Resumen

Introducción

El transplante hepático ha cambiado mucho en los últimos 10 años, tal que el tiempo promedio de estadía en cuidados intensivos en el postoperatorio es actualmente de un día. Esto se debe tanto a cambios en la técnica quirúrgica como en los cuidados pre y postoperatorios.

Las condiciones preoperatorias continúan siendo uno de los factores pronósticos más importantes, los pacientes que tienen condiciones preoperatorias terminales tales como insuficiencia renal, encefalopatía severa y un mal estado nutricional tienen un seguimiento operatorio más difícil. La técnica quirúrgica y la calidad del injerto son los otros dos factores determinantes en el seguimiento postoperatorio. Aún existen algunas complicaciones habituales, tal como las infecciones y complicaciones relacionadas con el tratamiento del rechazo, las cuales también han cambiado.

Actualmente se seleccionan mejor los candidatos a transplante que hace diez años. Existen dos grupos de pacientes de mayor complejidad, que son los que se encuentran en cuidados intensivos antes del transplante y los que cursan con una hepatitis fulminante. El tiempo de espera ha aumentado, llegando algunos pacientes en estadíos más avanzados de la enfermedad. Por otro lado la población envejece y además retornan pacientes que son candidatos a un retransplante. La técnica quirúrgica ha cambiado en forma importante disminuyendo las hemorragias y la cirugía se ha visto facilitada por la cirugía de descompresión de la hipertensión portal, efectuada previo a los transplantes. También se ha disminuido muy fuertemente la inmunosupresión y las necesidades de transfusión, evitando así otras complicaciones. Se ha mejorado el tratamiento y monitoreo en la hepatitis fulminante, se ha avanzado en la nutrición y manejo de infecciones entre otros aspectos. En conclusión, el transplante hepático electivo hoy en día es la apendicitis de hace 20 años.

Transplante hepático

Se revisarán algunos aspectos del seguimiento postoperatorio del transplante hepático. Ciertos aspectos del postoperatorio son especialmente guiados por las condiciones preoperatorias. El transplante hepático ha cambiado mucho en estos últimos 10 años, muchos reanimadores chilenos que han ido a Bélgica u otros centros, han podido observar las modificaciones realizadas.

Hubo un período heroico hace 15 años, en donde los pacientes a veces sangraban decenas de litros, en donde el combate de la reanimación era de mantener a los enfermos vivos hasta la reoperación para realizar la hemostasia en un segundo tiempo. Pero actualmente ya es un hábito decir que el transplante hepático tiene un seguimiento postoperatorio más fácil que el de una cirugía de esófago, puesto que las complicaciones son mucho menos importantes y que realmente lo que condiciona el seguimiento postoperatorio son cuatro o cinco cosas.

Factores condicionantes
Lo más importante son las condiciones preoperatorias, ya que los pacientes que se mantienen en cuidados intensivos por largos períodos luego de un injerto hepático, son enfermos que tienen condiciones preoperatorias terminales y que se encuentran en un cuadro de insuficiencia renal, eventualmente con una encefalopatía severa y que tienen un estado nutricional dramático, para los cuales obviamente el seguimiento operatorio es más difícil.

Lo que condiciona evidentemente el postoperatorio es la técnica quirúrgica, y aquí existen modificaciones importantes que han cambiado completamente estos aspectos.

El tercer punto que va a influenciar las complicaciones, y sobre todo el seguimiento postoperatorio es la calidad del injerto, esto también ha cambiado y en el mal sentido, porque la limitación de los órganos obliga a tentarse en aceptar órganos de mala calidad. Pero como se ha ganado en técnica quirúrgica y en cuidados postoperatorios en general, ahora es posible permitir mucho más que antes, como aceptar injertos marginales, con esteatosis importante o con algún grado de necrosis.

Otras complicaciones
Quedan ciertas complicaciones habituales, pero mucho menos importantes que antes, que son las infecciones, y también las relacionadas con el tratamiento del rechazo, pero aquí también ha habido cambios.

