Resumen

La muerte cardíaca súbita es una de las afecciones clínicas más dramáticas en medicina y se lleva más de 2.000 vidas diarias solamente en los países industrializados de Europa y en los Estados Unidos. Las causas de muerte en los Estados Unidos, el año 96, indican que hay un promedio de 250.000 a 350.000 muertes súbitas al año, y un hecho muy importante es que apenas 5% de las víctimas sobreviven. Las víctimas son personas de todas las edades, incluso adolescentes, atletas, adultos jóvenes y mayores, y en su mayoría no muestran señales indicativas de que va a sufrir un paro cardíaco, por tanto la muerte súbita puede ocurrir en cualquier momento, en cualquier lugar, y en cualquier persona.

La prevención de la muerte súbita empieza con un control riguroso de los factores de riesgo para impedir el desarrollo de la aterosclerosis coronaria, la isquemia miocárdica y el IAM, que pueden llevar a arritmias, a muerte súbita y a la alteración neurohormonal que ocasiona remodelación, dilatación e insuficiencia cardíaca; ésta también se produce por la pérdida de músculo cardíaco que ocurre en el IAM.

Causas de muerte súbita
La principal causa de muerte súbita en todo el mundo es, probablemente, la cardiopatía isquémica. En los países en desarrollo encontramos muchas miocardiopatías, como la dilatada idiopática, la hipertrófica y la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, que se ha estudiado mucho, principalmente en Italia y Francia. También se encuentran las valvulopatías, principalmente la estenosis aórtica y el prolapso de la válvula mitral, cuando es realmente un prolapso de la válvula mitral y no un artefacto.

Otras causan son:

1. Las anormalidades electrofisiológicas, como el síndrome de prestación ventricular o QT largo, y las anormalidades del sistema de conducción.
2. Las cardiopatías congénitas.
3. Otras enfermedades cardiovasculares.
4. La muerte súbita sin defecto anatómico, como ocurre, por ejemplo, en los niños, que pueden sufrir una muerte súbita inexplicable.
5. Enfermedades no cardíacas.

Existen algunas condiciones que pueden llevar al paro cardíaco, como la fibrilación ventricular, que es responsable de 2/3 de los casos de muerte súbita. Los agentes precursores se clasifican en tres tipos:

1. Desencadenantes;
2. Moduladores, que son por ejemplo el estrés emocional, las alteraciones hidroelectrolíticas, las arritmias, el tromboembolismo, la disautonomía e incluso las variaciones circadianas, las que han sido estudiadas a diversas horas del día. Aparentemente, cuando las personas despiertan y van a hacer sus labores cotidianas, es cuando existen mayores probabilidades de que se desencadenen procesos que llevan a eventos cardiovasculares;
3. Y la presencia de un miocardio vulnerable.

Es fundamental que exista un miocardio vulnerable, representado por la inestabilidad eléctrica, la disfunción del ventrículo izquierdo y la isquemia, las que constituyen una tríada que lleva fatalmente al paro cardíaco. En los estadíos finales aparecen las arritmias de tipo ventricular, con o sin fenómenos de R sobre T, pausas y taquicardia ventricular sostenida, que llevan a una fibrilación ventricular.

Esta tríada lleva a arritmias ventriculares malignas y a otras complicaciones; la disfunción ventricular izquierda lleva a la insuficiencia cardíaca; y la isquemia miocárdica, a un nuevo evento coronario. La integración de todos estos factores se produce por las arritmias ventriculares, la disfunción del sistema nervioso autónomo, la tríada referida y los factores neurohumorales, los que llevan a cambios morfológicos y estructurales, isquemia residual e insuficiencia cardíaca que a su vez produce estenosis coronaria y trombosis con agregación plaquetaria.

Estudiando los casos de muerte súbita con electrocardiografía ambulatoria con el sistema de Holter, se consiguieron algunos datos muy importantes: primero, que los eventos finales durante la fase aguda del IAM, en 70% de los casos, corresponden a una fibrilación ventricular primaria, muchas veces precedida de una R sobre la onda T, y en 18% ocurre la taquicardia ventricular. En 8,3% de los casos la fibrilación ventricular fue primaria, en 12,7% la causó una torsión de punta y, finalmente, las bradiarritmias correspondieron a 16,6%.

