Resumen

El tema de esta exposición es una complicación poco común de la enfermedad hepática. Es algo que los clínicos deben tener presente, no sólo en pacientes trasplantados sino también en el manejo de pacientes con cirrosis en general.

Tipos de problemas pulmonares en cirrosis
Hay tres tipos de problemas pulmonares en paciente con cirrosis:

• No relacionados a la enfermedad, (ej.: cáncer pulmonar asociado a tabaco, bronquitis etc.).
• Asociados a la enfermedad.
• Secundarios a la enfermedad.

Existen muchos cuadros que causan daño hepático y pulmonar. Algunos de ellos son:

• Deficiencia de alfa-1-antitripsina. Esta variante produce enfermedad pulmonar en aproximadamente 25% de los pacientes y enfermedad hepática en aproximadamente 25% de los pacientes. Por eso las enfermedades pulmonares rara vez coexisten con enfermedades hepáticas, ya que se trata de 25% de 25% con ambos cuadros a la vez.
• Fibrosis quística. Siempre se ha prestado mayor atención a las complicaciones pulmonares de esta enfermedad, pero, debido a que hoy la sobrevida de los niños se ha prolongado y llegan a la adolescencia y a la edad adulta, como consecuencia hay más complicaciones hepáticas.
• Fibrosis pulmonar asociada con cirrosis biliar primaria y hepatitis autominmune.
• Sarcoidosis que puede sobreponerse con cirrosis biliar primaria.

Luego tenemos los cuadros que son secundarios a la enfermdad hepática: hipertensión pulmonar primaria y síndrome hepatopulmonar, cuyo efecto sobre el trasplante tiene particular importancia. En el Reino Unido, desde luego, hay conciencia de estos dos cuadros y es importante saber distinguir entre hipertensión pulmonar y síndrome hepatopulmonar. Son cosas distintas. Los criterios diagnósticos están descritos extensamente en la literatura.

Síndrome hepatopulmonar

Diagnóstico y tratamiento
Para hacer el diagnóstico se necesita una combinación de tres factores. Primero, enfermedad hepática; ésta generalmente es cirrosis, aunque no siempre: puede ser otra enfermedad, como el síndrome Budd-Chiari. Se necesita evidencia de dilatación vascular intrapulmonar y una hipoxia sistémica (presión parcial (paO2 < 70 mmHg) o bien gradiente alveolo-arterial Aa > 20 mmHg.

Clínicamente los pacientes presentan disnea, disnea de esfuerzo, cianosis, dedos en palillo de tambor, y especialmente platipnea (disnea en decúbito dorsal). Ahora bien, es obvio que muchos pacientes con ascitis tendrán hipoxia y disnea secundaria, y muchas veces tendrán cianosis, pero estos pacientes además tendrán ortodioxia, que es la disminución de oxígeno arterial al ponerse de pie, debido al desequilibrio de la perfusión arterial.

El diagnóstico se basa principalmente en el hallazgo de ortodioxia y shunts por medio de estudios cardiovasculares. El electrocardiograma es más útil en el diagnóstico de hipertensión pulmonar.

El diagnóstico es importante, porque el pronóstico del síndrome hepatopulmonar es malo y si el PaO2 es menor de 50 mmHg, la probabilidad de sobrevida al año es inferior a 50%, independiente del grado Child, independiente del grado de cirrosis. Aquí se puede pensar en trasplantar a estos pacientes, o bien se puede aconsejar a los pacientes y no excederse en el uso de tratamientos de alto costo y poca eficacia.

Los tratamientos del síndrome hepatopulmonar son en gran medida anecdóticos. Los tratamiento farmacológicos también, por ejemplo, el azul de metileno, con el cual los pacientes cianóticos se ponen más azules, y los antiinflamatorios no esteroidales (AINE), no son muy útiles. Los shunts transyugulares intrahepáticos han sido útiles para pacientes con (TIPS), con síndrome hepatorrenal hemorrágico, pero hay estudios de casos ahora que señalan que podría detener el progreso del síndrome hepatopulmonar, o incluso revertirlo. Por último, el trasplante es a menudo un tratamiento eficaz para este cuadro hemorrágico, pero es una estrategia de alto riesgo.

En uno de los estudios más grandes, un estudio del grupo Taille y cols., París 2003, se observó a 23 pacientes con una media de PaO2 de 52 mmHg y un promedio de shunts de un tercio, que es alto, a quienes se les hizo trasplante hepático, con una mortalidad de 22%. No es demasiado grave, pero considerando que eran paciente en etapa relativamente temprana de cirrosis, muchos eran Child A, la cifra es más alta de lo que se podría prever. En otro estudio de Arguerdas y cols., en Alabama el año 2003, se observaron 24 pacientes con síndrome hepatopulmonar avanzado; 29% de ellos murieron en el postoperatorio, todos dentro de 10 semanas. Entonces, aunque se puede evitar la progresión, definitivamente se pone a estos pacientes en riesgo.