Es seguro que cuando se recibe un paciente muy grave en el postoperatorio es difícil pensar que solamente se quedará 24 horas en cuidados intensivos. Una paciente llegó en encefalopatía severa, en condiciones nutricionales y metabólicas dramáticas, en insuficiencia renal y fue hemodializada. Este tipo de enfermos, cuando llegan a estos estadíos (el seguimiento operatorio no ha cambiado desde hace 10 años) es todavía del grupo de pacientes que se puede quedar cuatro, cinco, diez o más días en cuidados intensivos, y si además el injerto es de mala calidad es del grupo de enfermos donde se pude presentar una mortalidad postoperatoria relacionada a la cirugía y aunque ésta sea pequeña es relevante porque son pacientes que consumirán gran cantidad de recursos con miras a dar una adecuada calidad de vida, ya que, como parte del programa, no ponemos limitaciones en el uso de recursos y cuidados. Por ello, este pequeño porcentaje de pacientes, felizmente minoritario en comparación al conjunto, es un gran consumidor de recursos.

Cambios y avances

Lo que ha cambiado bastante en diez años, es que probablemente se han seleccionado mejor los candidatos. No hay que olvidar que al principio del programa, hace 15 años o más, se desconocían muchos aspectos del seguimiento postoperatorio o de la evolución a uno o dos años. Hace quince años se transplantaron bastantes pacientes con cirrosis y hepatocarcinomas de tamaño importante con una mortalidad elevada a un año. Se transplantaron pacientes con hepatitis fulminante infectada al momento del injerto y que se perdieron en el seguimiento inmediato del transplante porque se olvidó que este paciente en primer lugar tenía un cuadro de sepsis grave.

Lo que también ha cambiado es que si bien actualmente se selecciona mejor la población porque se conoce mejor la historia natural y se conoce mejor la evolución postoperatoria, el tiempo de espera ha aumentado. Esto implica que algunas veces los pacientes llegan en estadíos más avanzados de la enfermedad. Lo que no se veía o se veía con menor frecuencia hace 10 años, es que hay cada vez más pacientes que llegan en insuficiencia renal, oligoanúricos, en estados nutricionales alterados, encefalópatas y que llegan a cuidados intensivos antes o a repetición, varios días antes del transplante. Actualmente se pierden 10% de los enfermos en la lista de espera por complicaciones ligadas a la insuficiencia hepatica crónica.

Por otro lado la población envejece. Como se han mejorado las técnicas se toman pacientes de edad cada vez más avanzada. Hay patologías en que es normal tener pacientes mayores, en la cirrosis biliar primaria el promedio de edad al momento del transplante es de 60 años, pero se sabe también que la sobrevida a 10 años es de 70% después del transplante por lo tanto siguen siendo buenos candidatos. Sin embargo se ve también hepatitis C, porque ésta se transformó en la primera causa de transplante, al menos en Europa, y vemos pacientes de 58 a 64 años al momento en el que llegan para ser candidatos a transplante. Aquí entonces se le suma a la insuficiencia hepatica crónica toda la comorbilidad asociada a la edad y se encuentran cada vez más individuos que tienen cardiopatías o nefropatías subyacentes, lo que evidentemente condiciona el seguimiento.

Además ahora se ve retornar pacientes transplantados hace 10 años que son candidatos a un retransplante, ya sea por una recidiva en la enfermedad primaria o por otros incidentes. Ha habido varios enfermos que fueron transplantados hace 10 años, que adquirieron hepatitis C por transfusión y que vuelven hoy día con otra patología, y como son inmunosuprimidos crónicos hacen que la situación preoperatoria sea diferente.

Hay órganos de peor calidad, pero lo que ha cambiado es la técnica quirúrgica. Se había desarrollado, hace aproximadamente 10 años, la técnica de piggyback, que es la anastomosis de tres venas subhepáticas en un solo manguito que permite un menor tiempo de anastomosis. Pero lo que se suprimió hace siete u ocho años es la disección de la vena cava. Se deja la vena cava del receptor en su lugar y se ponen las dos venas cavas una contra la otra, se hace una anastomosis cava-cava. Ganando así todo el tiempo de disección del retroperitoneo, no teniendo prácticamente nada de hemorragia ya que esta era la parte de la técnica más difícil y que traía hemorragia, por lo tanto transfusión, por lo tanto shock, por lo tanto sufrimiento del injerto y, por lo tanto, complicaciones infecciosas.

