Resumen

La anemia ferropriva de origen no precisado es un desafío para los gastroenterólogos. Los valores normales de hemoglobina varían según sexo, edad, y condiciones fisiológicas como el embarazo.

La anemia microcítica e hipocroma puede ser secundaria a varias causas: carencia de hierro, sangrado, enfermedades inflamatorias, cáncer y alteraciones congénitas. El sangrado, que es una causa importante, ocurre en dos situaciones clínicas: sangrado evidente u oculto, o bien, presencia de sangre en las deposiciones y anemia ferropriva. En ambos casos se dice que el origen es oscuro, si la colonoscopía y la endoscopía digestiva alta son negativas.

La prevalencia de la carencia crónica de hierro en los países occidentales es alrededor de 4%. En nuestro grupo de pacientes había un 57% con sangrado digestivo de origen no precisado; 38% con anemia ferropénica con sangrado digestivo no precisado; y 5% con hematemesis o melena, situaciones en las cuales tampoco se precisó el origen de la hemorragia. Estos pacientes necesitaron muchos exámenes, tratamientos, hasta transfusiones. En el fondo, el origen estaba en el intestino delgado, que se considera “la caja negra” de la endoscopía.

Fisiopatología

El balance puede ser normal o anormal. El punto clave es la ingesta diaria de hierro, que es de 15 mg, pero se absorbe sólo el 10%. Es imposible compensar las pérdidas gastrointestinales o de otro origen, excesivas.

La anemia ferropriva crónica puede deberse a cuatro situaciones:

1. Deficiencia de hierro.
2. Anemia crónica por cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Talasemias congénitas.
4. Causas hematológicas centrales.

En el plasma habrá un porcentaje bajo de hierro y una saturación alta de siderofilina. Se necesita un marcador independiente y nosotros utilizamos el receptor salival de transferrina, independiente de la edad, estado inflamatorio y nivel hormonal. Aumenta o disminuye en determinadas situaciones.

Por ejemplo, en la enfermedad de Crohn hay sangrado y estado inflamatorio a la vez. En estos casos, habrá hierro disminuido en el plasma, pero también una saturación de siderofilina baja. Por otro lado, se conocen los factores que afectan la absorción de fierro gastrointestinal. La vitamina C aumenta la absorción del hierro, pero el café y el té la disminuyen. El estómago con su acidez también cumple una función en la absorción.

Cuando un paciente tiene deficiencia crónica de hierro, hay tres posibilidades:

1. Ingesta de hierro disminuida, embarazo, emesis excesiva.
2. Mala absorción, con sus diferentes perspectivas.
3. Sangrado digestivo oculto, activo y oscuro.

En Francia es frecuente la pica, en diferentes formas; pero los gastroenterólogos con frecuencia no la toman en cuenta como causa posible.

Estudio de la anemia ferropriva crónica de origen no precisado

En el hemograma existe una anemia microcítica, y a veces, trombocitosis. En el plasma hay disminución del hierro, de la saturación y de la ferritina, y aumento de la capacidad total de unión al hierro (total iron binding capacity), pero, si hay inflamación es difícil hacer la diferencia, por lo que se utiliza el receptor de transferrina salival, que está disminuida en la eritropoyesis, disminuida en deficiencias enzimáticas, aumentada ante la deficiencia de hierro y normal en los estados inflamatorios.

En los casos de deficiencia de hierro, es fundamental realizar el test de hemorragias ocultas en deposiciones. Si el paciente es asintomático, tiene una probabilidad de 20% de tener cáncer; si es sintomático, tiene 25 a 35% de probabilidades.

Si la colonoscopía y la endoscopía digestiva alta son negativas, y el test de hemorragias ocultas positivo, se debe explorar el intestino delgado.

En la anemia ferropriva de origen no precisado, en el caso del paciente hombre o mujer posmenopáusica, se utiliza endoscopía digestiva alta (EDA) y colonoscopía. En mujer premenopáusica, sin síntomas digestivos y hemoglobina mayor de 9 gr/dL, se hace una terapia sustitutiva con hierro y control. Si es menos de 9 o tiene síntomas digestivos: EDA y colonoscopía.

