Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el marco del Congreso Conjunto de Nefrología, Hipertensión y Trasplante 2006, Simposio Baxter, realizado en Valdivia entre los días 4 al 7 de octubre de 2006. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Nefrología, Hipertensión y Trasplante. Secretaria Ejecutiva: Dra. Patricia Herrera. Secretario Ejecutivo Local: Dr. Claudio Flores.
El concepto de la diálisis peritoneal (DP) aguda en pacientes con enfermedad renal crónica es similar al de la diálisis peritoneal en hemodiálisis crónica, con la diferencia de que, en este caso, los pacientes que van a comenzar con diálisis tienen una uremia muy elevada.
La primera razón para iniciar la DP es que esta medida preserva mejor la función renal residual, como se demostró en un estudio realizado por Lysaght, en el que esta función declinó con más rapidez en los pacientes en hemodiálisis que en los pacientes en diálisis peritoneal (1). Lo mismo se observó en una revisión de varios estudios, tanto prospectivos como retrospectivos, que se publicó en 2002 y que se resume en la Tabla I (2).
Tabla I. La diálisis peritoneal mejora la preservación de la función renal residual (2).
Entre los beneficios de preservar la función renal (Fig. 1), es importante destacar que 1 ml/min de clearance de creatinina corresponde a 10 litros de clearance semanal. En 1980 daba lo mismo si los pacientes tenían un clearence de creatinina de 3 o de 5 ml/min, pero hoy se sabe que 1 ml de clearance es muy valioso para los pacientes, a tal punto que 1 ml/mm de mejoría en la filtración glomerular puede disminuir en 10% el riesgo relativo de muerte. La preservación de la función renal residual permite, además, proporcionar función endocrina; mejorar la calidad de vida; aumentar el sodio total removido; mejorar el estado nutricional; tener una dieta e ingesta de agua más libres; controlar mejor el volumen y mejorar el clearence de beta2-microglubulina y de moléculas de tamaño medio (3).
Figura 1. Beneficios de preservar la función renal residual.
La segunda razón para empezar con DP es que permite preservar el acceso vascular en situaciones de bacteremia, estenosis del catéter u otras complicaciones de éste. La tercera razón es que la cantidad de personal necesario para manejar a un determinado número de pacientes es muy inferior con la DP: por ejemplo, el Aarhus University Hospital Skejby Hospital, de Dinamarca, durante 2004 hubo 110 pacientes en DP, los que fueron atendidos por 4 enfermeras; en cambio, se necesitaron 40 enfermeras por cada 100 pacientes en hemodiálisis. La última razón para iniciar la DP es que mejora la calidad de vida, pues otorga a los pacientes mayor libertad que la hemodiálisis; estos últimos pacientes necesitan tener una unidad de hemodiálisis cerca permanentemente, lo que los limita, por ejemplo, para viajar. En un estudio de Rubin, efectuado en 656 pacientes en DP o hemodiálisis que contestaron un cuestionario, se observaron los resultados siguientes: 70% de los pacientes en DP se mostraron satisfechos con la cantidad de información recibida sobre el tratamiento; de los pacientes en hemodiálisis, sólo 25% estaban satisfechos (Fig.2). Asimismo, en términos de impresión general de bienestar, 85% de los pacientes en DP declararon que se sentían bien; la proporción bajó a menos de 60% entre los pacientes en hemodiálisis (Fig. 3). (4)
Otro argumento para preferir la DP como primera elección es que mejora una serie de parámetros en los pacientes con enfermedad cardiovascular, a saber: mejora el control del volumen; reduce la presión; otorga mayor estabilidad hemodinámica; normaliza el potasio; disminuye las arritmias; reduce el riesgo de contaminación; disminuye la incidencia de anemia, lo que se traduce en menor necesidad de eritropoyetina y de transfusiones sanguíneas y evita el uso de anticoagulantes. Además, el riesgo de contraer la hepatitis C es mucho menor con PD que con hemodiálisis, como lo demuestra el gráfico de la figura 4, que resume los resultados del estudio de Pereira sobre este aspecto (5).
En el Hospital Skejvy, de Dinamarca, en pacientes crónicos que requieren tratamiento agudo, los cirujanos instalan el catéter, aunque no es tarea exclusiva de ellos; se utiliza anestesia local y un catéter Tenckhoff con doble cuff, sin antibióticos profilácticos, por norma del país. El hospital cuenta con una indicación estándar que se entrega a las enfermeras y que establece que para todos los pacientes el tiempo nocturno es de 12 horas y el tidal (marea) es de 50% a 75%; en cambio, hay diferencia en el volumen total según el peso del paciente: 10 litros en los que pesan menos de 60 kg y 14 litros en los que pesan más de 60 kg; y en el volumen máximo de infusión, que es de 1,2 litros y 1,5 litros respectivamente. Para aplicar esta prescripción no se necesita un nefrólogo, sólo se necesita un cirujano y una enfermera.
