Resumen

Lo primero que se debe recordar, dentro de la historia natural de las cardiopatías, es que en la sobrecarga ventricular hay varias etapas. En la primera etapa se encuentra una sobrecarga ventricular con hipertrofia, entendida como hipertrofia o dilatación, que es secundaria a una sobrecarga leve o moderada. Luego se pasa a la segunda etapa, la que se caracteriza por una sobrecarga ventricular compensada, asociada a una sobrecarga crónica grave, y luego a la tercera etapa, en la cual la función ventricular izquierda está alterada y asociada a sobrecarga crónica grave, pero sin depresión miocárdica irreversible. En esta etapa se debe intervenir para no pasar a la última, con compromiso miocárdico y alteración irreversible del mecanismo contráctil. Una vez alcanzada esta etapa, por mucho que se intente mejorar con mecanismos farmacológicos o quirúrgicos, nunca se va a lograr una recuperación significativa. Por lo tanto, el mensaje nuevamente es que se debe actuar en forma precoz, antes de que se produzca esta alteración irreversible del mecanismo contráctil.

Al hablar de una enfermedad asintomática, en este caso de disfunción ventricular izquierda, en primer lugar se debe saber si realmente es una condición precursora de un problema de salud importante y, segundo, si existe algún método fácil que permita detectar esta enfermedad, si su historia natural es bien conocida, si hay un tratamiento aceptado para tratar a los pacientes en esta etapa que permita controlar la morbimortalidad, y, por último, si este tratamiento es eficaz.

Importancia de la disfunción ventricular izquierda
Con respecto de la primera pregunta, si la disfunción ventricular izquierda es un problema de salud importante, la repuesta obviamente es afirmativa, porque la incidencia anual de insuficiencia cardíaca, de acuerdo con estadísticas norteamericanas y europeas, es de 300 casos por 100.000 habitantes, con una prevalencia en la población general de 1% a 2%. Pero lo más importante es que su mortalidad es muy alta, variando entre 20% y 60% en un año. Además, dependiendo por cierto de la gravedad, se acompaña de una tasa elevada de hospitalización (30% en un año) con el enorme costo que esto significa.

Por lo tanto, la falla cardíaca congestiva es una enfermedad maligna y de costo elevado, ya que, de acuerdo con los datos disponibles, representa más de 10% del costo en salud. En los Estados Unidos, en el año 91, se gastaron más de 5.000.000.000 de dólares por insuficiencias cardíacas hospitalizadas, mucho más de lo que se gastó en el cáncer o en el i~farto agudo de miocardio (IAM) solo, y es probable que ahora la situación sea igual o peor. Por lo tanto, nadie puede dudar de que es un problema de salud muy significativo.

Detección de la disfunción ventricular izquierda
La segunda interrogante que se planteaba era acerca de la existencia de una prueba aceptable y válida para detectarla, que esté disponible con facilidad y que sea un procedimiento simple, sensible, específico, reproducible y aceptable para los pacientes.

El ECG está ampliamente disponible y es muy barato; puede que no sea muy sensible, pero puede identificar pacientes con cardiopatía coronaria con imagen de necrosis o de isquemia, y pacientes con crecimiento ventricular izquierdo (que tiene mucha importancia en una insuficiencia cardíaca futura), además de otras complicaciones. Es un procedimiento sencillo, barato, poco sensible.

La gran herramienta actual es la ecocardiografía realizada por personas acreditadas, bien preparadas, que no cometan errores que induzcan a mal diagnóstico y mal manejo, con lo cual se ha constituido en el gran adelanto de la cardiología, en términos de diagnóstico, en los últimos años. En algunos centros existe la ventriculografía radioisotópica, que también es muy útil para medir la función ventricular izquierda. Por último, en los próximos años seguramente vamos a disponer de la medición de neurohormonas que detecten precozmente la alteración de la función ventricular izquierda.