No hay correlación entre los síntomas y la ubicación anatómica del sangrado. En pacientes mayores asintomáticos se realiza colonoscopía. Si ésta es negativa, se hace una EDA en búsqueda de tumores y la presencia de H. pylori. En esta situación, la endoscopía revela la causa del sangrado en 50% de los casos.

Las lesiones colónicas sangran menos que las lesiones altas, pero son de peor pronóstico. Las neoplasias en el colon derecho son las lesiones más frecuentes. Es importante saber que puede haber lesiones sincrónicas hasta en 29% de los pacientes. En pacientes con más de 50 años, se debe realizar colonoscopía aun cuando la EDA sea positiva, por la importancia de las lesiones sincrónicas.

Con respecto a la biopsia duodenal, aquí no se recomienda, pero en Europa se utiliza, especialmente en Francia y en Italia, porque la edad en el momento del descubrimiento
de la enfermedad es diferente, y ésta se puede manifestar como anemia hasta en 11% de los pacientes, especialmente en pacientes mayores.

La biopsia gastroduodenal se recomienda no sólo para confirmar gastritis aclorhídrica, causante de la anemia, sino también para descartar la presencia de H. pylori, situación que se presenta con frecuencia.

Existen dos estudios realizados en mujeres premenopáusicas, en los que se demuestra que es posible detectar precáncer, e incluso cáncer, en mujeres con anemia excesiva menores de 41 años y en mujeres entre 41 y 86 años. Los factores pronósticos de estos estudios fueron el nivel de hemoglobina y los síntomas gastrointestinales.

La colonoscopía y la EDA dan 12 a 86% de los diagnósticos, con un promedio de 50%. En 30 a 50% de los pacientes restantes se propone terapia con hierro y exploración del intestino delgado, buscando divertículo de Meckel en los jóvenes, tumores intestinales entre los 30 y 50 años y, principalmente, angiodisplasia, sobre los 50 a 60 años.

En la literatura se encuentra un seguimiento de pacientes sobre los 70 años, con suplementación durante 20, 39, 72 y 80 meses; se observa el porcentaje de pacientes que vuelve a tener valores de hemoglobina normal en el plasma. La mortalidad, generalmente, es por otras causas.

Con estos distintos elementos en mente, en nuestro departamento proponemos la siguiente estrategia de segunda línea para la anemia ferropriva: con colonoscopía y EDA normal, pacientes menores a 60 años o sospecha de estenosis intestinal: TC intestinal, tratamiento adaptado para estenosis intestinal, en segunda posición, cápsula o exploración endoscópica, especialmente sobre 60 años, sin sospecha de estenosis intestinal, y suplementación de hierro.

Procedimiento para descartar una estenosis intestinal

La enteroscopía del intestino delgado tiene poco valor, es difícil de ejecutar y difícil de interpretar. Por otra parte, la TC de intestino es un procedimiento nuevo, se ve sólo la estructura externa del órgano y las estructuras adyacentes, pero no se ven bien las lesiones pequeñas, bajo 1 a 2 cm. Puede entrar aire en la intubación, no es un procedimiento fácil, es incómodo para el paciente y el resultado depende en gran medida del operador. Hay trabajos sobre esta técnica en Gastroenterology y Radiology. La enteroscopía necesita un profesional capacitado y tiene un alto costo.

Está también la posibilidad de la cápsula endoscópica, que ha modificado el manejo de estos pacientes aunque sean mayores de 70 años. Antes, la posición ante un paciente con colonoscopía y EDA negativas, era administrarle terapia sustitutiva por lo menos seis meses y reestudiarlo; en la actualidad proponemos colonoscopía, EDA, TC de abdomen, y en pacientes jóvenes, la cápsula. Posteriormente, si todo los anterior es negativo, repetir la EDA, porque en 42% de los pacientes el origen del sangrado es alto.

Conclusión

Resumiendo, ante una anemia crónica se debe hacer una historia clínica y un examen físico completo, exámenes de laboratorio, transferrina, receptor de transferrina salival, repetir endoscopía, eliminar la posibilidad de infección de H. pylori y de enfermedad celíaca, y aun así, el cuadro permanecerá sin explicación en un 30 a 58% de los casos.

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