Resumen

Introducci�n

El objetivo de esta presentaci�n es compartir la experiencia de Estados Unidos y Chile en las �reas de salud y desarrollo infantil. Para ello se desarrollar�n las siguientes premisas:

1. Para mejorar el bienestar de nuestros ni�os es necesario integrar la educaci�n, la medicina y la salud p�blica.
2. Es necesario superar las inequidades sociales, econ�micas y culturales.
3. Existen modelos para hacer esto.
4. Los obst�culos que interfieren en el camino son: falta de voluntad pol�tica y una estrategia social desarrollada en forma incompleta.

Los factores de la comunidad que afectan la salud y el desarrollo del ni�o en el siglo XXI son los siguientes: pobreza, origen �tnico, geograf�a, medio ambiente, configuraci�n familiar, ocupaci�n de los padres, estr�s y aislamiento: son los determinantes sociales de la salud.

La morbilidad del nuevo milenio en pa�ses como Estados Unidos y Chile, donde se ha avanzado mucho en el control de la desnutrici�n y las enfermedades infecciosas, se puede atribuir tanto al estilo de vida como a los virus y bacterias; as�, en la actualidad predominan los problemas nutricionales (sobrepeso y obesidad), los problemas desencadenados por el medio ambiente (asma), los trastornos conductuales (autismo, d�ficit atencional, hiperactividad y problemas de salud mental), los generados por h�bitos inadecuados de consumo de tabaco, alcohol, drogas y ejercicio de la sexualidad y, finalmente, los accidentes y violencias.

Una cosa no ha cambiado: la pobreza y la enfermedad est�n estrechamente vinculados. Los estudios demogr�ficos y de salud demuestran que la mortalidad de los ni�os de zonas rurales es 1,5 veces mayor que la de los ni�os que viven en zonas urbanas; asimismo, los hijos de madres sin educaci�n tienen una tasa de mortalidad 2,2 veces mayor que los hijos de madres que alcanzaron al menos la educaci�n secundaria; y los ni�os del quintil m�s pobre tienen 2,5 veces m�s riesgo de morir que los del quintil de mayores ingresos.

Bases para la intervenci�n precoz en la infancia

La infancia temprana se caracteriza por ser un per�odo de r�pido crecimiento, en el cual se sientan las bases para el estado de salud y la capacidad de aprendizaje posterior. En esta etapa los procesos biol�gicos y sociales se encuentran fuertemente vinculados, y el rol de los adultos y de la comunidad a cargo del cuidado de los ni�os es cr�tico en su desarrollo.

Durante los �ltimos 50 a�os, los estudios en el �rea de la neurobiolog�a por autores como Harlow, Lorenz, Hubel and Wiessel, Richmond and Caldwell, Abecederian, Piagetians, Bowlby, Ainsworth, etc., han aportado suficiente evidencia cient�fica para crear las bases te�ricas del desarrollo del individuo durante la primera infancia. El esquema de la Fig. 1 fue utilizado ampliamente por Richmond, en su �poca, para demostrar c�mo el cerebro de los ni�os crea y organiza las interconexiones para el procesamiento de la informaci�n. Este proceso complejo contin�a a trav�s de toda la ni�ez, con un grado de sofisticaci�n cada vez mayor en la medida en que el ni�o aprende y codifica f�sicamente su aprendizaje dentro de su biolog�a. En otras palabras, el ser humano nace con todas las neuronas, pero la comunicaci�n entre ellas se va desarrollando durante la ni�ez. La imagen muestra los cambios que se producen en el tejido nervioso cerebral a trav�s de los seis primeros meses de vida, lapso que se ha denominado �periodo cr�tico�.

Figura 1. Crecimiento y desarrollo de la red neuronal cerebral durante los seis primeros meses de vida (Richmond).

Igualmente importantes son los estudios que demuestran que esta codificaci�n depende de la estimulaci�n externa del medio ambiente, y que sin ese est�mulo el individuo joven no se desarrolla en forma normal.

Figura 2. Los estudios demuestran ampliamente el rol cr�tico de la estimulaci�n temprana en el desarrollo del individuo.

