferenciadas menores de 5 mm. En la actualidad hay una tendencia a ampliar la indicación a las lesiones mayores de 3 cm, pero siempre con invasión hasta la mucosa. No está indicado el tratamiento endoscópico cuando hay compromiso de la submucosa.

El endoscopista bien preparado podría eventualmente distinguir si la lesión compromete la mucosa o la submucosa, con una certeza del 70%, la que puede aumentar hasta 90% cuando además se realiza una ecoendoscopía.

Por supuesto, el tratamiento endoscópico tiene una base muy sólida. Por ejemplo, en un estudio de 1000 piezas de gastrectomía procedentes de pacientes con cáncer gástrico precoz, se demostró que cuando la invasión se limitaba a la mucosa, 12% de los casos presentaba invasión de ganglios linfáticos, pero si los pacientes además tenían un adenocarcinoma diferenciado, sólo 6% de ellos tenía compromiso ganglionar. Por lo tanto, si el cáncer está limitado a la mucosa y está diferenciado, se puede realizar un tratamiento endoscópico.

Por los motivos expuestos, los japoneses, desde hace tiempo, realizan tratamiento endoscópico. Como ejemplo, un autor publicó un estudio con 1.800 pacientes, con 74% de resección completa; cuando no se hizo la resección completa, cierto porcentaje de pacientes necesitaron cirugía y a los demás se les volvió a realizar tratamiento endoscópico. Se obtuvo una sobrevida de 99%. Se describieron algunas complicaciones, como perforaciones y hemorragias, las que se controlaron sin dificultad.

En cuanto a la ecoendoscopía, en un estudio reciente se demostró que no es necesaria. Incluso, si la lesión es menor de 2 cm, la endoscopía tiene un mejor rendimiento que la ecoendoscopía.

Técnicas endoscópicas

Una de las técnicas más antiguas que se emplea habitualmente es el uso del endoscopio de doble canal; se inyecta la solución salina bajo la lesión, se eleva, se tracciona con una pinza y se ejecuta la sección. El principio básico del tratamiento endoscópico de todo tipo es la inyección submucosa, para que se separe como un colgajo entre la mucosa y la muscular propia y así evitar la perforación.

Es muy importante hacer la demarcación para la resección, porque a menudo, al inyectar la solución salina se pierde el límite exacto de la lesión. Se inyectan 10 a 15 cc para separar la capa mucosa de la muscular, se abre con una pinza, se tracciona la lesión con el endoscopio terapéutico de doble canal y posteriormente se usa la lanza de polipectomía. Después se cierra y se electrocoagula. Si la lesión es de tamaño mayor, se resecan varias piezas.

En otra técnica de aspiración y sección, en el extremo del endoscopio se adapta un cilindro, con el cual se infiltra la solución salina, luego se aspira y se pasa la corriente de alta frecuencia.

La técnica más moderna es el Insulation-Tipped (IT) Knife o estilete de punta aislada. Es un estilete con una extremidad de cerámica que aísla la corriente. Se inyecta solución salina en la lesión, con una pinza se hace una abertura y se introduce el estilete. Se inicia el corte alrededor de la lesión con un tipo de bisturí; cada vez que se reinicia la sección se debe inyectar solución salina, lo que es muy importante para evitar la perforación. Es un procedimiento muy lento (demora cerca de una hora y media), por lo que se debe realizar en sedación profunda con propofol.

El objeto de esta maniobra es extirpar toda la lesión en una sola pieza, porque con una resección de este tipo disminuye la probabilidad de lesiones neoplásicas residuales. Es una técnica que exige mucha dedicación. La cerámica es muy importante para evitar la penetración más profunda en la muscular propia. Existe el riesgo de hemorragias, en cuyo caso se cauteriza y se suspende momentáneamente el procedimiento.

Una vez que la lesión es extraída por completo, la mucosa queda removida del todo, la capa muscular queda sin signos de perforación y la pieza que se reseca se lleva a anatomía patológica. El criterio de resección completa exige que el cáncer esté limitado a mucosa, bien diferenciado, sin ulceración, sin invasión linfática ni vascular, y que los márgenes estén libres de lesión.

En el pasado, en lesiones simples había que realizar gastrectomías totales. La endoscopía es un gran avance, al permitir la resección.

Nuestro grupo tiene más de 50 pacientes tratados. Entre las complicaciones hemos tenido hemorragias, en 4 a 10% de los casos, y perforación, en un caso, aunque las estadísticas muestran que puede ocurrir en 4 a 8% de los pacientes, lo que suele suceder cuando se reseca una lesión de tamaño grande en una sola toma, cuando no se inyecta solución salina en la submucosa o cuando la lesión tiene una cicatriz ulcerada.

Como respuesta a la pregunta del título, se debe usar la técnica que se domine mejor, aunque esto depende del lugar en que esté ubicada la lesión. Si se opta por este tipo de tratamiento, es preciso contar con todos los implementos necesarios para tratar las complicaciones.

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