Revista Biomédica Revisada Por Pares
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Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el XVII Curso de Extensión de Pediatría, organizado por el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán, el Departamento de Pediatría Centro de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, el Servicio de Salud Metropolitano Central y la Dirección de Atención Primaria. Se realizó entre el 01 de abril y el 25 de noviembre de 2008 y sus directores fueron el Dr. Francisco Barrera y la Dra. Cristina Casado.
El tema de esta exposición no es una preocupación habitual en la práctica ambulatoria, porque las infecciones cruzadas siempre se han considerado dentro de las infecciones intrahospitalarias (IIH), por su gravedad y costo. Chile ha sido pionero latinoamericano en programas de control de IIH en los últimos 25 años; en ese lapso se han desarrollado eficientes Comités de IIH dedicados a evitar la infección cruzada entre pacientes, entre pacientes y funcionarios y entre funcionarios y pacientes a nivel de todos los hospitales del país. Sin embargo hay una deuda en términos de establecer programas estructurados de prevención de infecciones cruzadas a nivel de la atención ambulatoria, entendiendo como tal la que se realiza en consultas médicas simples, consultorios, policlínicos, centros de referencia de salud (CRS), centros de diagnóstico y tratamiento (CDT) y servicios de urgencia. En todos estos lugares se concentran pacientes con enfermedades infectocontagiosas y no existe un plan estructurado que evite la transmisión cruzada entre los pacientes y entre pacientes y funcionarios. En la actualidad los países desarrollados están abordando este problema dentro del concepto de infecciones asociadas a la atención de salud.
Todas las salas de espera y servicios de urgencia ofrecen oportunidad de interacción y transmisión de agentes infecciosos entre niños y entre niños y adultos. El riesgo de contagio es mayor en estos lugares que en el hogar debido a la gran cantidad de personas que están excretando virus hacia el ambiente; de hecho allí comienzan los brotes epidémicos, por ejemplo, de varicela.
Los agentes infecciosos involucrados en la transmisión cruzada se caracterizan por su alta difusibilidad. Dentro de ellos se cuentan virus respiratorios, como virus respiratorio sincicial, adenovirus, influenza, varicela y rinovirus; el micobacterio de la tuberculosis, bacterias como Bordetella pertussis, el ácaro de la sarna y otros agentes, como el causante de la influenza aviar y agentes multirresistentes que hayan traspasado los límites de los hospitales y que se hayan extendido a la comunidad, como ha ocurrido en el hemisferio norte con los estafilococos comunitarios resistentes a vancomicina, cuya tasa de resistencia ha llegado a 40% en algunas áreas debido a difusión desde centros de consulta. En Chile el porcentaje de estafilococos resistentes es de alrededor de 1%.
Entre los factores de riesgo que facilitan la transmisión de estos agentes están: condiciones que aumentan la posibilidad de adquirir enfermedades transmisibles en los niños, por ejemplo, inmunizaciones incompletas; la presencia de pacientes de cualquier edad con infecciones subclínicas o asintomáticas (que pueden estar en la misma sala de espera); la prolongada viabilidad que poseen algunos agentes virales (minutos u horas, en secreciones, objetos o superficies); el hacinamiento, que favorece la aparición de brotes epidémicos y en el caso de los niños, el estar en la etapa oral del desarrollo, en que todo se lo llevan a la boca y el uso de pañales, ya que agentes como el rotavirus se excretan en grandes cantidades en las deposiciones: se sabe que 1 ml de deposición de un niño con diarrea por rotavirus contiene un billón de partículas virales.
En cuanto a mecanismos de transmisión, los agentes se pueden transmitir por: gotitas, que cuando el paciente tose o estornuda se pueden desplazar hasta un metro, distancia bastante mayor que la que separa a los pacientes en las salas de espera; contacto a través de manos, objetos o superficies contaminadas con secreciones respiratorias, orina (en caso de agentes multirresistentes) o deposiciones; vía aérea en forma de aerosoles, que es el mecanismo de transmisión habitual de agentes como varicela, tuberculosis y los emergentes adenovirus y SARS.
Las salas de espera son fuentes de contaminación cruzada. Las revistas que ofrecen las consultas y centros médicos actúan como vectores, ya que pueden contener por largo tiempo agentes como el Streptococcus viridans, que no causa problemas importantes en un inmunocompetente, pero sí en un inmunodeprimido, igual que Staphylococcus aureus, que como se ha dicho es un agente de gran relevancia en los Estados Unidos. En los juguetes se han encontrado coliformes, enterobacterias, Staphylococcus aureus y Clostridium perfringens, especialmente en objetos no lavables y juguetes blandos. En Chile, en el año 2006 hubo un brote de hepatitis B en niños oncológicos atendidos en el área privada que se atribuyó, entre otras cosas, al hecho de haber compartido objetos.
