Resumen

Existen dos métodos clásicos de tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): farmacológico y quirúrgico. Entre ambos métodos se encuentra una tercera opción, que es el tratamiento endoscópico, mediante diversas técnicas como la plicatura, la cauterización del esfínter y la inyección o implante en el esfínter esofágico inferior.

De estas nuevas técnicas endoscópicas, varias ya están comercializadas y aprobadas por la FDA, como Endocinch Bard, ESD – Wilson Cook, la gastrofundoplicatura transmural, la radiofrecuencia, la inyección de polímeros de Enteryx.

Criterios para tratamiento endoscópico

Lo que comparten todas estas técnicas son los criterios de inclusión. Los pacientes deben tener:

• pirosis crónica,
• pHmetría con exposición al ácido superior a 4%,
• uso diario de inhibidores de la bomba de protones (IBP),
• esofagitis grado I o II,
• pacientes sin hernia hiatal o con hernias menores de 2 cm,
• peso normal.

Técnicas endoscópicas: plicatura de transición esofagogástrica

La técnica más antigua es la que viene preconizando Paul Swain, de Londres, (Figura 1), desde hace 10 años. Se adapta un cilindro con una ventana en un extremo. Se ve un hilo que penetra en una aguja. Cuando se aspira, por la ventana entra el tejido con la capa mucosa y cuando se acciona el dispositivo, penetra la aguja y traspasa ese tejido. Se repite el mismo procedimiento: aspiración, penetración de aguja y tejido traspasado.

Figura 1. Técnica, plicatura de transición esofagogástrica

En un estudio realizado en 2000, presentado por Filini en 64 pacientes que tuvieron un seguimiento durante tres a seis meses, se demostró que, después del tratamiento, 62 pacientes no necesitaron IBP y 55% tuvieron reducción importante de la pHmetría, con aumento de la tensión y presión del esfínter esofágico inferior.

En otro estudio se observó que, en el largo plazo, entre 4300 pacientes tratados, a los 24 meses sólo 25% de los pacientes dejaron de necesitar IBP.

En mi servicio se realizó un protocolo con 20 pacientes: 4 recidivaron precozmente y hubo que reoperar a 3. Con el tiempo, la calidad de vida se deterioró y la pirosis persistió; los problemas de reflujo se mantuvieron en alrededor de 50% de los pacientes. La pHmetría y manometría no sufrieron cambios significativos del punto de vista estadístico, ni antes ni después del tratamiento. Los pacientes que presentaron recidiva de sus síntomas tuvieron desgarros del punto de sutura.

Otra técnica, de la casa Wilson Cook,consiste en colocar una especie de tubo en el extremo del endoscopio, con la diferencia de que no necesita dos endoscopios, como la técnica anterior. Un tubo exterior corre paralelo al endoscopio. Es un poco más fácil que la técnica de Bard, con mejor control de la sutura; incluso la fijación del hilo se efectúa en el mismo tubo exterior.

Radiofrecuencia

También se utiliza la radiofrecuencia, que produce termocoagulación del esfínter esofágico inferior (Figura 2). El balón tiene unas espículas metálicas que penetran con profundidad en la pared esofágica. Se acciona la corriente de la radiofrecuencia y se causa la vibración de las moléculas, con producción de calor, que provoca la coagulación. Se trata de obtener fibrosis que oponga resistencia a la distensión gástrica postprandial. Se puede obtener un efecto vagal, con disminución del tiempo de relajación transitorio.

Figura 2. Termocoagulación con radiofrecuencia.

Un estudio de Arts, de Bélgica, en 2003, demostró que, en cuanto a síntomas, exposición ácida y test de Bernstein, después del tratamiento ciertos pacientes experimentaron una mejoría significativa. El estudio de Triadafilopoulos también describe las ventajas que obtuvo con este tratamiento.

En la literatura hay sólo un estudio en que se compara con placebo, lo que es importante cuando se realiza un tratamiento endoscópico, para descartar el efecto placebo que puede traer este tratamiento. En el grupo se observó que, pasado un año, se presenta una diferencia significativa en la mejoría del grupo que recibió el tratamiento versus el grupo que recibió un tratamiento ficticio.