El último avance en el cual parece que todos los equipos están más o menos de acuerdo, es que ha disminuido muy fuertemente la inmunosupresión. Hace 15 años se hacía triterapia como en el transplante cardiaco, donde se combinaban azatioprina, con ciclosporina y corticoesteroides. En la actualidad no se administra casi nada porque en el hígado el rechazo está muy poco condicionado a la intensidad de la inmunosupresión. La compatibilidad ABO y un cross-match negativo es suficiente en la mayoría de los pacientes. Las situaciones de gran rechazo no controlables se han hecho excepcionales.

En la actualidad como indicación de transplante está esencialmente la cirrosis, y dentro de ésta, 60% por hepatitis C y 40% alcohólicas. La cirrosis alcohólica en proporción ha aumentado. Es bien sabido que si se seleccionan bien los enfermos sobre su nivel social y su estabilidad psicológica, han demostrado una abstinencia de más de seis meses, tienen excepcionalmente recaídas, y su sobrevida también es excelente, comparable con la de la cirrosis biliar primaria. Si pasan los treinta primeros días, su sobrevida a cinco años es superior al 80%.

Las otras causas, como las enfermedades metabólicas, se han hecho más infrecuentes porque se han transplantado prácticamente todas las cirrosis biliares primarias que había, por lo tanto el número ha disminuido notablemente en comparación a hace diez años. Por el contrario, se reconsideran los cánceres. Los pacientes con cáncer fueron transplantados hace 15 años, pero tenían una recidiva importante, por lo que se dejaron de transplantar. Actualmente el número vuelve a aumentar, de hepatitis C o B
con hepatocarcinoma y, según el tamaño del cáncer e incluso quimioterapias o alcoholizaciones pretransplante, los resultados a uno, dos o cinco años son excelentes, lo que permite reconsiderar mejor las cirrosis con cáncer como candidatos a transplante.

Sobre la hepatitis fulminante, su número está disminuyendo de año en año. También se ven variaciones en función de la edad, en la población mayor hay más cirrosis, en la población más joven hay más insuficiencia aguda o causas metabólicas, lo que es lógico, porque es la historia natural de la hepatitis y de la cirrosis.

En lo concerniente a la técnica quirúrgica, primero se debe destacar que el progreso importante que permite no tener las mismas inquietudes es que muchos enfermos en espera de transplante tuvieron una cirugía de descompresión de la hipertensión portal, esencialmente los shunt, por vía percutánea. Esta situación facilita el trabajo del cirujano, ya que la disección es menos hemorrágica. Los enfermos no necesariamente sobreviven más en espera del transplante, pero presentan menos complicaciones pretransplante porque sangran menos y, por lo tanto tienen menos hospitalizaciones, tienen menos complicaciones infecciosas y la disección es más fácil.

La anastomosis ha cambiado porque se realiza la cava-cavaplastía. El tiempo de isquemia caliente disminuyó porque se gana en la disección por la anastomosis, la duración promedio actual de la isquemia caliente es de 45 minutos, lo que significa que aquí se gana mucho en la calidad del injerto, sobre todo cuando es un injerto marginal.

Sobre las necesidades de transfusión hoy en día, un enfermo de cada ocho no necesita nada de transfusión, ni siquiera una unidad de glóbulos rojos, y casi la totalidad de los pacientes requieren menos de cuatro unidades de glóbulos rojos en todo el procedimiento quirúrgico. Hace quince años necesitaban desde tres a cincuenta litros, e incluso cien litros. Hubo situaciones en que el banco de sangre dijo basta, no hay más sangre en el banco, hay que parar. Se sabe bien que existe una correlación entre necesidades de transfusión y complicaciones infecciosas, por lo tanto esto condicionó terriblemente el seguimiento postoperatorio, lo que hace que hoy el seguimiento de un transplante sea completamente distinto.