Un aspecto interesante es que en este hospital se utiliza la diálisis peritoneal “en marea”, o diálisis tidal 50-75%, en la cual se infunde 1,2 litros, se drena 50 a 75% del volumen de infusión y el resto se deja en la cavidad, es decir, se mantiene una cantidad de líquido constante en la cavidad abdominal, aunque se va añadiendo y retirando periódicamente la misma cantidad de líquido de diálisis nuevo. Esto se hace porque algunos pacientes sienten mucho dolor con el vaciado total de la cavidad peritoneal y otras complicaciones mecánicas, lo que se evita con la modalidad de marea. Son contraindicaciones para empezar la DP los cuadros siguientes: hipertensión grave (PAD mayor de 120 mmHg), sobrehidratación (edema agudo de pulmón), hipercalemia con K mayor de 6,5 nmol/L, pericarditis urémica, colitis urémica y sangrado gastrointestinal. En la experiencia del expositor, la peritoneodiálisis ha tenido buenos resultados en pacientes con hipertensión arterial grave y en pacientes con hipercalemia.
Polvsen publicó los resultados del estudio retrospectivo efectuado en 52 pacientes, a los que se llamó casos, que entraron a este hospital en un lapso de dos años, entre enero de 2000 y junio de 2002 (5), por un cuadro que requirió manejo agudo; los siguientes pacientes consecutivos que acudieron en forma planificada se consideraron como controles. En los casos, la PD aguda comenzó de inmediato, una vez instalado el catéter; en los controles planificados, la PD comenzó después de doce días de la inserción. El propósito del estudio fue comparar el resultado y las complicaciones de la diálisis a corto plazo (3 meses), en ambos grupos. Al comparar los datos demográficos básicos (edad y sexo), número de comorbilidades y niveles séricos de creatinina, urea y albúmina, se comprobó que los pacientes del grupo control eran de mayor edad y tenían mayor número de comorbilidades, niveles más altos de urea y más bajos de albúmina; es decir, eran pacientes más complicados, lo que era previsible, ya que eran agudos, pero que sin duda introduce un sesgo. En cuanto a las causas de insuficiencia renal terminal, no se encontró grandes diferencias entre los grupos; la más significativa fue la mayor frecuencia de diabetes tipo 2 entre los pacientes agudos (Tabla II).
Los pacientes se clasificaron en transferidos desde hemodiálisis, derivados en forma temprana (conocidos más de 90 días), derivados en forma tardía (conocidos entre 30 y 90 días), y derivados en forma aguda (menos de 30 días). Hubo diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla III).
Tabla III. Procedencia del paciente al inicio de la peritoneodiálisis.
Las complicaciones se dividieron en infecciosas y mecánicas. Las complicaciones infecciosas fueron similares: hubo 8 casos de peritonitis en ambos grupos; 2 y 3 infecciones del sitio de salida en los grupos agudo y planificado, respectivamente; es decir, no hubo diferencia en los riesgos de complicación infecciosa entre los dos grupos. En cambio, las complicaciones mecánicas fueron más frecuentes en el grupo agudo, que tuvo 15 complicaciones de este tipo, frente a 4 en el grupo planificado (p menor de 0,01 en Tes. exacto de FISE). Los mayores problemas fueron la fuga subcutánea, con 4 casos en el grupo agudo versus 0 casos en el grupo planificado, y el mal funcionamiento del catéter, con 8 y 3 casos respectivamente; así, en 10 de los 15 pacientes en PD aguda que se complicaron hubo que reemplazar el catéter; en cambio, hubo que hacer lo mismo en sólo 2 de los 4 casos de pacientes complicados entre los de DP planificada (p < 0,02 en Tes. exacto de FISE).
En el mismo estudio, 3 pacientes del grupo agudo y 1 del grupo control presentaron derrame pleuroperitoneal o pleural, situación que no se podría atribuir a la técnica de paciente agudo. La fuga subcutánea sí se puede relacionar con la técnica por el volumen que se utiliza. Por este motivo se cambió la prescripción de volumen a 1,2 litros en pacientes con menos de 60 kilos y 1,5 litros a pacientes con más de 60 kilos. El mal funcionamiento se podría atribuir a elementos psicológicos, ya que los primeros pacientes fueron los más difíciles. En suma, en los pacientes en periotoneodiálisis aguda la incidencia de complicaciones mecánicas, como derrame pleural no relacionado con el comienzo agudo, fuga subcutánea que se podría deber al volumen que permanece en la cavidad y mal funcionamiento que se podría atribuir a factores psicológicos o catéter flotante, fue significativamente mayor. Los peligros del acceso para la diálisis aguda son las eventuales complicaciones mecánicas, infecciosas, trombóticas o estenóticas. Entonces, es importante considerar la PD como un puente para la hemodiálisis y, eventualmente, para el trasplante renal; pero no hay que pensar en un catéter venoso central temporal como puente para la PD.
