Resumen

En la unidad de cuidados intensivos y en medicina de urgencia, hoy es muy necesario ser capaz de interpretar los exámenes de imágenes neurológicas. Las radiografías simples entregan mucha información cuando los demás métodos no están disponibles. Se revisa la evaluación de radiografías cervicales y el uso de resonancia nuclear magnética(RNM) en lesiones no óseas. Se revisa la interpretación de la tomografía axial computada (TAC) y se señala la importancia d el primer cuadro o placa scout, que muestra la orientación axial de cada corte. Se explica la detección de accidentes vasculares cerebrales con la TAC, aunque se discute que la resonancia nuclear magnética sea el método de elección para la detección temprana del accidente vascular encefálico. Por último, se describe los avances que ha habido con el uso de resonancia de perfusión en el estudio del accidente vascular encefálico.

Introducción

Mi trabajo se desarrolla en cuidados intensivos neurológicos. Me formé, primero, como neurólogo y luego como anestesiólogo, en la unidad de cuidados intensivos y siempre recuerdo mis raíces. Por eso, una de las exposiciones que siempre hago a los nuevos residentes trata de la manera de interpretar imágenes neurológicas y hallar la lesión.

En la unidad de cuidados intensivos y en medicina de urgencia, especialmente hoy, es muy importante poder interpretar estos exámenes razonablemente bien. Es más necesario que nunca hoy, porque hay nuevos protocolos que exigen tratamiento, ya sea en el lugar o muy cerca, en el servicio de urgencia. Hablo concretamente de los protocolo para accidente vascular agudo. Es muy importante saber, por lo menos, cuándo no se debe tratar al paciente sólo a base de lo que se ve.

Radiología simple

Hay ejemplos de reconstrucción muy elaborada en la tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética combinadas, que nos entregan una hermosa reconstrucción en colores. No es necesario saber interpretarlo todo, pero hay cosas que todo intensivista y todo médico de urgencia deben saber acerca de las radiografías simples.

Para comenzar, es necesario saber identificar las cosas que aparecen en las radiografías de rutina; estamos en una época de tomografía axial computada y RNM, pero queda mucha información disponible en las radiografías simples. Lo anterior cobra especial importancia en aquellos centros que no cuentan con equipos de imágenes de alta complejidad o que se encuentran en lugares distantes. Es importante, por lo tanto, poder detectar estos tipos de anomalías. Revisaremos algunas de ellas.

Radiografía cervical

En una radiografía normal de la columna cervical, en primer lugar, se debe contar el número de cuerpos vertebrales. Una buena radiografía muestra todos los cuerpos vertebrales cervicales (C1 a C7). Con frecuencia, C7 no se ve y es preciso repetir la imagen con los hombros retraídos. A veces C7 no se puede ver, simplemente, en radiografías simples, de modo que, para descartar una lesión en las vértebras bajas de la columna cervical, se necesita una tomografía axial computada.

Se buscan también fracturas obvias de los procesos vertebrales, el alineamiento de los cuerpos vertebrales en su porción posterior; ese alineamiento debe ser continuo, sin irregularidades ni desplazamientos. Como se sabe, la médula espinal reside en la porción posterior de los cuerpos vertebrales, de modo que toda alteración en la alineación posterior de los cuerpos vertebrales afectará la médula.

En la proyección anteroposterior, se puede ver una sombra oscura que representa la tráquea, imagen importante, especialmente, en pacientes politraumatizados que pueden haber sufrido daño de la vía aérea. Se miran en particular las apófisis espinosas en la línea media, para demostrar que se está directamente en proyección anteroposterior. Luego hay que poner atención a las articulaciones interfacetarias, buscar la simetría entre ambos lados. Se debe observar también la distancia entre las articulaciones, la que podría indicar una luxación. En la región más superior de la columna cervical, se busca un desplazamiento o una fractura de la apófisis odontoides. En la proyección con boca abierta, esto se aprecia mejor.