Las causa del síndrome hepatopulmonar (SHP) no se conocen. Se puede reproducir en animales de laboratorio mediante ligadura del conducto biliar. Se menciona la acción del óxido nítrico, la expresión aumentada de la óxido nítrico sintetasa está documentada, los pacientes tienen cantidades aumentadas de óxido nítrico y es posible que el efecto angiogénico del óxido nítrico tenga alguna participación. También puede conducir a malformaciones arteriovenosas pulmonares difusas, similares a las que pueden aparecer en la piel.

La figura 1 corresponde a un ecocardiograma de burbuja, en el que se puede ver cómo se diagnostica la hipertensión pulmonar. Se inyecta solución salina y microburbujas en la sangre periférica y se ve con cuánta velocidad ingresan las burbujas a la aurícula derecha. Cuando hay shunt, a los pocos latidos, las burbujas pasan a la aurícula izquierda. Y eso da una idea del grado de shunt que hay. También se puede detectar con una tomografía computada (TC) marcada con Tecnecio (Figura 2), en la que se observa un aumento de captación en el cerebro o el riñón, porque buena parte de la microagregación de albúmina pasa por los pulmones y entra en los órganos mencionados. Esto también ayuda a cuantificar el grado de shunt.

Figura 1. Ecocardiograma de burbuja.
Figura 2. TC marcada con Tecnecio.

Hipertensión pulmonar

Diagnóstico y tratamiento
Como se sabe, la hipertensión pulmonar (HPT) tiene muchas causas. En la enfermedad hepática, en la que hay circulación hiperdinámica periférica, también hay circulación hiperdinámica intrapulmonar. La HTP podría reflejar la circulación hiperdinámica o podría estar relacionada con volumen, como en el Reino Unido, por ejemplo, donde ocurre con frecuencia, porque se suele sobrehidratar a los pacientes, o puede ser una constante de HTP primaria.

Se puede distinguir tres tipo según la presión arterial pulmonar media (MPAP), el volumen expulsivo (CO), la resistencia vascular periférica (PVR) y la presión postcapilar (PCWP) (Tabla 1).

Tabla 1.

En HTP, lo importante es que la resistencia vascular está aumentada, lo mismo que la presión media de arteria pulmonar. Muchas veces se diagnostica HTP cuando en realidad es un estado de hiperdinamia, con alto gasto cardiaco y baja resistencia vascular pulmonar. Por lo tanto, para diagnosticar HTP tiene que haber alta presión de arteria pulmonar aumentada en reposo, mínimo 25 mmHg, que aumenta con el ejercicio; resistencia vascular periférica de más de 250 dinas cm –5; y presión poscapilar pulmonar normal (< 15 mmHg). Se necesita estos tres factores para diagnosticar HTP primaria relacionada con enfermedad hepática.

Esto tiene importancia clínica. Muchas veces se presentan síntomas de cansancio y en muchos pacientes, en especial los que tienen cirrosis biliar primaria, se atribuye el cansancio a esta enfermedad y no a la HTP.

Exámenes
La radiografía de tórax no es muy útil. Se puede ver escasas señas en la periferia, pero eso no ayuda mucho. El electrocardiograma algunas veces muestra hipertrofia ventricular derecha , hipertrofia auricular derecha (Figura 3), pero es un caso extremo.

Figura 3. EEG que muestra hipertrofia ventricular derecha, hipertrofia auricular derecha.

Tratamiento
Las prostaciclinas, un nuevo fármaco llamada Bosentan y el trasplante hepático.

El trasplante hepático, en la HTP, puede ser tanto una indicación como una contraindicación. En general, las cifras que se dan en la literatura confunden y se contradicen, pero hay una regla empírica: si la presión de arteria pulmonar (PAP) está alrededor de 50 mmHg, en un cuadro de HTP primaria, la mortalidad es mayor de 90%. Si es moderada, entre 35 y 50 mmHg, la mortalidad es siempre importante, pero menor. Nuestra experiencia en Birmingham es que si la PAP es mayor de 50 no se trasplanta al paciente; y si es moderada, entonces se trasplanta siempre que no haya otro factor de riesgo.