En la época invernal se producen brotes epidémicos de infecciones respiratorias agudas (IRA) altas, debido a que un gran número de personas de todas las edades con infección viral sintomática acuden a las consultas médicas, donde el hacinamiento, los prolongados tiempos de espera y el frío ambiental facilitan la permanencia de virus viables en las superficies: por ejemplo, el virus respiratorio sincicial (VRS) puede sobrevivir seis horas en el verano y doce en el invierno. A esto se suma el hecho de que los espacios son cerrados y muchas veces tienen escasa ventilación, de modo que es frecuente que los pacientes que acuden a control sano adquieran algún tipo de infección viral respiratoria propia de la época.
Por lo anterior, es fundamental diseñar estrategias para enfrentar los brotes epidémicos de IRA altas que incluyan una programación o plan de acción para reducir el riesgo de infecciones cruzadas entre los pacientes que consultan en ese momento; se debe educar al personal y disponer de un sistema de vigilancia activa, sea clínica, mediante la detección del aumento del número de consultas, o de laboratorio, al inicio del cuadro.
Un elemento importante de la estrategia dirigida a prevenir la diseminación de infecciones cruzadas en la práctica ambulatoria es la incorporación de las precauciones estándar, las mismas que se utilizan a nivel intrahospitalario. Éstas se definen como una serie de medidas preventivas que se deben adoptar frente a todo paciente, tenga o no un estado infeccioso conocido; se incluye el lavado de manos y el uso de elementos de protección como guantes, mascarillas o delantal en caso de que haya probabilidad de contactar con secreciones. En la siguiente imagen se muestran los resultados de un estudio que se publicó en 2002; en el gráfico superior se muestra el grado de disminución logarítmica de los agentes infecciosos al utilizar elementos de limpieza: con jabón se produce una reducción de -2,2 logaritmo; con iodóforo, de -2,5 logaritmo; con jabón con clorhexidina al 4%, de -3 logaritmo y con alcohol al 70%, de -3,5 logaritmo. Esto demuestra que el uso de jabón reduce en forma significativa los agentes patógenos presentes en las manos, pero el mayor logro se obtiene con antisépticos como el alcohol. La elección del elemento de limpieza depende del tipo de usuario y del costo: en la práctica rutinaria de atención de niño sano basta con el empleo de jabón corriente, mientras que en la atención de recién nacidos prematuros, pacientes crónicos o inmunosuprimidos es más costo efectivo el jabón con clorhexidina o alcohol. En el gráfico inferior de la imagen se muestra cómo disminuye la carga viral después del lavado de manos con jabón corriente, cuyo efecto se inicia a los treinta o sesenta segundos, comparado con el alcohol cuyo efecto se logra a los pocos segundos.
Figura 1. Lavado de manos: efecto de diversos agentes limpiadores sobre la contaminación bacteriana.
Se debe adoptar precauciones para enfermedades que se transmiten por contacto, o sea, lavado de manos, para virus respiratorio sincicial y parainfluenza; por gotitas, para virus influenza y adenovirus; y por aerosoles para varicela, influenza y posiblemente también para adenovirus.
Las estrategias a seguir para prevenir diseminación de virus respiratorios son:
Cuando se traslada a un paciente desde un centro de atención ambulatoria hacia otro lugar, se debe:
En caso de pacientes portadores de infecciones emergentes se agregan otros elementos: en el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), influenza aviar y tuberculosis se agregan precauciones de vía aérea para aerosoles; se debe preparar una infraestructura para atender a estos pacientes y educar al personal para actuar ante sospecha de casos o brotes; el paciente con sospecha de este tipo de infecciones se debe instalar en habitación individual, con puerta cerrada y presión negativa; en la atención del paciente se debe emplear mascarilla N95, que filtra 95% de las partículas respiratorias emitidas; además se debe utilizar guantes y delantal.
Los pacientes inmunocomprometidos suelen asistir a policlínicos propios, pero a veces deben ser atendidos en lugares con sala de espera común. Dentro de los pacientes inmunocomprometidos se considera a los pacientes oncológicos, con enfermedad por VIH y los prematuros, que son un grupo cada día mayor. Estos pacientes deberían tener atención segregada, evitar la espera, contar con sala de atención individual y tener cuidados especiales durante su traslado a unidades de inmunocomprometidos u otras, utilizando mascarillas y evitando la cercanía a zonas en construcción, pues los inmunocomprometidos son muy lábiles a los hongos que permanecen en el ambiente en estas condiciones.
Los centros de atención ambulatoria también deben efectuar en forma adecuada el manejo de los equipos respiratorios: se debe realizar limpieza adecuada de equipos e implementos destinados a los pacientes, como mascarillas, ambú, laringoscopios y nebulizadores; se debe utilizar agua estéril en los nebulizadores, preparar la nebulización con técnica aséptica; finalmente, la aspiración de secreciones siempre se debe realizar con catéteres desechables y técnicas asépticas.