Es necesario aprovechar de observar todos los demás sitios anatómicos que permita ver la radiografía: el cráneo, la vía aérea o la porción superior del tórax. Se puede observar también el tejido subcutáneo para ver si hay alguna lesión que esté causando el cuadro.

Una fractura de la apófisis odontoides se muestra mejor en la visión lateral. Si no hay proyección de la apófisis hacia el canal medular, no habría compresión de la médula espinal.

Si se observa fractura del cuerpo vertebral en la región cervical media, se puede observar también un leve desplazamiento posterior hacia el canal.

La RNM muestra mucho mejor lesiones no óseas. En el caso de una hernia discal que sobresale hacia la médula espinal, se observa la médula con el líquido circundante; a nivel de la lesión no hay líquido cefalorraquídeo a ambos lados y de hecho hay un cambio en el aspecto de la médula, lo cual indica daño por presión.

Tomografía axial computada

Frente a una tomografía axial computada, no hay que olvidarse de mirar el primer cuadro, que recibe el nombre de placa scout y muestra la orientación axial de cada corte. Se encuentra abundante información debajo de las líneas. En los huesos del cráneo, se ve su homogeneidad, se pueden ver los espacios aéreos de los senos maxilares, frontales y las celdas mastoídeas desde una perspectiva lateral, las cuales tienen densidad aérea. Muchas veces se pueden observar daños de la vía aérea o la porción superior de la columna cervical, en especial en la zona de unión cráneo cervical.

También se debe observar los elementos óseos en tomografía axial computada. De hecho, es una visión separada que no necesita otra radiografía sino que es una reconstrucción en que el hueso está destacado, y el cerebro y los tejidos blandos no. El propósito de este procedimiento, nuevamente, es buscar fracturas y también evaluar los espacios aéreos de la base del cráneo, incluso los senos etmoidales, las celdas mastoídeas y el conducto auditivo externo, obviamente en busca de fracturas en estos lugares. Las imágenes suelen mostrar líquido en los senos etmoidales, algo muy común en trauma, ya sea por una fístula de líquido céfalorraquideo o por sangre; muy rara vez se ve esto en un paciente normal. La densidad de líquido en las celdas aéreas mastoídeas indican infección o una fractura que explicaría la presencia de sangre en estos espacios. Lo anterior es un signo radiológico de que puede haber daño traumático; además, es fácil encontrarlo mediante la comparación con el lado contralateral.

Al hacer una evaluación de la base del cráneo y prestar atención a los elementos óseos, donde el tronco cerebral entra al cráneo, y examinar el cerebro y los espacios de líquido raquídeo, si se procede de manera sistemática, se pueden observar elementos que no se esperaban. Por ejemplo, un paciente a quien se le hizo una tomografía axial computada de cerebro por otro motivo y se le encontró un tumor del nervio óptico.

En una tomografía axial computada normal, en que se resaltan los huesos, lo normal es la sutura; se ve como una interrupción del compartimiento óseo, pero no lo es. La sutura es una imagen normal que se ve en la unión de las placas del cráneo; es simétrica, lo que de inmediato da la idea de normalidad; hay una zona de bordes poco definidos, es una zona muy estrecha y su contorno es muy liso. Si se compara con una fractura, ésta se ve asimétrica, está ensanchada, es mucho más definida y, de hecho, se ven sus contornos también dilatados por la lesión al periostio que ha causado inflamación. La tomografía axial computada es muy sensible para detectar estas fracturas y, en los centros que disponen de este elemento, es de elección por sobre la radiografía simple.

Una fractura de cráneo más obvia, con hundimiento, se ve muy fácilmente, con ventana ósea, en la tomografía axial computada. Si se ve también aire en la zona, se confirma el trauma reciente.

Hemorragia intracraneana

En una tomografía axial computada normal, en la que se resaltó tejido del parénquima, se ve una alteración asimétrica y el trauma obvio con sangramiento extracraneano y edema, y nuevamente se encuentra aire. También puede encontrarse signo en el lado opuesto al del golpe, lo que en francés se llama contrecoup, golpe en el lado opuesto.