Los eventos finales, cuando ya existe una insuficiencia cardíaca avanzada, son diferentes a los de un IAM. Por ejemplo, un estudio norteamericano de hace un decenio, también con Holter, demostró que de los casos que mueren por fallo cardíaco, 42,2% presentaban bradicardia, 8,5% bloqueos A-V, otro 8,5% disociación electromecánica, y sólo 38% presentaba la combinación de taquicardia ventricular previa a fibrilación ventricular. En el grupo 1, compuesto por los pacientes con arritmias ventriculares (TV o FV) previas a la muerte súbita, había 143 enfermos. En el grupo 2 había 42 enfermos con torsión de punta y otros 48 con bradiarritmias. Eran pacientes coronarios en su mayoría, y en los grupos 1 y 3 había casos de enfermedad cardíaca desconocida entre los pacientes con torsión de punta; en una proporción alta fueron resucitados y en su gran mayoría estaban en tratamiento antiarrítmico previo.

Hoy se sabe que casi todos los antiarrítmicos, excepto la amiodarona, fracasaron como preventivos de arritmias ventriculares e insuficiencia cardíaca, en miocardiopatía dilatada, y muchas veces indujeron la muerte súbita.

Los casos de paro cardíaco por fibrilación ventricular o de muerte súbita ocurren principalmente por el aumento de frecuencia de las extrasístoles ventriculares (VPC), cuya ocurrencia a razón de más de 20 por hora se relaciona con mayores probabilidades de arritmia ventricular maligna; cuando hay entre 13 y 20 hay una probabilidad mediana, y cuando existen raras VPC, la probabilidad es mínima.

Se comparó el evento final en los casos con taquiarritmia y en los casos con bradiarritmia o disociaciones electromecánicas, este último con 13 casos; 9 de ellos estaban en tratamiento antiarrítmico, 6 habían sufrido TV no sostenida y 5 estaban en tratamiento antiarrítmico. Todos los casos estudiados se agruparon para analizar las frecuencias cardíacas y la presencia de VPC en enfermos que tenían bradiarritmias y taquiarritmias. En los casos de bradiarritmia, la proporción era notablemente mayor que en los casos de taquiarritmia, y la presencia de VPC prácticamente era un indicador de que los enfermos iban a sufrir un paro cardíaco.

También se estudió la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo del fenómeno de potenciales tardíos en los enfermos postIAM. En los casos en que había potenciales tardíos, su sensibilidad fue de 90%, su especificidad de 80%, y su índice predictivo positivo alcanzó a 18%; pero lo más importante fue que la ausencia de potenciales tardíos tuvo un valor predictivo negativo de 99%, mucho más importante que el del positivo.

Identificación de los pacientes en riesgo de0muerte súbita
Los enfermos en riesgo de sufrir la muerte súbita son los que tienen una historia de arritmias ventriculares malignas, representada por una TV maligna o por un paro cardíaco fuera del hospital. El segundo grupo más importante es el de pacientes con miocardio vulnerable para arritmias ventriculares en cardiopatías, como la depresión de la contractibilidad, isquemia, etc. Finalmente, están los casos que presentan bradiarritmias severas.

Por lo tanto, los candidatos a presentar una muerte súbita son pacientes que ya tuvieron infarto de miocardio o episodios de paro cardíaco, que tienen una historia familiar de paro cardíaco, que presentan taquiarritmias ventriculares, a diferencia de lo que pasa con las supraventriculares, o, por último, que tienen insuficiencia cardíaca con una función muy pobre de la contractilidad miocárdica.

Entre los métodos para identificar a estos pacientes, el primero es la historia clínica, ya que con ella se puede diagnosticar angina o síncope. No hay que olvidarse del ECG, en el cual se deben buscar ondas Q y posibles arritmias, y medir el QT. El test de esfuerzo también es importante, al igual que el Holter, que puede mostrar arritmias insospechadas o isquemias transitorias en enfermos que tienen isquemia latente. Otros elementos importantes son los estudios electrofisiológicos, la ecocardiografía, que permite evaluar la función ventricular y la presencia de aneurisma o isquemia, el cintigrama y la angiografía coronaria.

