Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el XXX Congreso Chileno de Gastroenterología, realizado en Viña del Mar entre los días 27 al 29 de noviembre de 2003.
Presidente del Congreso: Dr. Juan Carlos Weitz V.
Secretaria Ejecutiva del Congreso: Dra. María Teresa Vergara A.
Editor Científico: Dr. Juan Carlos Glasinovic.
La siguiente exposición trata del trasplante en enfermedad hepática alcohólica, con acento en las recidivas. Para nosotros, en el Reino Unido, es un tema de mucha controversia. En Europa, la cantidad de trasplantes ha ido aumentando hasta alcanzar un plateau de 4500 trasplantes al año (Figura 1), que se mantiene hasta hoy.
Figura 1. Evolución del trasplante hepático en Europa.
Entre las indicaciones de trasplante hepático, un tercio corresponde a la enfermedad hepática de origen alcohólico. Esta distribución sería similar en Chile.
La indicación ha cambiado a lo largo del tiempo. En un comienzo, el cáncer era la indicación principal de trasplante, en Europa, la que ha disminuido con el tiempo. En la actualidad, tanto la insuficiencia hepática aguda como la cirrosis se han convertido en indicaciones de trasplante. Actualmente, esta última enfermedad es el motivo de la mitad, aproximadamente, de los trasplantes realizados en Europa.
La mayoría de los trasplantes se deben a cirrosis: secundaria a virus hepatotropos (virus hepatitis C más que B); en menor porcentaje, a cirrosis biliar primaria, pero en el último tiempo la enfermedad hepática alcohólica se ha convertido en una de las indicaciones más importantes de trasplante hepático.
Los resultados son distintos si se examina la distribución de la enfermedad en relación con la frecuencia de trasplantes. El índice de mortalidad, en la Unión Europea y en el Reino Unido, en 1998, en tasas por 100.000 mujeres, es completamente distinto del de hombres. La enfermedad hepática crónica es una causa importante de mortalidad, tanto en el Reino Unido como en la Unión Europea, y el alcohol es causa de muerte más importante que la hepatitis viral.
En hombres, como sería de esperar, un poco más de alcohol, un poco más de enfermedad hepática crónica, un poco menos hepatitis viral. El alcohol es más asesino, es causa de muerte precoz más importante que la hepatitis viral y, sin embargo, se realizan más trasplantes por hepatitis viral.
Una de las dificultades del trasplante, en todo el mundo, es la escasez de hígados, la que también sería la causa de que la discusión que se da sobre el trasplante en la enfermedad hepática alcohólica y los problemas de recidiva tengan más importancia.
Los datos europeos sobre la tasa de donantes cadáver de órganos (año 2002), en unidades por millón de habitantes, señalan que España tiene la tasa más alta (32,5) y Gran Bretaña la más baja (13,1). Esto importa, porque la actividad de trasplante hepático depende de la tasa de donantes. Así, España, además de mostrar las tasas más altas de donantes cadáver, tiene también la tasa más alta de trasplantes; en último lugar, Escandinavia y el Reino Unido, con menores tasas de donantes, tienen menores tasas de trasplante. Frente a la tasa de mortalidad, significa que no todos los que mueren de enfermedad hepática pudieron recibir un trasplante.
Los datos disponibles sobre los años de expectativa de vida perdidos, entre el nacimiento y los 85 años, en Chile, según distintas causas, muestran que la cirrosis es una causa importante de muerte prematura, a toda edad, tanto en hombres como en mujeres. Como es de esperar, la enfermedad cardiovascular aumenta con la edad y el trauma es otro factor importante.
En cuanto a la carga de la enfermedad, datos del Ministerio de Salud de Chile, que analizan los años de sobrevida con discapacidad (DALYS), muestran que en 1993 hubo en Chile una pérdida de un millón y tres cuartos de DALYS (1.769.557 DALYS). Entre las causas más comunes de discapacidad, la cirrosis ocupa el décimoquinto lugar.
En cambio, si se analiza el origen de la incapacidad, el uso de alcohol es una de las causas más frecuentes de la enfermedad de Alzheimer. El uso de alcohol, y no sólo la cirrosis, es una causa común de muerte, y no sólo de muerte sino de calidad de vida perdida. Entonces, ¿por qué no se hacen más trasplantes en estos pacientes?