El hematoma epidural se detecta con más facilidad que el hematoma subdural, porque éste ocurre por fuera de la duramadre, la cual está muy firmemente adherida al cráneo; por tanto, cuando hay sangramiento, éste permanece contenido en esta zona y no se extiende más allá de las líneas de sutura. El sangrado está a muy alta presión y toma una aspecto cóncavo y muy localizado. Comprime el cerebro y causa una herniación cerebral. La sangre es de densidad blanca, próxima a la del hueso y, por tanto, es fácil verla en la tomografía axial computada. Este examen es de elección si se busca sangre.

El hematoma subdural, a diferencia del anterior, no está localizado en una sola zona; se encuentra bajo la duramadre, no se limita solamente a una zona y puede fluir por toda la convexidad, por lo que tiene un aspecto convexo y se extiende por una porción grande del cerebro. Causa cambios en el tejido cerebral subyacente y movimiento cruzando la línea media. Como ya se mencionó, con tomografía axial computada es muy fácil encontrar componentes sanguíneos.

Los hematomas subdurales tienen distintas densidades, según el tiempo transcurrido desde el comienzo del sangrado. Un hematoma subdural antiguo, crónico es hipodenso; ya no se ve la densidad blanca de la sangre sino que la sangre ha pasado por una etapa de disolución y ya casi no es líquida. El carácter crónico se ve porque, pese a su gran tamaño, hay escasa herniación de la línea media.

El hematoma subdural isodenso es difícil de ver; de hecho, no se ve a menos que se mire con mucha atención. Lo que sí se puede observar es la herniación masiva a la izquierda y que el cerebro no es normal, comparando un lado con el otro. El hematoma subdural esta ahí y es muy difícil de ver, porque en esta etapa de su desarrollo la sangre está isodensa con el tejido cerebral; es una etapa intermedia entre el hematoma subdural agudo y el crónico.

La resonancia nuclear magnética es un excelente método para identificar un hematoma subdural, aunque sea isodenso. Un hematoma subdural isodenso se ve muy claro en una RNM, la que muestra también un hematoma subdural hiperdenso.

Por último, el hematoma intracerebral es de muy fácil diagnóstico con tomografía axial computada. Se encuentra enteramente dentro del parénquima cerebral y rodeado de hipodensidades causadas por edema.

Suele ser necesario administrar contraste para poder observar la lesión. En una TAC previa a la inyección de contraste, hay indicios de hipodensidad, pero no son muy obvios. Luego de la administración de contraste, las lesiones, que son lesiones metastásicas de cáncer, se hacen evidentes.

Los abscesos cerebrales son diagnósticos diferenciales de los hematomas intracraneanos y a veces también se pueden identificar posteriormente a la inyección de contraste. Una proyección coronal de la misma lesión muestra un absceso muy vascularizado, su inflamación y el edema que rodea la lesión.

Enfermedad cerebrovascular

Una parte importante de la interpretación de la TAC, en la unidad de cuidados intensivos y en el servicio de emergencias, es la detección de accidentes vasculares cerebrales.

La imagen puede no ser muy obvia, se puede ver asimetría, un llenado por el edema donde normalmente habría líquido céfalo raquídeo. Menos obvio aún, en un accidente vascular encefálico de ocho a doce horas de evolución, hay hipodensidad, pequeña compresión del ventrículo y asimetría; no hay espacios de líquido céfalo raquídeo en comparación con el hemisferio normal. La separación entre materia gris y blanca, que normalmente es nítida, puede desaparecer.

Se puede tener una TAC normal, sin signos de accidente vascular encefálico reciente, sin embargo existe un signo en la arteria cerebral media que, en general, indica un trombo fresco en la arteria, por lo tanto el diagnóstico de accidente vascular encefálico está casi garantizado con ese hallazgo.

Resonancia Nuclear Magnética

En los centros que disponen de RNM, más aún los que cuentan con este procedimiento las 24 horas del día, éste viene a ser el método de elección para la detección temprana del accidente vascular encefálico.