Queda la infección, antes había una incidencia postoperatoria importante de complicaciones infecciosas, principalmente de neumonía, pero también un buen número de bacteremias. Como ejemplo, en el caso de la insuficiencia aguda, pero en la época era aplicable a la insuficiencia crónica que era transplantada, la incidencia de la sepsis bacteriana se hizo excesivamente débil. Quedan principalmente algunos injertos donde el donante estaba contaminado, aquí hay que estar muy atento a todo el rastreo microbiológico y se establece una profilaxis antibiótica, que no ha cambiado respecto a los antibióticos pero sí se ha acortado. Antes se indicaban alrededor de cuatro días de antibiotecoterapia de amplio espectro ya sea por que había sido una cirugía difícil o por que habían sangrado mucho, había riesgo importante de contaminación perioperatoria con gérmenes intrahospitalarios. Actualmente son de mucho más bajo espectro, cubren gérmenes de la comunidad salvo que exista prueba de que el injerto está infectado, donde se mantiene el amplio espectro, como con combinaciones de cefalosporinas de tercera o cuarta generación y glicopéptido, únicamente en pacientes que están hace más de una semana en cuidados intensivos antes del transplante, por ejemplo, ciertas hepatitis fulminantes, pero para los otros son de bajo espectro, para el S. Aureus y algunos gramnegativos que ni siquiera incluyen pseudomonas, y en vez de cuatro son dos días de terapia antibiótica.

El diagnóstico de infección sigue siendo problemático en el transplantado, si el paciente es de cuidados intensivos todos los signos pueden desaparecer, no hacen fiebre, están inmunodeprimidos, no van a aumentar sus glóbulos blancos, las proteínas de fase aguda aparecen cuando las sintetizan, por lo tanto al principio no están. Todos estos elementos, estos signos de infección son muy difíciles de pesquisar, hay que anticiparse en todos estos pacientes.

A pesar de todo, todavía se mantiene la conducta de hacer una descontaminación digestiva, pero se han reducido las indicaciones en forma importante. Es útil en la prevención de infecciones desde el quinto al décimoquinto día o más allá, pero no hay tiempo de descontaminar a la mayoría de los pacientes, vienen de la casa en el momento en el que llegan. Por otro lado, van muy rápido a la asistencia respiratoria, a la extubación, a la realimentación y a la recuperación del tránsito. Probablemente la descontaminación digestiva no tiene mucho sentido salvo quizás en el grupo de crónicos que esperan una reanimación desde hace varios días o en la hepatitis fulminante. Esto, entonces, tampoco se le administra a todo el mundo y se detiene tempranamente.

La inmunosupresión ha cambiado, desde hace siete u ocho años se indica únicamente tres días de hidrocortisona 100 mg dos veces al día, es decir, menos que en el shock séptico, luego inmediatamente se disminuye a 8 mg de metilprednisolona desde el cuarto día. La mayoría del tiempo se usa el tacrolimus, que tiene un poco mayor eficacia que la ciclosporina, y que también tiene bastantes efectos secundarios, esto no ha cambiado mucho. Casi el total de los pacientes ya no tienen esteroides entre los tres y seis meses postransplante, lo que cambia increíblemente un gran número de infecciones, especialmente las infecciones sobre el décimoquinto día, que eran las infecciones virales, las reactivaciones de herpes y principalmente de citomegalovirus, además de muchas otras complicaciones, incluso bacterianas, porque se quedan menos tiempo en cuidados intensivos; tienen menos inmunosupresión, se tratan menos los rechazos, entonces hacen menos infecciones y menos complicaciones infecciosas.

Además como rápidamente se suprimen los esteroides muy pocos pacientes desarrollan hipertensión arterial o diabetes luego del transplante, lo que también es importante para su calidad de vida, ya que antes se presentaban todas estas complicaciones desde el tercer o sexto mes.

Sobre el soporte cardiovascular, se vuelve a la misma problemática, antes uno se enfrentaba a pacientes que luego de los transplantes tenían un perfil hiperdinámico, vasopléjico con necesidad de vasopresores. Actualmente el injerto funciona, el paciente no sangró, en 48 horas se ve la modificación del perfil hemodinámico. Por lo tanto los tratamientos de soporte o adyuvantes con ciertos fármacos que incluyen la N-acetilcisteína no tiene cabida en el soporte y en la adecuación cardiocirculatoria de estos enfermos.

