Introducción

El aseguramiento de la calidad de los medicamentos es un concepto amplio e integral, que comprende desde investigación y desarrollo, hasta la producción, control de calidad, almacenamiento, distribución, fármaco-vigilancia e información al profesional que prescribe y al paciente. Cada uno de estos elementos del aseguramiento de la calidad es imprescindible para garantizar el acceso a medicamentos de calidad certificada. En cuanto a la forma en que se lleva a cabo este proceso, se puede decir que existen dos situaciones diferentes: una, en el mundo desarrollado y otra, en países como Chile.

En el mundo desarrollado, el aseguramiento de la calidad es un concepto absoluto: la calidad es una sola y se debe lograr una calidad inmejorable, mediante normas y procedimientos que se ejecutan y exigen con rigor. Tres entidades se encargan de que esto se cumpla: la FDA (Food and Drug Administration), en Estados Unidos, la Agencia Europea de Evaluación de los Medicamentos (EMEA), y una entidad armonizadora, que es el ICH (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use). Las dos primeras son verdaderas entidades reguladoras: todo el mundo las observa y emula las disposiciones o pautas que de ellas emanan, sobre cualquier tema; la tercera, el ICH, es una iniciativa de armonización reguladora que reúne a las autoridades de Japón, Estados Unidos, la Unión Europea y Canadá, las que, junto con la industria farmacéutica de investigación, generan una serie de pautas y orientaciones dirigidas a optimizar la calidad de los medicamentos, en aspectos que van desde la investigación y el desarrollo de fármacos, hasta guías sobre buenas prácticas de manufactura. En la actualidad está regulando todo lo que se refiere a los biofármacos. La iniciativa armonizadora del ICH es excelente y ha superado todas las expectativas.

En Chile, la situación es preocupante, porque las garantías de calidad se han relativizado y los plazos de implementación de elementos fundamentales para el aseguramiento de la calidad se han postergado y los avances efectivos son parciales. Por lo tanto, existe una gran diferencia con el mundo desarrollado. La Política Nacional de Medicamentos, que se lanzó en Chile en abril de 2004, planteó garantías de calidad en términos de eficacia, seguridad y equivalencia terapéutica que requieren una implementación efectiva. En ese momento, la industria farmacéutica, tanto internacional como nacional, el mundo académico y los colegios profesionales, opinaron sobre algunos puntos que parecían deficitarios, pero el gobierno no hizo cambios al documento original. A pesar de esto, es la mejor política que se ha generado en Chile en materia de medicamentos, pues establece todas las garantías de calidad, en términos de eficacia, seguridad y equivalencia terapéutica, que se deben cumplir; el problema radica en las dificultades que existen para implementar esta política en forma eficaz.

Los elementos esenciales de la Política Nacional de Medicamentos son:

• Buenas prácticas de manufactura.
• Calidad y pureza de las materias primas que se utilizan en la elaboración de productos farmacéuticos. Chile importa la totalidad de los principios, activos e inactivos, para este fin.
• Estabilidad de los medicamentos. Las grandes fallas en la calidad de los fármacos son deficiencias de estabilidad.
• Regulación sobre biomedicamentos. Los productos biológicos y biotecnológicos son, en la actualidad, la preocupación central en el mundo entero.
• Biodisponibilidad y bioequivalencia son temas muy interesantes, pero tampoco hay avances significativos.
• Fármaco-vigilancia: es un aspecto vital, pero también se encuentra en situación lamentable.

La inequidad social en medicamentos radica en la falta de garantías de calidad, más que en el precio del producto, por lo que los resultados de la farmacoterapia no están garantizados. En la actualidad, los usuarios tienen acceso a medicamentos por el plan GES (Garantías Explícitas en Salud) y deben realizar un copago del 20% del valor del fármaco, de modo que todos los usuarios tienen acceso a los medicamentos. El problema es la calidad de los medicamentos que se les está entregando. Las garantías de calidad que se disponen en la Política Nacional de Medicamentos no se están cumpliendo. En consecuencia, los resultados de la farmacoterapia no están garantizados, no por culpa del cuerpo médico, sino porque los medicamentos no tienen la calidad certificada que debieran tener, o que dice la política que debieran tener. La formulación de políticas sobre medicamentos no basta. Es fundamental hacer cumplir sus disposiciones.