Cuando apareció el SARS y se comenzó a hablar de influenza aviar se empezó a plantear la necesidad de entregar educación comunitaria para prevenir o enfrentar eventuales brotes, que de lo contrario podrían costar muchas vidas. En ese momento se empezó a desarrollar el concepto de educación en higiene respiratoria, cuyo objetivo es informar a la población de las medidas que son útiles para prevenir el contagio entre seres humanos. Estas medidas, que deben ser consideradas especialmente en la práctica ambulatoria, son:
Es importante recordar que el beneficio de la educación que se entregue tendrá una duración limitada si no se desarrollan programas de supervisión y reforzamiento continuo hasta lograr que las prácticas se realicen en forma permanente. Con este objetivo se puede implementar charlas, videos, trípticos o alertas visuales en los centros de atención ambulatoria, como forma de recalcar de manera continua las medidas que se debe adoptar.
Se debe planificar las nuevas construcciones de modo que cumplan con los estándares modernos:
En cuanto al funcionamiento de la sala de espera, se debe capacitar al personal para que aplique un sistema de selección de pacientes o triage para acortar los tiempos de espera, a cargo de un médico o de una enfermera de admisión, lo que requiere educación y supervisión (Fig. 2) (1).
Figura 2. Funcionamiento de la sala de espera: triage.
Se debe permitir la entrada rápida para cierta calidad de pacientes, diferir los controles innecesarios en invierno y planificar la atención de algunos casos particulares, como los controles electivos, según su grado de urgencia. Se debe evitar la espera prolongada de niños con síntomas respiratorios y fiebre sugerentes de influenza, de niños con compromiso de conciencia y fiebre, sugerentes de meningitis y encefalitis, de niños inmunocomprometidos y de niños con varicela, pues mientras menor sea el tiempo de espera de estos pacientes más pronto se interrumpirá la cadena de transmisión.
En los centros ambulatorios se utilizan algunos indicadores de calidad de atención de tipo administrativo, que en cierta forma se relacionan con la disminución de la transmisión de agentes patógenos. Uno de ellos es el tiempo de espera, definido como el tiempo que transcurre entre el momento en que se asigna la consulta al usuario y el momento real en que se atiende. Si se mide este tiempo se puede obtener dos tipos de indicadores: total de minutos entre que se asigna la consulta hasta la atención/total de usuarios, cuyo estándar ideal es 30 minutos en promedio, y número de usuarios que esperan menos de 30 minutos/total de usuarios observados multiplicados por 100, cuyo estándar ideal es mayor de 80% (Fig. 3).
Figura 3. Indicadores de calidad de atención con base en el tiempo de espera.
Las construcciones o remodelaciones en o alrededor de las salas de espera se deben programar en periodos de baja afluencia de público, nunca en épocas invernales; se debe avisar y cumplir con las normas del hospital, a través del comité de infecciones intrahospitalarias; se debe utilizar barreras de protección hermética, especialmente de plástico, para aislar la zona en construcción de todas las áreas de atención clínica; si hay una construcción in situ se debe cambiar el lugar de atención de pacientes a zonas alejadas del ruido y la polución.
En 2007 se publicó un artículo sobre control y prevención de infecciones en la atención pediátrica ambulatoria (2), en el que se establece que los centros de atención ambulatoria deben:
No está claro si en todos los centros que efectúan atención ambulatoria se aplican todas las medidas necesarias para prevenir los contagios. Es posible que algunos de ellos dispongan de programas estructurados, pero no son conocidos; éste es el momento de documentar lo que están haciendo, como un indicador más de calidad de atención.
Luis Pasteur dijo: Cuando medito sobre una enfermedad, ocasionalmente pienso en un remedio para tratarla… en cambio sí pienso en cómo prevenirla. Pensamiento muy cercano a la Pediatría, que siempre ha enfocado gran parte de su quehacer en la prevención, más que en la terapia.
Figura 1. Lavado de manos: efecto de diversos agentes limpiadores sobre la contaminación bacteriana.
Figura 2. Funcionamiento de la sala de espera: triage.
Figura 3. Indicadores de calidad de atención con base en el tiempo de espera.
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Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el XVII Curso de Extensión de Pediatría, organizado por el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán, el Departamento de Pediatría Centro de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, el Servicio de Salud Metropolitano Central y la Dirección de Atención Primaria. Se realizó entre el 01 de abril y el 25 de noviembre de 2008 y sus directores fueron el Dr. Francisco Barrera y la Dra. Cristina Casado.
Autor:
Luis Delpiano Méndez[1]
Citación: Delpiano L. Cross infections in ambulatory health practices. Medwave 2009 Jun;9(6):e3987 doi: 10.5867/medwave.2009.06.3987
Fecha de publicación: 1/6/2009
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Galaz C, Valladares Y, Sánchez G, De la Fuente M, Yentzen G. Triage pediátrico: un sistema efectivo de priorización en los servicios de urgencia. Rev Chil Pediatr 2005; 76(1):25-33. | Link |
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