Lo que se sumó, pero desgraciadamente en forma no controlada son las prostaglandinas, lo que es un deseo de muchos cirujanos. Fue demostrado in vitro que las prostaglandinas mejoraban la regeneración hepatocítica, probablemente disminuyendo la estadía hospitalaria. Por lo tanto todos los pacientes reciben prostaglandinas por cuatro días en el postoperatorio, teniendo aquí desgraciadamente un efecto circulatorio, ya que inducen situaciones de inestabilidad hemodinámica que normalmente no debieran existir. Es una situación a discutir en el futuro por que como los cirujanos son en general dogmáticos, no les gusta cambiar un tratamiento que ellos creen ganado, sin embargo, no se ha demostrado realmente que las prostaglandinas mejoraren los seguimientos postoperatorios de los enfermos transplantados, y esto de todas formas cuesta dinero, son cerca de 250 a 500 euros por día.

El mejor testigo de la disfunción del transplante sigue siendo el lactato y no se debe usar el lactato como marcador de hipoperfusión tisular en la mayoría de estos pacientes. El lactato es el mejor indicador predictivo del funcionamiento del transplante y debe estar normalizado antes de 48 horas postransplante, ojalá a la salida del pabellón. La persistencia de una hiperlactatemia luego de 24 horas puede llevar a cuestionarse sobre la calidad del transplante. Las enzimas no tienen valor, la coagulación en un inicio no tiene valor, aunque si está normal indica que todo está en orden.

En el postoperatorio inmediato, durante las horas que siguen a la admisión en reanimación, no se da ningún sedante, ningún analgésico, para ver cómo reacciona el enfermo. Aquí hay un segundo testigo del clearance del transplante, si el enfermo se despierta inmediatamente o si se empieza a mover o gesticular, se sabe que hay que darle analgésico pero también ver si el transplante funciona. Si paralelamente el lactato se ha normalizado se debe estar tranquilo, porque los problemas van en vías de resolución.

Como se vio anteriormente, los únicos enfermos que se quedan más tiempo en cuidados intensivos son los con hepatitis fulminantes y sus complicaciones, queda el aspecto de su seguimiento y del monitoreo neurológico. Para los pacientes electivos no hay problema, ni siquiera se discute, es simplemente ver si el transplante funciona, pero para estos enfermos está claro que se tiene que acondicionar tanto antes como después del transplante. Porque los riesgos y las complicaciones asociadas al edema cerebral persisten por varios días después del transplante, la cuestión es saber si hay que monitorizar a estos pacientes, a cuáles y cómo, y de cómo tratar eventualmente una hipertensión intracraneana.

Hace 10 ó 15 años se les quería instalar un sensor de presión a todos los pacientes con hepatitis fulminante, así hubo un muerto por un sensor subdural, por lo tanto se dejó de poner sensores de presión intracraneana, y también hubo muertos por edema cerebral y un muerto en diálisis por que presentó enclavamiento de tronco encefalico. Entonces se repusieron los sensores, pero se definieron mejor las indicaciones de monitoreo. En los enfermos que tienen encefalopatía con relación a una hepatitis fulminante y que llegan con una encefalopatía en estadío cuatro, o sea en coma, se pone un sensor intracraneano sólo después de 24 a 48 horas de coma, cuando ya un escáner sea positivo, pero se sabe que el escáner no es lo suficientemente sensible. O se instala cuando haya potenciales evocados, tenemos un equipo que viene cada vez que lo llamamos, frecuentemente varias veces en un día. Cuando se tienen potenciales evocados clasificados en estadio dos de deterioro de los cuatro estadios de gravedad este examen es preferible al electroencefalograma que ha perdido su sensibilidad en este grado de compromiso neurológico y se ponen sensores de presión intracraneana, se utilizan los sensores de fibra óptica que son los captores CAMINOâ que se introducen dos milímetros en el parénquima cerebral. Son muy fáciles de instalar, todos los reanimadores pueden ponerlos ellos mismos. A pesar de todo existe una pequeña incidencia de complicaciones, 5 a.10% si no se selecciona bien el caso, y bajo 5% si esta selección es adecuada. Este 5% no significan grandes hematomas parenquimatosos, sino un pequeño sangrado, no gran cosa.