Buenas prácticas de manufactura (BPM)

Las buenas prácticas de manufactura, establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992, se generaron a partir de un informe que esta organización solicitó a un grupo de expertos en preparaciones farmacéuticas. Los documentos que este grupo elaboró están en las guías número 32 y 33 de la Serie de Publicaciones de la OMS y en ellos se establece cómo se deben elaborar los productos farmacéuticos en el mundo entero. El 10 de mayo de 1994, la Asamblea Mundial de la Salud instó a todos los gobiernos a exigir que sus laboratorios farmacéuticos produjeran los medicamentos en conformidad con las buenas prácticas de manufactura OMS-92.

El gobierno de Chile, después de muchas discusiones, dispuso, con fecha 1 de mayo de 2002, o sea con 10 años de atraso con respecto a la norma técnica de 1992, que todas las plantas farmacéuticas tenían que cumplir con las buenas prácticas de manufactura y que dichas plantas debían estar certificadas. La resolución 6086, de julio de 2005, extendió el plazo para el cumplimiento de esta disposición hasta diciembre de 2005, luego, hasta el 1 de enero de 2006 y después, hasta el 31 de diciembre de 2006, debido a interminables y complejas discusiones con el Ministerio. El problema de fondo es que los plazos para efectuar la validación de las plantas farmacéuticas y la validación analítica del control de calidad de los medicamentos, no han sido perentorios. La autoridad argentina, ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) ha cerrado 85 plantas farmacéuticas porque no cumplieron los plazos; en Colombia se han cerrado 100 plantas; Brasil ha cerrado más de 180 plantas farmacéuticas y ha exigido bioequivalencia en forma imperativa y con plazos fijos, a los que ha dado debido cumplimiento. En Chile, en cambio, no se han exigido las BPM en forma clara y categórica.

Control de calidad y pureza de materias primas

El ICH ha formulado buenas orientaciones sobre la síntesis de las materias primas que se utilizan en la fabricación de medicamentos. La mayoría de estas materias primas se sintetizan con solventes orgánicos, muchos de los cuales dejan residuos que pueden ser carcinogénicos, neurotóxicos o teratogénicos. Este organismo clasificó las materias primas en tres listas: primero, solventes orgánicos que no se pueden usar en la preparación de productos farmacéuticos; segundo, sustancias que se pueden usar hasta determinadas concentraciones y tercero, la lista de sustancias permitidas.

En Chile esta clasificación no existía antes de 2006, pero ese año se descubrió que algunas atorvastatinas contenían productos de degradación que no derivaban del fármaco, sino de su síntesis, es decir, de los solventes con los cuales se sintetizaba la copia del producto. Debido a esto, y aunque la Cámara de la Industria Farmacéutica había estado señalando este problema durante años a las autoridades y a los ministros, recién en marzo de 2006 el gobierno, por intermedio del Instituto de Salud Pública (ISP), dictó la resolución número 1784, que exigía la regulación a contar de esa fecha. Pero el avance fue parcial, porque en el mercado hay cerca de 4.800 productos farmacéuticos registrados en 8.000 presentaciones, y esta resolución sólo rige para los productos que se van a registrar, o cuyo registro se va a renovar, desde esa fecha en adelante y no establece ninguna regulación sobre el gran arsenal farmacológico existente. Nuevamente, se enfrenta la relativización de la calidad de los medicamentos. El control de calidad y pureza de materias primas en nuestro país es una medida de alcance muy parcial.

Estabilidad de los medicamentos

La falta de estabilidad es la mayor deficiencia que pueden presentar los medicamentos. En la actualidad, esto siempre se debe a problemas de fabricación, es decir, a que no se respetan las buenas prácticas de manufactura. La resolución Nº 1773, de marzo de 2006, exige control y entrega guías de estudio y guías de estabilidad de los medicamentos, pero rige sólo para las nuevas solicitudes y modificaciones de registro, no para los productos que ya existen en el mercado, lo que constituye otro caso de relativización. Los estudios de estabilidad no se exigen en forma retroactiva, sino cuando se quiere renovar un registro, cuando se va a realizar un cambio en la fórmula de un producto registrado o cuando se va a registrar un nuevo producto. Las fallas de calidad por deficiencias de estabilidad van a continuar porque no existe rigor en el control oficial.