La ecocardiografía ha demostrado que la prevalencia de disfunción ventricular izquierda en poblaciones urbanas, en una de las tantas casuísticas existentes, en este caso en 1.500 personas con el corte en una fracción de eyección (FE) igual o inferior a 30%, alcanza a 3% de la población. Si se define disfunción ventricular izquierda como una FE igual o inferior a 35%, entonces está presente en casi 8% de la población. En un porcentaje importante, estos pacientes son asintomáticos y, por supuesto, estos asintomáticos son más numerosos en la población más joven. La cardiopatía coronaria constituye, en esta casuística, el factor causal más frecuente. Se ha demostrado que las posibilidades de desarrollar disfunción ventricular izquierda son extraordinariamente altas cuando existe cardiopatía coronaria y aumenta 10,8 veces si hay historia de IAM, 10,7 veces si hay angina, 10,4 veces si el ECG demuestra evidencias de infarto o isquemia, 4,2 veces si hay hipertensión arterial (HTA) y 2,4 veces si existe hipertrofia ventricular. Eso define aquellos subgrupos de más riesgo de llegar a la insuficiencia cardíaca.

En el estudio de Rotterdam realizado en casi 2.000 pacientes, se hizo el corte en una fracción de acortamiento menor de 25%, que equivaldría a una FE de alrededor de 40%. De los pacientes estudiados, 3% tenían una disfunción ventricular izquierda definida en esos términos y fue más frecuente en las personas de 70 años o más (Eur Heart J 1999 Mar;20(6):447-55).

El grado de dilatación del ventrículo izquierdo es muy importante como factor marcador de una disfunción ventricular izquierda. En un estudio realizado en casi 5.000 personas, con un número similar de hombres y mujeres, cuyo promedio de edad era 50 años, 30% tenían HTA, 5,5% tenían otras enfermedades y 3,4% tenían diabetes y valvulopatías, otro factor que puede ser importante en la disfunción ventricular izquierda. En un seguimiento de casi 8 años en promedio se demostró una correlación positiva importante entre el desarrollo de insuficiencia cardíaca y una mayor dimensión de fin de diástole o de fin de sístole. La posibilidad de desarrollar una insuficiencia cardíaca aumentó 1,47 veces con el aumento de la dimensión diastólica y 1,43 veces en la dimensión sistólica. La conclusión de este trabajo fue que las dimensiones ventriculares izquierdas son el factor ecocardiográfico predictivo más importante de insuficiencia cardíaca.

Tratamiento
En este aspecto, es importante comentar el estudio SAVE, realizado en pacientes postIAM y mencionado con referencia al remodelamiento, en el cual se estudió a más de 2.000 pacientes que tuvieron un IAM y quedaron asintomáticos, pero con una FE igual o inferior a 40%. Estos enfermos se distribuyeron al azar para recibir captopril o placebo más el tratamiento convencional, hasta una dosis de 150 mg diarios de captopril, y se les hizo un seguimiento promedio de 3,5 años. La administración de captopril redujo en 22% la posibilidad de una nueva hospitalización por insuficiencia cardíaca y redujo la mortalidad cardiovascular en 21%. Por lo tanto, en el subgrupo de pacientes infartados con FE  40%, el resultado benéfico del captorpil fue estadísticamente significativo en varios de los subgrupos analizados, incluso aquellos con terapia trombolítica (N Engl J Med 1992 Sep 3;327(10):669-77).

El otro gran estudio es el estudio SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), en el cual se analizaron pacientes con cardiopatía, muchos de ellos coronarios, pero con una fracción de eyección de 35% o menos. En el brazo de prevención se incluyó a pacientes asintomáticos, y en el de tratamiento, por supuesto, a pacientes con síntomas. En el brazo de prevención, la administración de enalapril redujo en 37% la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca a futuro y las curvas se separan desde los primeros seis meses (el seguimiento se hizo durante cuatro años). La posibilidad de morir o de hospitalizarse por insuficiencia cardíaca se redujo en 20%; las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca disminuyeron en forma significativa, tanto única como múltiple, cuyo riesgo se redujo 36% y 44% respectivamente. Por lo tanto, existe un tratamiento para prevenir el desarrollo de insuficiencia cardíaca, que es el uso de IECA.