Inyección de polímero

Otra técnica es la inyección de polímero (Figura 3); es un líquido que, en contacto con agua, se solidifica y adquiere un aspecto parecido al de una esponja. Se realiza una inyección profunda en la transición esófago-gástrica, porque el objetivo es que la inyección penetre en la musculatura y no en la submucosa; por eso es importante asegurar el control fluoroscópico de la inyección.

El resultado de un estudio multicéntrico de 85 pacientes, con un año de seguimiento, demuestra que 74% de los pacientes dejaron de necesitar los IBP y 10% de esos pacientes necesitaron 50% de la dosis habitual. Mejoraron de manera significativa los resultados de la pHmetría y la distensión del esfínter esofágico inferior; pero subsistió el problema del dolor retroesternal de los pacientes, quienes, en algunos casos, incluso necesitaron opiáceos u hospitalización por esta causa.

Figura 3. Inyección de polímero.

La técnica GateKeeper (Figura 4), que usa el equipo de Amsterdam, se vale de un tubo exterior grueso, con el cual se realiza una aspiración hacia el interior de una ventana y se introduce una aguja con hilo de hidrogel. El hidrogel absorbe agua del tejido, lo que disminuye el lumen de la transición esófago-gástrica.

El inconveniente de esta técnica es que, a los seis meses, 25% de los hilos de hidrogel son expulsados espontáneamente por una reacción contra cuerpo extraño, ya que están inyectados en la submucosa. No obstante, los resultados del grupo de Fockens, sobre los síntomas, son muy buenos, con 75% de mejoría.

Figura 4. Técnica GateKeeper.

Gastrofundoplicatura transmural endoscópica

Además, se realiza la plicatura transmural endoscópica. Por dentro del tubo exterior se pasa un endoscopio pediátrico (Figura 5). Con un dispositivo se realiza la retroflexión del brazo mecánico y hasta se puede mover el endoscopio. Este brazo se abre; por un lado, las agujas y, por el otro, donde penetra el hilo que se pasa y fija el tejido. Hay un retractor, cuyo objeto es penetrar profundamente el tejido gástrico para traccionar. Cuando se tracciona, se cierran los brazos, lo que permite coger el tejido y realizar una plicatura transmural.

En febrero de 2003 se realizó esta técnica. Se observa que el diámetro del cardias está un poco aumentado; se tracciona con el retractor; luego se cierra; se liberan los brazos y el cardias se cierra muy bien.

Figura 5. Gastrofundoplicatura transmural endoscópica.

El grupo de Pleskow presentó un estudio multicéntrico reciente, pero con un equipo de primera generación, cuyos resultados fueron buenos: entre 64 pacientes, a los seis meses, 41 no necesitaban IBP.

Surge la interrogante de si la plicatura endoscópica reemplazará a la quirúrgica, la respuesta es negativa, porque la cirugía antirreflujo se basa en principios como el reposicionamiento del esófago abdominal, reconstrucción del hiato diafragmático, refuerzo de la presión del esfínter inferior con la fundoplicatura, y no todos estos efectos son reproducibles con la plicatura endoscópica.

Ésta es la técnica endoscópica más próxima a la quirúrgica, pero todavía es un prototipo, aún no se ha realizado en seres humanos. Está desarrollándola el grupo de DeMeester, junto con el grupo de Alemania, la operación de Nissen, pero aún se debe esperar algunos años antes de introducir su uso.

Las razones que apoyan el tratamiento endoscópico del reflujo son las siguientes: es tan seguro como los IBP contra la pirosis; es menos invasivo que la fundoplicatura laparoscópica; y es eficaz en el control del reflujo por tiempo prolongado.

Conclusiones

Se trata de un tratamiento prometedor, pero que todavía está en una fase inicial de desarrollo.

Las complicaciones no son frecuentes, pero las hay. La ventaja que tiene es que no invalida la complementación con tratamiento quirúrgico o laparoscópico.

Una desventaja importante es que es dependiente del operador, por la complejidad de la técnica, y exige una curva de aprendizaje. Últimamente, 80% de los asistentes a un congreso en el Brasil dijeron que deseaban aprender esta técnica, pero, como es una técnica compleja, que depende del operador, es poco probable que se vuelva masiva.

Además, necesita un estudio controlado y a largo plazo, por lo que se debe esperar antes de emplear este tratamiento. Aunque hay experiencia con las tres variantes más difundidas, aún no sería prudente la indicación de rutina, porque todavía están pendientes los resultados a largo plazo.

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