Productos biológicos y biotecnológicos

La mayoría de los productos biológicos y biotecnológicos son muy delicados, ya que se componen de macromoléculas muy lábiles, cuya administración, si la fabricación ha sido deficiente, puede causar graves trastornos en el organismo humano. De hecho, se han descrito enfermedades a causa de productos mal formulados.

En Chile se ha registrado una serie de biomedicamentos sin los requisitos de estudios clínicos que exige EMEA, organismo que sostiene, al igual que el ICH y el FDA, que no existen biomedicamentos genéricos, sino que se adscriben al nuevo concepto de biosimilar. La biosimilitud se demuestra mediante estudios clínicos propios, los que se exigen, por ejemplo, a todo fabricante que quiera elaborar una insulina similar a la insulina original. Esto ya sucede en Europa y está comenzando a ocurrir en Estados Unidos, pero en Chile hubo un tropiezo, porque el ISP emitió una resolución que exigía estudios clínicos propios para emitir la autorización sanitaria de nuevos biofármacos, pero cuatro meses más tarde el Ministerio de Salud (MINSAL) derogó esta resolución, aduciendo que el ISP no tenía la facultad para resolver en esta materia. La autoridad chilena tiene pendiente la tarea de asumir el concepto de biosimilares y asegurar que éstos sean seguros y eficaces; la calidad tiene que ser invariable y esa exigencia debe ser más rigurosa para los biofármacos que para los medicamentos de síntesis química. Este es otro tema pendiente.

Equivalencia terapéutica

La equivalencia terapéutica es un factor determinante en la respuesta clínica. En este aspecto, la norma oficial chilena recoge las tendencias internacionales. Se consultó sobre la norma chilena de ejecución de bioequivalencia a tres expertos en el tema, uno nacional y dos internacionales y todos opinaron que la norma es excelente, salvo pequeños detalles. El problema es que todavía no se ha implementado y se sabe que esto se va a hacer en forma lenta, comenzando por una lista.

Hasta ahora no hay avances concretos, ni en equivalencia terapéutica ni desde el punto de vista de la legislación. Primero se deben certificar los laboratorios que pueden realizar los estudios de equivalencia, pero aún no se ha determinado cuáles laboratorios pueden realizar estos estudios; segundo, hay dificultades con los comparadores, es decir, con los productos originales o de referencia. Por estos motivos, lo que se podría resolver en forma mucho más ejecutiva se sigue demorando.

Fármaco-vigilancia

Es importante que se fortalezca la vigilancia de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) y de todos los eventos adversos, insistiendo en la necesidad de identificar en forma precisa las deficiencias en la calidad del medicamento, el fabricante y el tipo de evento adverso que se produjo. En la actualidad, la notificación de las RAM se hace al ISP, pero es voluntaria y se realiza en términos genéricos, sin especificar el fabricante.

Si la calidad es heterogénea, no existe acceso igualitario; y está claro que en Chile algunos medicamentos obedecen a estándares de calidad y otros no. El Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) es el único y gran ejemplo de acceso igualitario a calidad homogénea, ya que tiene una cobertura mayor de 99%, de modo que todos los niños, de cualquier condición socio-económica, reciben vacunas de la mejor calidad; para el resto de los medicamentos la garantía de calidad es sólo un enunciado, a tal punto que se puede afirmar que el producto farmacéutico nacional chileno no pasa los escrutinios internacionales. Hay empresas nacionales muy eficientes, que trabajan con seriedad y están solicitando que se establezcan las normas de bioequivalencia en el país; pero otras empresas hacen lo posible para evitar que se tomen decisiones sobre esta materia, ya que eso les obligaría a invertir en calidad. Ciertos laboratorios han presionado a la autoridad pública señalando que si se les exige BPM, control de calidad, pureza de materias primas y bioequivalencia, podrían desabastecer al mercado o subir el precio de los fármacos, ante lo cual la autoridad ha respondido con debilidad.