Con respecto a los mecanismos que median entre la disfunción ventricular izquierda asintomática y la aparición de los síntomas, los tres más importantes son el remodelamiento, la activación de citoquinas y neurohormonas, y la activación de radicales libres y apoptosis. Estos mecanismos tienen una retroalimentación positiva, porque en un primer momento pueden permitir una compensación, pero posteriormente van a agravar la disfunción ventricular izquierda.

Remodelamiento
Coincidente con la disminución de la insuficiencia cardíaca, en el estudio SOLVD hubo una disminución significativa de los volúmenes de fin de diástole y de fin de sístole, a los dos años. Al retirar la droga los volúmenes tendieron a volver a los valores de control, pero siempre se mantuvieron por debajo de la rama de placebo, lo que sugiere una correlación entre el efecto benéfico, en cuanto a retardar e impedir la aparición de insuficiencia cardíaca, y un efecto favorable sobre el remodelamiento.

Cuando se habla de remodelamiento se debe mencionar la hipertrofia ventricular izquierda. Según datos de Framingham, cuando existe hipertrofia ventricular izquierda en el ECG la posibilidad de tener insuficiencia cardíaca en el futuro es significativamente más alta que cuando no existe esta hipertrofia, tanto en la población menor de 64 años como en la de 65 años o más.

Hay estudios recientes que demuestran que la regresión de la hipertrofia tiene un efecto muy importante en el pronóstico. En uno se ellos, pacientes hipertensos se trataron con diferentes medicamentos, separados según grado de hipertrofia ventricular izquierda con una cifra de 125 gramos por metro cuadrado de superficie corporal. Los que tenían una cifra mayor de 125 tuvieron una sobrevida libre de eventos significativamente menor que los que tenían una cifra menor de 125 y la tasa de eventos mórbidos cardiovasculares fue notablemente más alta en los que tenían una masa ventricular mayor. Cuando esta masa ventricular regresó, la tasa de eventos fue mucho menor que en aquellos enfermos en los que no regresó, cuya tasa de eventos fue casi seis veces mayor. Por lo tanto, uno de los objetivos del tratamiento en la HTA es tratar de producir una regresión de la hipertrofia y en eso los IECA tienen un papel muy importante. En el estudio SOLVD también se demostró el impacto negativo que tenía la hipertrofia ventricular, al demostrar que la mortalidad al cabo de un año fue significativamente más alta en los pacientes con masas ventriculares superiores a 298 que en los que tenían menos masa.

El Dr. Patricio Venegas hizo hace algunos años un estudio en pacientes con insuficiencia aórtica, en el Hospital del Salvador, separando un grupo que no recibió tratamiento y otro que sí recibió enalapril. En los pacientes que estaban muy dilatados al fin de sístole, la administración de enalapril produjo una reducción significativa de la dimensión sistólica del ventrículo izquierdo y de la masa ventricular, que empezó a alcanzar importancia estadística a partir del tercer mes. Lo interesante es que, al suspender el enalapril, la dimensión ventricular izquierda sistólica volvió a los valores basales. Por lo tanto, en este subgrupo de pacientes con una sobrecarga crónica de volumen dada por la insuficiencia aórtica, asintomáticos, muy dilatados, los pacientes podrían beneficiarse con la administración de los IECA.

Recientemente se publicó un estudio en pacientes alcohólicos, que en nuestro medio constituyen un grupo importante de personas. Los pacientes tomaban más de 90 gramos de etanol al día, por lo menos cuatro días por semana, durante cinco años. En este tipo de alcohólicos, el volumen ventricular izquierdo y el volumen de fin de sístole fueron significativamente más altos que en el grupo control, lo mismo que la masa ventricular izquierda, no así la FE, que fue igual. Los parámetros de función diastólica estaban particularmente alterados en aquellos pacientes con una larga historia de ingestión de alcohol, lo que demuestra que el consumo de alcohol puede alterar la función ventricular izquierda, en particular con disfunción diastólica, cosa que se puede pesquisar precozmente con el ecocardiograma.