En cuanto a los resultados, no hubo diferencia significativa en los pacientes transferidos para hemodiálisis, que fueron 6 en el grupo con PD aguda y 5 en el grupo control, ni en el número de trasplantados (1 y 2 respectivamente); pero sí la hubo en cuanto a muertes, ya que fallecieron 6 de los pacientes del grupo agudo y ninguno de los del grupo control (p menor de 0,05 en test exacto de Fisher). Es importante recordar que los pacientes agudos tenían mayor comorbilidad, urea más alta y albúmina más baja. En resumen, entre los pacientes del grupo agudo la mortalidad fue significativamente mayor. Un detalle importante es que 6 pacientes se transfirieron desde hemodiálisis a DP y 4 de ellos murieron, lo que se explica porque se les transfirió en momentos críticos de su cuadro, ya que las muertes no tuvieron relación con uremia, acidosis, hipercalemia, sobrehidratación ni otro elemento propio de una diálisis inadecuada: si se excluye a estos pacientes transferidos desde hemodiálisis, no habría diferencia en la mortalidad entre ambos grupos. La tasa de supervivencia de la técnica fue similar en ambos grupos: 85%, si se hace la corrección por muertes y trasplante renal en el grupo de pacientes agudos; y también se observó el mismo riesgo de transferencia a hemodiálisis.
Es interesante analizar lo que pasó con la urea, el potasio y la acidosis, recordando que se trata de pacientes agudos que inician la diálisis peritoneal con valores de urea de 35 mmol/lt. Al cabo de tres días (Fig. 5), estos valores disminuyeron a niveles que se consideraron controlables. En relación con la acidosis, los pacientes iniciaron PD aguda con el nivel de bicarbonato en 20 a 21 mmol/l y al cabo de tres días el mismo nivel estaba en 24 a 25 mmol/lt, lo que se considera normal (Fig. 6). Con respecto al potasio, se observó lo mismo: el promedio inicial fue de 4,1 mmol/ L y a la larga se logró un buen resultado (Fig.7).
Figura 5. Urea sérica (media y desviación estándar) después del inicio de la PD aguda.
Figura 6. Tasa de corrección de la acidosis después del inicio de la PD aguda.
Figura 7. Tasa de corrección de la hipercalemia después del inicio de la PD aguda.
La PD aguda es una opción simple y segura para comenzar en forma aguda la diálisis crónica. Como inicio de una PD crónica, la PD aguda es una forma eficiente de aumentar la utilización de la terapia de DP en pacientes nuevos que comienzan la diálisis. La PD y la hemodiálisis son terapias complementarias, no sólo en el paciente crónico sino también en el agudo. La PD aguda de emergencia se debe usar en: pacientes pediátricos en espera de un trasplante, niños con insuficiencia renal crónica (IRC), adultos con IRC, adultos con deficiencia renal aguda, como puente hacia la hemodiálisis, en pacientes con infección del acceso vascular y en pacientes con IRC terminal, derivados tardíamente.
Si se trata de enfermedad hepática crónica, la única salida es un trasplante, lo mismo que en la insuficiencia cardiaca crónica; en cambio, en la insuficiencia renal crónica, están las opciones de la hemodiálisis, la DP y el trasplante, y, si este último no funciona, se puede ir a DP o a hemodiálisis y viceversa. Si se reconoce que estas terapias son complementarias, se podrá obtener el máximo provecho de ellas.
Tabla I. La diálisis peritoneal mejora la preservación de la función renal residual (2).
Figura 1. Beneficios de preservar la función renal residual.
Figura 2. Satisfacción con la cantidad de información recibida: comparación entre pacientes en diálisis peritoneal y en hemodiálisis (4).
Figura 3. Impresión de bienestar: comparación entre pacientes en diálisis peritoneal y en hemodiálisis (4).
Figura 4. Prevalencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C en pacientes en diálisis, según modalidad (5).
Tabla II. Causas de insuficiencia renal terminal: comparación entre pacientes que ingresaron a peritoneodiálisis en forma aguda o en forma planificada.
Tabla III. Procedencia del paciente al inicio de la peritoneodiálisis.
Figura 5. Urea sérica (media y desviación estándar) después del inicio de la PD aguda.
Figura 6. Tasa de corrección de la acidosis después del inicio de la PD aguda.
Figura 7. Tasa de corrección de la hipercalemia después del inicio de la PD aguda.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el marco del Congreso Conjunto de Nefrología, Hipertensión y Trasplante 2006, Simposio Baxter, realizado en Valdivia entre los días 4 al 7 de octubre de 2006. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Nefrología, Hipertensión y Trasplante. Secretaria Ejecutiva: Dra. Patricia Herrera. Secretario Ejecutivo Local: Dr. Claudio Flores.
Expositor:
José Divino[1]
Citación: Divino J. Acute peritoneal dialysis in patients with chronic kidney disease. Medwave 2007 Mar;7(2):e1040 doi: 10.5867/medwave.2007.02.1040
Fecha de publicación: 1/3/2007
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