Los datos europeos siguientes corresponden a la curva de sobrevida. Esta curva hay que tratarla con cautela, porque depende del paciente que se trasplanta. Las cifras de cirróticos son buenas, con sobrevida a diez años de 60%, que se mantiene durante los quince años del programa. Como se ve en el gráfico de la figura 2, hay una pérdida continua, tanto de trasplantes como de sobrevida en los pacientes, aún pasados los dos primeros años. Esta situación se acentúa, desde luego, en los casos de cáncer.
Figura 2. Sobrevida de los pacientes candidatos a trasplante, según indicación.
Las indicaciones de trasplante en un paciente con enfermedad hepática alcohólica son las mismas que en cualquier enfermedad hepática. Estas indicaciones no son nuevas ni originales, y son conocidas, por lo que no se analizarán en detalle:
En cuanto al alcohol, el gran problema es el racionamiento: (1) no se conoce la necesidad real de trasplante hepático; (2) hay carencia de hígados, lo que impide trasplantar a todos los pacientes; y (3) entre 10% y 15% de los pacientes mueren mientras esperan el trasplante. Por lo anterior, se deben racionar los hígados.
Para aprovechar mejor lo que tenemos, se puede aumentar el conjunto de donantes, pero las iniciativas no han sido muy eficaces, con excepción de España, donde el gobierno español destinó muchos recursos para obtener el consentimiento de las familias.
Otra posibilidad es aprovechar mejor los hígados disponibles; por ejemplo, se pueden dividir, de modo que el lóbulo derecho vaya a un adulto y el izquierdo a un niño. Esto tiene un costo para el paciente y para los servicios de salud. También se pueden utilizar hígados marginales, como por ejemplo, donantes con serología positiva de hepatitis C o con tumores cerebrales.
También se pueden buscar fuentes nuevas de hígados, por ejemplo, los donantes vivos, cuya importancia va en aumento, pero que tiene inconvenientes: la tasa de mortalidad de trasplante de adulto a adulto es de 0,5% a 1% y se somete a individuos sanos a una operación que no necesitan, con un riesgo de mortalidad de 1 en 200.
La otra opción es el xenotrasplante, pero todos los ensayos que se han hecho hasta ahora en seres humanos han terminado en muerte, del animal y del paciente. No es una alternativa viable en el futuro previsible.
En el tema de alcohol y trasplante, se deben considerar los siguientes aspectos:
Abstinencia antes del trasplante
En algunos centros de los Estados Unidos y Europa se exige un período de abstinencia de seis meses, a lo menos, antes de considerar al paciente como candidato a trasplante. Habría que modificar este criterio, porque hay evidencia abundante de que la abstinencia previa al trasplante no se relaciona con la abstinencia posterior al trasplante. Muchas personas, abstemias durante uno o dos años antes del trasplante, vuelven a beber después de éste, y muchas personas que bebieron hasta poco tiempo antes del trasplante, se vuelven abstemias una vez trasplantadas.
Además, hay una gran fuerza de apoyo al trasplante en el mundo; la muerte puede ser el precio de probar que el paciente es abstemio, puede morirse en el plazo de seis meses. La importancia del período de abstinencia es doble: primero, porque muchas personas, al dejar de beber, mejoran de tal manera que no necesitan el trasplante; y, segundo, porque permite conocer por qué el paciente bebía en exceso y poner en práctica mecanismos de apoyo dirigidos a impedir el daño al órgano trasplantado debido al consumo de alcohol posterior al trasplante.
Sobrevida tras el trasplante
En cuanto a la sobrevida en estos pacientes, es similar a la de otras causas de cirrosis. La sobrevida actual, a uno y dos años, es de 87 y 82%, respectivamente, en el Reino Unido. Si se predice la sobrevida a uno o dos años, en ausencia de trasplante, la cifra es de 40 y 30%. Por lo tanto, el trasplante aumenta la sobrevida y la calidad de vida.
El costo estimado es de US$10.000, aproximadamente, y el costo de QALY, costo por año de vida ganado, es de US$30.000. Esta cifra corresponde a los primeros años, más tarde baja, pero el tratamiento es más caro que el trasplante. Estos son datos del Reino Unido, pero son comparables con los estadounidenses y europeos.
Daño orgánico extrahepático inducido por alcohol
El alcohol no daña solamente el corazón, sino también el hígado y el cerebro, entre otros. Alrededor de 20 a 30% de los candidatos son rechazados en las listas de trasplante por tener daño extrahepático inducido por alcohol.