La incidencia en la población general es pequeña, pero en pacientes coronarios puede presentarse como primera manifestación en 30% de los casos, y en algunos estudios se habla de 50%. Esto torna más dramático este fenómeno, que ocurre principalmente en enfermos de alto riesgo de enfermedad coronaria, que ya tuvieron paro cardíaco, que tienen una fracción de eyección bajo 30%, que han sido resucitados o que se encuentran en fase de convalescencia de un IAM y que presentan TV o FV.

Factores predictivos de muerte súbita un año después del IAM
Los factores de alto riesgo son: haber sobrevivido a un paro cardíaco (30-50%), haber tenido síncopes (30-50%), tener TV con fracción de eyección por debajo 40%, tener TV con síntomas mínimos, (20-30%) o haber tenido un IAM con TV no sostenida, con fracción de eyección menor de 35% (20%).

Los factores de riesgo moderado son: tener un IAM previo con fracción de eyección menor de 40% y presencia de VPC complejos (15%).

Tienen menos riesgo los pacientes con un IAM previo con fracción de eyección baja, que se ve en 10% de los casos de muerte súbita, y los con IAM previo con VPC complejos, o con fracción de eyección menor de 40% y VPC. Sólo 5% de los pacientes tenían IAM previo con fracción de eyección baja.

Manejo del paciente con alto riesgo de muerte súbita
Con excepción de la amiodarona, que es una droga que puede servir en estas condiciones, los otros fármacos no se deben utilizar, por lo que se debe considerar la implantación de marcapasos automáticos. Este es un capítulo controvertido, porque los marcapasos antitaquicárdicos y los desfibriladores automáticos se subutilizan en muchas partes del mundo por su alto costo, y no siempre son fáciles de encontrar. Analizando una representación geográfica de los marcapasos implantados, se puede ver que Estados Unidos está en primer lugar y luego vienen Europa, Australia, Nueva Zelandia y Canadá, todos países industrializados. En cambio, en los países en desarrollo, Argentina tenía una cifra de 7/1.000.000 habitantes, o sea 2%, y probablemente en otros países sea similar.

Otro aspecto que puede mejorar el pronóstico de estos pacientes es la utilización de desfibriladores automáticos o semiautomáticos, que se usan a nivel ambulatorio y son manejados por paramédicos. Estos dispositivos han contribuido en algunos lugares a mejorar la calidad de vida de los pacientes que tienen un paro cardíaco fuera del hospital. Estados Unidos es el país que más utiliza estos aparatos y el que les hace más propaganda, y a través de la Fundación Interamericana de Cardiología se han beneficiado con un programa países de América Latina como Argentina, Brasil, Chile, Uruguay, Venezuela.

La sobrevida de estos pacientes es muy variable según dónde vivan. En los Estados Unidos es muy baja, no más de 3 a 5%, y depende de la ciudad estudiada. En Chicago ocurre un fenómeno interesante, que dio origen a la siguiente anécdota. Hace unos días un equipo de Chicago fue a Brasil para tratar de lograr un cambio legislativo que permita que estos aparatos no los maneje personal médico, sino que paramédico, debidamente preparado y certificado por la American Heart. El presidente Cardozo estaba escuchando los argumentos y el conferencista explicaba que las posibilidades de una persona que llega al aeropuerto de Chicago de recuperarse de un paro cardíaco es de 80%, porque cada 100 metros, dentro del recinto, hay un desfibrilador automático para uso de quien esté capacitado. Si la persona se traslada al centro de Chicago, la probabilidad se reduce a 30% y si va a Nueva York, la probabilidad cae por debajo de 3%. Entonces el presidente contestó: "Hoy aprendí algo muy importante: cuando vaya a los Estados Unidos, voy a ir a Chicago, ¡pero no voy a salir del aeropuerto!"

El mensaje es que hay corazones demasiado buenos para morir, pero igual mueren todos los días, porque no tienen la oportunidad de llegar a un hospital o de recibir cualquier tipo de atención médica.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.