¿Es común esta enfermedad? En un estudio realizado por Mohamed y cols., en 2002, se estudió a 57 pacientes con daño hepático crónico. Se evaluaron en un protocolo estándar con radiografía de tórax, gases arteriales de pie, pruebas pulmonares, ecotomografía doppler y ecocardiografía. La PaCO2 era relativamente baja asociada con un puntaje Child. La PaO2 nuevamente variaba enormemente, pero tenía significación estadística asociado a disnea y casi significativamente a telangectasias

La hipoxemia fue poco común y todos los pacientes, salvo dos, tenían evidencia de enfermedad pulmonar intrínseca, porque cuando se les administró oxígeno al 100%, la PaO2 aumentó en forma importante. La presión media de arteria pulmonar (PAP) fue de alrededor de 30 en dos pacientes y sólo uno de ellos cumplía los criterios de HTP, pero no presentaba aumento de resistencia vascular periférica ni síntomas respiratorios, y sus exámenes de electrocardiograma y radiografía de tórax eran normales. Por lo tanto creemos que los síntomas no son comunes.

En otro estudio, con 145 pacientes, se hizo un análisis retrospectivo. La medición de PAP se hizo durante el trasplante; en uno de cada cuatro había HTP y, en la mayoría de ellos, la HTP era baja, menos de 35 mmHg. Cuando es baja, la HTP no afecta la sobrevida. En nuestro estudio, con pocos pacientes, incluso los que mostraron niveles más altos sobrevivieron por más de un año.

Caso clínico 1
Se trata de un estudiante de 20 años derivado para estudio general. Tenía antecedentes de 18 meses de disnea, limitada tolerancia al ejercicio y durante el examen físico se comprobó cianosis. La radiografía de tórax y la TC no mostraron evidencias de anomalías. El ecocardiograma transtorácico reveló una fracción de eyección aceptable, poca cantidad de regurgitación tricuspídea y presión de arteria pulmonar normal. Se realizo una TC con albúmina microagregada marcada con tecnecio que mostró un shunt de 48%, con un máximo normal de 6%, y un alto índice de shunt. Sus gases arteriales no muestran gran diferencia entre estar de pie o decúbito, pero cuando se administró 100% de oxígeno hubo un aumento significativo de la PO2 (Tabla 2).

Tabla 2. Gases arteriales.

Es un caso de enfermedad hepatopulmonar significativa, candidato a trasplante. La enfermedad hepática es mínima, pero el paciente está muy descompensado por sus síntomas.

Caso clínico 2
Mujer de 47 años con cirrosis secundaria a alcohol y hepatitis C. El electrocardiograma perioperatorio fue normal, los gases en sangre estaban normales. El ecocardiograma mostró dilatación del ventrículo derecho, aumento de PAP y un foramen oval con flujo de izquierda a derecha. Otros estudios preoperatorios mostraron presión arterial sistémica aceptable (124/66 mmHg), PAP elevada (50/25 mmHg.) índice cardiaco bajo (3,4) y resistencia vascular periférica normal alta (304 dinas/segundo/cm5 ).

Se trasplantó sin complicaciones, pero al séptimo día presentó disnea y fue clasificada con disnea de esfuerzo grado IV (Asociación Cardiaca de Nueva York); su saturación era menos que óptima (90%), aun con 80% de oxigeno. Un ecocardiograma mostró PAP alta (100 mmHg), con dilatación del ventrículo derecho.

Se la trató con prostaciclina endovenosa sistémica ( 48 horas (0,5 ng/kg/min). Su presión sistólica disminuyó, su PAP disminuyó levemente y también el índice cardiaco. Hubo que suspender el tratamiento debido a náuseas.

Luego iniciamos un fármaco nuevo, Bosentan, que es eficaz en este cuadro y durante este tratamiento su disnea y edema desaparecieron. Su índice cardiaco aumentó de 3,1 a 4,4 y su PAP que era de 70 antes de la intervención, bajóo paulatinamente a 24, a los tres meses postrasplante. Suspendimos el Bosentan y actualmente está en buenas condiciones generales, se recuperó de la hepatitis C y está en abstinencia alcohólica.

Bosentan es un nuevo fármaco para la HTP. Es un antagonista combinado de los receptores de la endotelina A y B. Revierte potencialmente la remodelación vascular pulmonar y mejora la función ventricular derecha. Sin embargo, hay una relación de 10% con exámenes hepáticos alterados y, en menor proporción, con hepatitis.

Conclusión

En resumen, las anomalías significativas en la función pulmonar no son infrecuentes en los pacientes de trasplante hepático. Las anomalías pequeñas son indicaciones de trasplante; en cambio, las anormalidades importantes con una contraindicación. En los pacientes con SHP, las opciones de tratamiento son pocas y no están convalidadas. El trasplante puede ser útil y hay quienes plantean la embolización de los shunts importantes. En caso de HTP, está la prostaciclina, cuyo costo es elevado y cuya administración es endovenosa. También esta el Bosentan, cuyo costo es elevado, pero se puede administrar vía oral. Nuevamente, el trasplante puede ser útil.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.