Se lo combina a la SiO2 porque medir la presión únicamente no es suficiente. Se sabe bien que la fisiopatología del edema cerebral en la hepatitis fulminante es diferente del traumatismo craneano, se tiene frecuentemente un cuadro de hiperemia y de edema sobre un débito cerebral aumentado, entonces se deben ocupar ambas técnicas para el seguimiento adecuado, para titular el tratamiento, ya que dar manitol a todas las hepatitis fulminantes que tienen presión intracraneana aumentada puede agravar la situación porque se aumenta el débito sanguíneo cerebral, por lo tanto aquí muchas veces se debe actuar de manera diferente.

Se hacen también muchos registros de electroencefalograma, porque un cierto número de pacientes tiene crisis epilépticas subclínicas y se debe estar muy atento a esto. Es este tipo de técnicas las que se combinan para poder facilitar el ajuste del tratamiento. Se puede también en este momento combinar con la técnica del electroencefalograma el reconocimiento y la mejoría de una actividad en función del tratamiento.

Sobre la insuficiencia renal, es frecuente, posiblemente más frecuente que antes por las condiciones preoperatorias. En cuanto a los trastornos metabólicos lo que es importante en la insuficiencia renal es que si se está en ausencia de hepatitis fulminante no hay problema, todas las técnicas son buenas, si se encuentra en presencia de hepatitis fulminante se necesitan técnicas continuas. Se necesita avanzar prudentemente, el primer día se realiza ultrafiltración, los siguientes, hemofiltración por los riesgos.

El aspecto nutricional sigue siendo importante, en este grupo de pacientes el equilibrio nutritivo es algunas veces difícil de obtener, y la nutrición puede agravar la función del transplante si es utilizada esencialmente parenteral, en especial si es excesiva. Se debe recordar que estos enfermos tienen necesidades energéticas que pueden estar aumentadas. En la hepatitis fulminante se tendrá una reducción del requerimiento calórico promedio de 20% en comparación a las necesidades esperadas según el cálculo de Harris y Benedcit, por lo tanto se debe estar atento de no sobrealimentar, pero en el postoperatorio se van a comportar como los otros pacientes, tendrán un aumento aproximado de 25% de las necesidades energéticas. Actualmente la mayoría de las veces se alimenta en forma enteral a estos individuos sin dificultad.

Ya no hay limitaciones en los aminoácidos, ha habido muchos trabajos sobre si se deben elegir ciertos aminoácidos. Nada se ha demostrados sobre ese punto de vista, todas las alimentaciones están autorizadas. Es más importante alimentar correctamente y tener un aporte nitrogenado adecuado en lugar de grandes discusiones tratando de elegir ciertos aminoácidos. Si hay insuficiencia renal hay técnicas de depuración, por lo tanto no se debe modificar la alimentación parenteral, y se hace una combinación de dos si no se logra aportar todo por vía enteral. El rango de las necesidades energéticas se sitúa entre menos 20% y más 70% es por esto que se continúa regulándolas continuamente para evitar sub o sobrealimentarlos.

Conclusión

Para terminar, al mirar la situación actual no se pude hablar de lo mismo que hace 10 años cuando se hablaba de dificultades de transplante. Ya casi no se transfunde, un paciente de ocho es extubado al final del procedimiento en el pabellón, evidentemente hay toda una serie de complicaciones que han disminuido. Como acostumbro a decir, se extuban en la mañana y cenan en la noche. El tiempo promedio en cuidados intensivos es de un día. Así el transplante hepático electivo es la apendicitis de hace 20 años. Actualmente lo que quita muchos días es la cirugía esofágica, algunas hepatectomías de gran envergadura, pero ya no el transplante hepático. Hay dos grupos de pacientes, los que se encuentran en cuidados intensivos antes del transplante, que es como antes, y la hepatitis fulminante, los otros han desaparecido. La calidad de vida ha cambiado por la inmunosupresión, hoy hay un buen número de mujeres que tuvieron varios embarazos luego del transplante hepático, lo que no era imaginable hace diez años.

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