Cabe destacar la presencia de malignidad; hay un mayor riesgo de cáncer, no sólo de laringe y no sólo previo al trasplante, sino post trasplante en alcohólicos, probablemente asociado con el hábito tabáquico.
Recidivas
Hay abundante literatura relativa a las recidivas. Conviene tomar en cuenta las consecuencias de la hepatitis C recurrente, etc.
Aún no hay acuerdo sobre la definición de abstinencia y su importancia. En el 4% de los casos, los pacientes trasplantados por enfermedad hepática alcohólica perdieron el órgano por volver a beber. Los factores de riesgo de recidiva no están claros, pero se postula la falta de apoyo, motivación, reconocimiento, falta de otras actividades, y dependencia de otras drogas.
Birmingham Experience (Tang, 1998) es un estudio retrospectivo, controlado, de pacientes trasplantados entre 1987 y 1996, realizado en 71 pacientes trasplantados por enfermedad hepática alcohólica. La sobrevida a uno y dos años fue de 83 y 80%, respectivamente; hubo dos muertes tardías, secundarias a alcohol; 29 pacientes sobrevivieron a los tres meses y 56 fueron entrevistados. Después del trasplante, 52% estaban en abstinencia, 32% bebían alcohol en ocasiones especiales y 15% eran bebedores excesivos (más de 20 unidades por semana). De estos últimos, todos comenzaron a beber dentro de los seis meses posteriores al trasplante.
Los datos siguientes corresponden a la abstinencia y los meses previos al trasplante. Hubo 12 pacientes abstemios, de 0 a 96 meses pretrasplante; 15 bebedores moderados, con abstinencia de 5 a 60 meses; y 8 bebedores excesivos, con abstinencia de 6 a 18 meses pretrasplante. El resultado de los bebedores excesivos fue el siguiente: uno murió de neumonía y enfermedad hepática alcohólica, uno sufrió pancreatitis y dos pacientes debieron internarse para tratamiento de desintoxicación.
En la literatura hay más de 25 informes respecto a la abstinencia posterior al trasplante. Los medios de detección fueron entrevistas personales, entrevistas telefónicas, exámenes de sangre. Se siguió a los pacientes hasta 96 meses y se obtuvo una cifra de recidiva de 0 a 95%.
En 2001, Mackie y su grupo compararon el consumo de alcohol en pacientes trasplantados no alcohólicos y obtuvieron los resultados siguientes: sin consumo pretrasplante, en enfermedad hepática alcohólica y no alcohólica, 54 y 49%, respectivamente; consumo ocasional, 22 y 22%; consumo moderado, 17 y 24%; consumo excesivo, 7 y 5%, respectivamente.
En un estudio de Pageaux publicado en 1999, 53 pacientes fueron trasplantados por enfermedad hepática alcohólica. La tasa de recidiva fue de 32% y no hubo diferencias en el resultado, entre los que recidivaron en el consumo de alcohol y los que no. Por su parte, Gish estudió a 61 pacientes trasplantados, con un promedio de 6,9 años de seguimiento; 20% de los casos recidivaron, y los predictores de recidiva fueron la disconformidad con el trasplante y los trastornos de personalidad.
Reacciones de la comunidad
Para estudiar lo que el público percibe sobre el trasplante en la enfermedad hepática alcohólica, se realizó un estudio con 1.000 miembros de la comunidad, 200 médicos de familia y 100 gastroenterólogos.
Se plantearon distintos casos, considerando distintas edades, causas de deficiencia hepática y sobrevida sin trasplante:
A los entrevistados se les puso en la situación de disponer de cuatro hígados para trasplante, y se les preguntó a cuáles de estos ocho candidatos elegirían, y también quién es el que menos lo merece. Los resultados se muestran en las figuras 3 y 4.
Figuras 3 y 4. Percepción del público acerca del trasplante en enfermedad hepática alcohólica.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el XXX Congreso Chileno de Gastroenterología, realizado en Viña del Mar entre los días 27 al 29 de noviembre de 2003.
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Expositor:
James Neuberger[1]
Citación: Neuberger J. Transplantation in liver disease of alcoholic origin. Medwave 2004 Jul;4(6):e1057 doi: 10.5867/medwave.2004.06.1057
Fecha de publicación: 1/7/2004
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