Los medicamentos en las GES

Los problemas de salud y las GES requieren medicamentos innovadores o genéricos bioequivalentes, de calidad certificada y de eficacia y seguridad garantizadas. La industria farmacéutica es partidaria de los genéricos y no de los similares, cuyo precio suele ser mucho mayor que el del producto genérico, sin justificación tecnológica alguna. Sin embargo, en el proceso de adquisición de medicamentos contemplados en las GES, para el sistema público y privado, se ha privilegiado el precio sobre la calidad, lo que ha ocasionado devoluciones masivas por deficiencias de calidad, del orden de 12%. Hasta ahora, los estudios oficiales de estantería siguen entregando cifras inaceptables de fallas graves de calidad, que ratifican los datos de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (CENABAST) y del ISP.

En Chile hay medicamentos cuya eficacia y seguridad no están demostradas; entre ellos están los genéricos actuales no bioequivalentes, que son inequivalentes terapéuticos del original o de cualquier producto de referencia, y los productos similares o genéricos de marca, que también son inequivalentes terapéuticos y cuyo precio puede llegar a ser 590% o 600% más alto que el del genérico ya mencionado. En el grupo de medicamentos de eficacia y seguridad demostrada se encuentran los innovadores. Es bueno ser partidarios de los genéricos, pero genéricos de verdad, que el médico pueda prescribir con confianza y respeto; para llegar a eso se requiere no sólo formular políticas, sino hacerlas cumplir a cabalidad.

Prescripción y dispensación: alteración de roles

Al sustituir la receta médica se realiza ejercicio ilegal de la medicina en materia de medicamentos; esto también ocurre cuando se efectúa la industrialización del recetario magistral.

En materia de sustitución, hay sustitución de medicamentos prescritos, sin consulta al médico tratante, por productos inequivalentes terapéuticos, lo que hace que la responsabilidad civil y penal del médico tratante se pierda por completo; por otra parte, más de 60% de los productos comercializados se venden sin receta. El ejercicio ilegal de la medicina es un problema importante que afecta al cuerpo médico. Cuando la receta médica no se respeta, se viola el Código Sanitario, el Código Penal, el Reglamento de Farmacia y el Reglamento de Control Nacional. La receta es una orden destinada a hacer cumplir la finalidad terapéutica del acto médico; si se sustituye, la responsabilidad civil y penal del médico tratante, en caso de negligencia, se pierde: si se cambia o sustituye el medicamento, el médico no tiene ninguna culpa, aunque se haya equivocado en el diagnóstico y/o en el tratamiento.

La industrialización del recetario magistral es otro problema: se registra una creciente producción industrial, en serie, de preparados magistrales, con formulaciones de seis o más fármacos. Registrar en el ISP una asociación medicamentosa de dos o tres fármacos es una lucha titánica, imposible, porque se exige concordancia entre las sustancias, de modo que no se potencien los efectos adversos ni se produzcan interacciones medicamentosas perjudiciales. Sin embargo, existen formulaciones magistrales de seis o más fármacos sin control ni estudios que las respalden y las farmacias hacen una promoción desembozada al cuerpo médico para conseguir que prescriban los medicamentos del recetario magistral. Se mantienen preparados magistrales en existencia, violando los reglamentos, con alto riesgo sanitario. A la industria farmacéutica se le controla exhaustivamente en sus plantas productivas, pero a las farmacias no; ésta es una de las situaciones más delicadas.

Resumen

• La calidad de los medicamentos genéricos y similares no está garantizada en términos de seguridad, eficacia y bioequivalencia.
• La sustitución de medicamentos de una receta y la auto prescripción son actos ilegales, anti reglamentarios y temerarios.
• En las farmacias se sustituyen medicamentos, se hace ejercicio ilegal de la medicina, se practica la auto prescripción y se ha industrializado el recetario magistral. Además se viola la legislación vigente, con elevado riesgo sanitario.
• Hay gran tolerancia regulatoria ante los problemas descritos, lo que conduce a su agravamiento.