Activación neurohormonal
Es el otro mecanismo importante para el desarrollo de síntomas. En el grupo de pacientes con IAM se observó que los niveles de norepinefrina, renina, vasopresina y péptido natriurético atrial se elevaron rápidamente después del evento, que es un fenómeno agudo, pero también pasó en el estudio ZOLT con pacientes crónicos, en los cuales la concentración plasmática de norepinefrina fue significativamente más alta en el grupo de pacientes sin síntomas que en el grupo con disfunción ventricular izquierda asintomática. Por supuesto que las concentraciones fueron más altas en los pacientes que ya estaban con síntomas, pero la elevación precoz se observó en la norepinefrina, no así en la renina, que aparentemente aumenta en etapas más tardías. Esto demuestra que hay una respuesta neurohormonal precoz.

En un antiguo trabajo nuestro se estudiaron las concentraciones plasmáticas de prostaglandinas, en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral y con insuficiencia aórtica, en los cuales los valores fueron significativamente más altos que en los sujetos normales. Más recientemente, la determinación del péptido natriurético cerebral mostró valores significativamente más altos en pacientes con insuficiencia mitral con capacidad funcional 1.

El mensaje es que la respuesta neurohormonal es mucho más precoz de lo que se creía. En un trabajo muy reciente se demostró que el factor de necrosis tisular alfa y la expresión de los receptores de esta sustancia están significativamente elevados en pacientes con estenosis aórtica e insuficiencia mitral, asintomáticos, lo que apoya la presencia de una respuesta neurohormonal precoz. Es muy posible que en el futuro la determinación plasmática de alguna de estas sustancias sirva para detectar pacientes que están comenzando a desarrollar la disfunción ventricular izquierda. No hay un estudio comparativo que permita saber si son más precoces las alteraciones ecocardiográficas o estas alteraciones bioquímicas.

Grupos de alto riesgo de disfunción ventricular izquierda
Los grupos de mayor riego son, por supuesto, los coronarios, los que han tenido IAM, sobre todo de cara anterior o anterolateral, pesquisables por el ECG, los pacientes con angina, los hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, los diabéticos, que pueden tener alteraciones de la microvasculatura, los hipertensos sistólicos, que pueden tener hipertrofia izquierda, y los portadores de insuficiencia valvular.

Todos estos grupos se deben tratar con IECA, que en este momento están al alcance de cualquier bolsillo y se han mostrado eficaces para modificar, por lo menos, aquellos factores que favorecen la aparición de la insuficiencia cardíaca clínica. Por eso, el grupo de trabajo del American College y la American Heart publica que los IECA se deben indicar en todos los pacientes en capacidad 1, asintomáticos, con disfunción ventricular izquierda definida por una FE de 35-40% o menos.

Mientras más precoz sea la administración de los IECA, mejor va a ser la sobrevida. Al principio se usaban cuando la insuficiencia cardíaca clínica estaba bastante avanzada y, por supuesto, la sobrevida era peor; la respuesta es mucho mejor si se usan en forma precoz.
Hay que insistir en la pesquisa precoz, ya que la mortalidad anual en pacientes asintomáticos se calcula en 5%; en cambio, en la insuficiencia cardíaca leve sube a 10%, en la moderada a 20%, y en la grave a 30-80%. De ahí la importancia de pesquisarla para evitar que siga avanzando, por medio de los mecanismos ya mencionados.

Por lo tanto, el mensaje, de nuevo, es la prevención mediante la detección precoz de la disfunción ventricular izquierda en los subgrupos de alto riesgo. Se debe prevenir la ocurrencia del daño miocárdico con la pesquisa precoz de todos los factores de riesgo analizados y se debe prevenir la evolución con los IECA, y quizás mañana con los antagonistas de receptores de angiotensina II o con el control adecuado de los fenómenos neurohormonales.

La Sociedad Chilena de Cardiología está llamando a formar parte de un Comité de Cardiología Preventiva, que en mi opinión es el futuro de la cardiología.

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