En una resonancia de difusión, los datos se reúnen al mismo tiempo que se realiza el examen, pero la resonancia de difusión se basa en la imposibilidad del agua de moverse después de un accidente vascular encefálico. Así se ven muy brillantes las zonas de un accidente vascular encefálico constituido y facilita la detección de accidente vascular encefálico de comienzo reciente, incluso antes que la TAC pueda demostrarlo.

La resonancia de perfusión se realiza con inyección de gadolinio. Se obtiene un cronometraje de la llegada del gandolinio al cerebro; el computador muestra el flujo retardado de gadolinio, la zona brillante señala una zona hipoperfundida.

De lo anterior se concluye que la resonancia de difusión muestra tejido muerto y la de perfusión muestra el retardo del flujo. Las zonas no siempre coinciden; se concluye que la zona dañada no recibe sangre, pero en otras circunstancias puede haber un accidente vascular encefálico concomitante con otras zonas cerebrales en riesgo por disminución del flujo, pero que no van a sufrir un accidente vascular encefálico. Por ejemplo, en una angioresonancia se reveló un bloqueo de la arteria cerebral media; en la resonancia de difusión se veía un pequeño accidente vascular encefálico, pero en la resonancia de perfusión toda la zona se veía comprometida, con reducción del flujo sanguíneo, aún no había accidente vascular encefálico, pero podía ocurrir en cualquier momento.

Estudios recientes en Resonancia Nuclear Magnética

Por último, me referiré a las medidas que estamos tomando para mejorar estos procedimientos en la unidad de cuidados intensivos y en el servicio de emergencia.

Con ayuda de las técnicas de resonancia podemos hoy evaluar los paradigmas de tratamiento que ocurren justo en la zona a la que se dirige el tratamiento, compuesto de fármacos trombolíticos y agentes neuroprotectores, con miras a salvaguardar tejido cerebral. En una serie reciente de estudios, hemos usado fármacos como la fenilefrina, para elevar la presión sanguínea y aumentar la perfusión, y así reducir el daño del tejido en riesgo. En el tratamiento convencional, el primer día la resonancia de difusión muestra el accidente vascular encefálico, sin tratamiento, hacia el tercer día, la zona necrótica se ha agrandado y aparece una zona de accidente vascular encefálico agregada. El resultado no causa extrañeza, porque la resonancia de perfusión mostró un defecto de flujo correspondiente; al mismo tiempo, mostró un defecto no correspondiente, es decir, no hubo accidente vascular encefálico sino que hubo defecto de perfusión. Sin tratamiento, esta zona avanzó al accidente vascular encefálico. En otro caso, el primer día hay un gran accidente vascular encefálico y se demostró hipoperfusión posterior a él. El tercer día, el accidente vascular encefálico no se había agrandado y, de hecho, con el aumento de la presión arterial con fenilefrina, pudimos mejorar la perfusión sanguínea en la zona posterior. El paciente también mejoró clínicamente en este tiempo.

En otro ejemplo de lo mismo, medimos cambios en la presión arterial media y el porcentaje de puntaje correcto en el examen neurológico. Al tratar a los pacientes con fenilefrina, la presión sanguínea aumentó, el puntaje neurológico mejoró y el déficit de perfusión se acabó. Luego suspendimos el tratamiento, la presión arterial disminuyó y el puntaje neurológico también; la restitución del tratamiento aumentó la presión arterial y mejoró el examen neurológico. En otro ejemplo del mismo proceso, si se grafica el puntaje correcto en función de la presión arterial, se alcanza una respuesta muy lineal.

Conclusión

Hoy podemos usar técnicas radiológicas en el cuidado clínico intensivo y en el servicio de emergencia, y el conocimiento puede ayudarnos a tratar a nuestros pacientes.

No todo es obvio, pero en esta época, con la tecnología actual, no hace falta dejar gran cosa a la imaginación.

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