El Head Start y otras experiencias han permitido determinar los elementos necesarios para lograr la integraci�n de los Servicios de Salud con la infancia temprana:

1. Acceso a cuidados primarios.
2. Visitas del ni�o al consultorio (para vacunas).
3. Prevenci�n de heridas.
4. Detecci�n de defectos sensoriales.
5. Examen dental.
6. Evaluaciones del habla/lenguaje.
7. Evaluaci�n del comportamiento (d�ficit atencional e hiperactividad, autismo, retraimiento).
8. Intervenci�n r�pida.

Modelos exitosos

En los Estados Unidos se han aplicado varios modelos exitosos, similares a Chile Crece Contigo; entre ellos est�n Buen comienzo, Proyecto preescolar de Perry, AbeCeDario, Head Start, que es el programa m�s extenso y el Proyecto de Educaci�n Temprana de Brookline, BEEP (Brookline Early Education Project), que comenz� en los a�os 70 y ha sido uno de los programas m�s completos.

El BEEP se aplic� en tres grupos de intervenci�n, A, B y C, de los cuales A y B recibieron mayor cantidad de todos los servicios, dentro de los cuales se incluyeron visitas a la casa/visitas al centro, curr�culo basado en el lenguaje y trabajo con padres como los primeros y mejores educadores. Adem�s hubo un programa de diagn�stico, que inclu�a evaluaciones de salud y monitoreo del desarrollo. Cada ni�o se matricul� en el colegio p�blico o escuela tres meses antes de nacer; desde ese momento la escuela se hizo responsable de la educaci�n de ese ni�o. Las visitas al domicilio y a los centros de apoyo permitieron formar a los padres como educadores para aplicar el curr�culo del programa, que era muy formal y estaba basado en el lenguaje m�s que en lo psicomotor, porque se ha visto que la educaci�n tiene m�s que ver con el lenguaje. Las familias inscritas en este proyecto de intervenci�n temprana recibieron visitas a domicilio durante los dos primeros a�os de vida y despu�s ellos visitaron los centros. El programa de diagn�stico permiti� integrar muy bien salud y educaci�n.

Cuando los ni�os estaban en segundo grado de la escuela primaria se hizo una evaluaci�n amplia del impacto del BEEP y se encontr� que hab�a importantes repercusiones en el comportamiento y en la lectura, pero con claras diferencias seg�n la situaci�n socioecon�mica, medida por la educaci�n de la madre. En el proyecto de Brooklyn, a diferencia de otros, se incluy� a familias de todo el espectro socioecon�mico y se compararon los resultados con un grupo control, que no recibi� intervenci�n.

En la Fig. 3 se observa el porcentaje de ni�os con dificultad para la lectura, en las familias de nivel socioecon�mico superior, seg�n el grado de intervenci�n. En el grupo control hubo 20% de ni�os con problemas de lectura, mientras que en el grupo BEEP hubo un efecto dosis-respuesta: los ni�os del grupo C, que recibieron intervenci�n menos intensiva, sin visitas domiciliarias, tuvieron menos problemas que los controles; los del grupo B, que recibieron visita domiciliaria cada seis semanas o cada dos meses, tuvieron a�n menos problemas y en los del grupo A, que recibieron intervenci�n intensiva, los problemas de lectura pr�cticamente se erradicaron, o sea, a mayor �dosis� de intervenci�n, mejores son los resultados.

Figura 3. Resultados del BEEP en segundo b�sico: dificultades de lectura en hijos de familias con educaci�n superior.

En el caso de las familias con padres sin educaci�n superior, o sea, de nivel socioecon�mico m�s bajo, los resultados fueron muy diferentes: en el grupo control, 54% de los ni�os tuvo problemas de lectura y la intervenci�n mejor� un poco esta cifra, pero el efecto fue menor que en el grupo de mayor nivel socioecon�mico. En este caso, el impacto del BEEP se observ� s�lo con la intervenci�n intensa y moderada; en el grupo C, que no recibi� ninguna visita domiciliaria, no hubo disminuci�n de los problemas de lectura. Esto significa que es fundamental efectuar las intervenciones a nivel del domicilio en las familias de bajo nivel educativo, para conseguir alg�n resultado (Fig. 4).

Figura 4. Resultados del BEEP en segundo b�sico: dificultades de lectura en hijos de familias sin educaci�n superior.

Para los problemas de conducta, se encontraron resultados similares.

Posteriormente se evalu� el impacto del BEEP a la edad de 25 a�os; esto, gracias al financiamiento otorgado por la Fundaci�n Robert Wood Johnson para llevar a cabo el seguimiento a largo plazo, con el objetivo de determinar el estado de salud general y el bienestar de los adultos j�venes que se inscribieron como lactantes y ni�os peque�os en el BEEP. Esta evaluaci�n demostr� que en las familias con mayor nivel socioecon�mico no hubo diferencia a largo plazo, mientras que en las familias m�s pobres el impacto del BEEP fue significativo: las personas que se incorporaron a este programa siendo ni�os, tuvieron mejores logros educacionales, mejores posiciones de trabajo, mejores logros en salud, mejor utilizaci�n en el cuidado de la salud e incluso, cosa que no se esperaba, mejores logros en salud mental. Todo esto, en comparaci�n con un grupo control de caracter�sticas similares, pero que no hab�a recibido intervenci�n.

El Dr. Julius Richmond, fundador del programa Head Start en 1965, desarroll� un modelo seg�n el cual, para aplicar los conceptos de este programa se requiere de tres elementos en equilibrio din�mico: base de conocimientos, estrategia social y voluntad pol�tica (Fig. 5).

Figura 5. El modelo de Richmond.

Es relativamente f�cil hablar sobre base de conocimientos y sobre estrategias sociales, mientras que la voluntad pol�tica suele ser dif�cil de conseguir, porque quienes est�n en cargos de poder piensan que �los problemas son de otras personas�, tienden a igualar los conceptos de �Salud P�blica� con �Pobreza�, los problemas les parecen demasiado dif�ciles, no recuerdan los �xitos. Cuando se plantea a los pol�ticos el problema de la educaci�n infantil, viene a la mente el dilema de Rodney Dangerfield, un comediante que no lograba conseguir respeto: da la impresi�n de que si no se trata de astron�utica, es un tema que no vale la pena. Chile Crece Contigo ha sido una excelente forma de conseguir este prop�sito. Gracias a este proyecto, hay un fuerte deseo pol�tico; el problema es visto como nuestro problema; se ha articulado una meta y se est� avanzando para llegar a ella.

Las estrategias sociales que se implementen para conseguir los objetivos enunciados, esto es: mejorar el bienestar de los ni�os mediante la integraci�n de la educaci�n, la medicina y la salud p�blica y mediante acciones dirigidas a superar las inequidades sociales, econ�micas y culturales, deben apuntar a:

• Definir limitaciones
• Definir contribuciones
• Definir metas claras
• Identificar los involucrados
• Articular responsabilidades
• Evaluar resultados
• Institucionalizar el �xito

Los componentes para tener �xito en el desarrollo de esta estrategia social fueron descritos por los planificadores de Head Start:

• Servicios de salud, incluyendo servicios de sanidad nutricional y oral.
• Educaci�n en la infancia temprana.
• Servicios sociales.
• Involucrar a los padres.
• Reclutamiento voluntario.
• El gobierno local ha de implementar �la m�xima participaci�n posible de los pobres�, que es un componente central en el programa Head Start.
• Capacitaci�n, asistencia t�cnica, evaluaci�n, e investigaci�n en colaboraci�n con las instituciones locales de educaci�n superior.

Figura 1. Crecimiento y desarrollo de la red neuronal cerebral durante los seis primeros meses de vida (Richmond).

Figura 2. Los estudios demuestran ampliamente el rol cr�tico de la estimulaci�n temprana en el desarrollo del individuo.

Figura 3. Resultados del BEEP en segundo b�sico: dificultades de lectura en hijos de familias con educaci�n superior.

Figura 4. Resultados del BEEP en segundo b�sico: dificultades de lectura en hijos de familias sin educaci�n superior.

Figura 5. El modelo de Richmond.

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