Esta exposición consta de tres partes: en la primera se tratarán aspectos conceptuales; en la segunda, los aspectos curriculares de ambas especialidades; y en la tercera se analizarán los aspectos estratégicos o prácticos de la inserción de estos especialistas en el país.

Lo primero es determinar las áreas de competencia y dominios de cada especialidad, porque estos aspectos son los que las definen, y ver si los modelos de intervención son compartidos. Con tal fin es importante analizar el acto médico, conocido pero habitualmente no reconocido, que consiste en recibir al paciente; efectuar la historia y el examen físico; plantear la hipótesis diagnóstica; solicitar exámenes complementarios; confirmar el diagnóstico; indicar un tratamiento; y hacer el seguimiento y control del paciente hasta que se le pueda dar de alta o deba quedar en control por más tiempo, si es necesario. Este acto médico se puede efectuar en dos tipos de entornos: el hospital y la atención primaria, o el consultorio y atención ambulatoria. En ambos casos, dicho acto tiene las mismas características, esto es: plantear un diagnóstico, hacer exámenes, confirmar el diagnóstico, hacer tratamiento y ver la evolución; pero en estos dos entornos los modelos de atención son distintos.

En el hospital, las variables ambientales que afectan la evolución de la enfermedad están controladas (temperatura, tipo de alimentación, medicamentos, etc.). El médico asume una autoridad y una responsabilidad indiscutidas, es poco probable que un auxiliar le discuta al doctor sus indicaciones. Hay equipo de salud especializado, experto en las prácticas de atención hasta el extremo de saber leer la letra e incluso las siglas del médico y transferirlas a una medida práctica para el enfermo. La información que se maneja es técnica, hermética y difícil de entender para los padres del niño.

El hospital está dotado de recursos terapéuticos adecuados para cumplir con su función, es un ámbito diseñado para que el acto médico sea lo más eficiente posible; por eso, las camas de los hospitales cuentan con salidas de oxígeno, extracción para efectuar aspiración, sistemas para colgar el suero y tantos enchufes como aparatos se necesite enchufar. Debido a eso, la pausa entre lo que indica el médico y la intervención misma es corta; el médico evalúa al paciente, escribe la indicación y, de inmediato, un equipo especializado, capacitado para interpretar esa indicación y aplicarla al paciente, la pone en práctica. En general, este acto es muy seguro.

En la atención ambulatoria, de nuevo está la mano del médico que hace la indicación, pero la intervención que ésta origina es menos segura, porque está sometida a una serie de variables que es importante reconocer. Por ejemplo, en el caso de un niño con síndrome bronquial obstructivo, los padres suelen afirmar que nadie fuma dentro de la casa, pero no es raro que sí se utilice tabaco u otro tipo de drogas. Otro factor son los trastornos emocionales: cuando una persona ha tenido que esperar mucho para ser atendida, entra a la consulta con rabia y, por lo tanto, interpreta, escucha y reacciona de otra manera ante las indicaciones que se le van a dar. Lo mismo pasa en las casas, donde las personas deben hacerse cargo de la indicación médica, pero hay factores emocionales que se interponen. Por otra parte, la autoridad en la casa es distinta: el médico suele hablar con la mamá, pero si ella vive de allegada en la casa de los suegros, aunque el médico le explique que el niño tiene exceso de peso y que debe disminuir su ingesta de calorías, si la abuela está feliz con su nieto gordito no va a ser fácil lograr que esa indicación se cumpla.

A nivel ambulatorio, no siempre están disponibles los recursos, especialmente en ámbitos de pobreza, de modo que los medicamentos, exámenes o0tratamientos específicos que se indiquen no siempre se podrán administrar. A esto hay que agregar las barreras culturales que suelen impedir la transmisión correcta de la información. De ahí que en el escenario ambulatorio, si bien el acto médico puede cumplir su primera etapa en forma segura o relativamente segura, con frecuencia no se sabe en qué medida lo que se indicó se cumplió, ni siquiera los resultados que tuvo.

Haciendo una analogía con el acto médico en el hospital, en la atención ambulatoria, el equipo de salud no controla el ambiente o lo hace sólo en la parte que corresponde al espacio de atención dentro del consultorio, donde se cumple la primera etapa del acto médico; en cambio, lo más importante ocurre en las casas. En la atención primaria, el médico comparte la autoridad con los demás integrantes del equipo de salud, quienes cumplen funciones complementarias. Si el médico detecta que a un niño lo están maltratando en la casa, necesitará la ayuda de un trabajador social, enfermera o psicólogo para enfrentar una situación tan compleja como la violencia intrafamiliar.

El logro de intervenciones efectivas es un problema propio de la atención primaria y ambulatoria. Primero hay que conocer la diferencia entre efectividad y eficacia. Por ejemplo, si se toman 100 niños con fiebre, se les administra paracetamol en dosis adecuadas y se comprueba que a la hora en todos los niños ha bajado la fiebre, eso es eficacia. La efectividad se refiere a cómo se comporta ese mismo paracetamol en el ambiente natural donde se usa, o sea, cuando se le indica a la madre que, en caso de fiebre, le administre al niño tal dosis, cada tanto tiempo, y que eso realmente se cumpla.

Hay una diferencia entre la eficacia y la efectividad; de la efectividad depende la eficacia, en la realidad misma; la eficacia por sí sola se mide en un ambiente experimental controlado. En el ambiente ambulatorio, la brecha entre eficacia y efectividad es muy grande y, para disminuirla, se debe utilizar información que en el hospital es menos relevante, como la situación socioeconómica de la familia; si viven de allegados; quién toma las decisiones en la casa; cómo es el clima emocional de los padres, etc. Estos elementos no tienen importancia para el acto médico que se efectúa en el hospital, pero en el ambiente ambulatorio, donde la correcta utilización de los recursos terapéuticos depende de la familia, son fundamentales.

Los modelos de atención e intervención que se apliquen en los ámbitos de atención hospitalaria o ambulatoria, por lo tanto, deberían ser diferentes; pero muchas veces el médico actúa en el consultorio como si estuviera en el hospital y da por entendido que, si indica algo, se va a cumplir. Es más, el médico da por hecho que si la mamá dice que el niño tuvo fiebre todos los días, así fue, o si dice que el niño se comió toda la comida, se la comió, o que le está dando pecho 8 ó 10 veces al día, eso es así; pero es probable que sólo sean versiones de la realidad y carecen de la exactitud del registro de enfermería de un hospital.

Es importante reconocer que en el mundo de la atención ambulatoria se necesita un modelo de atención distinto, con destrezas clínicas distintas que no reemplacen, sino que se agreguen a las del hospital, como son las destrezas de comunicación y conocimiento de los aspectos culturales y socioeconómicos de la población. Esto significa que se necesita un adiestramiento especial para hacer buena medicina o pediatría ambulatoria; de lo contrario los pediatras, que en general se han formado en los hospitales, tenderán a trabajar en los consultorios como si estuvieran en el hospital, sin darse cuenta de que hay una diferencia realmente dramática entre un ambiente y otro. La medicina familiar ha conceptualizado un modelo de intervención que reconoce estas variables y las pone en forma sistemática dentro de una serie de contenidos y destrezas que se agregan al ámbito médico.

El modelo de salud familiar, desde el punto de vista teórico, se basa no en una renuncia pero sí en una superación del modelo biomédico, fundado en el paradigma cartesiano: un modelo reduccionista, analítico, que tiende a reconocer y a asignar valor científico a las cosas solamente después de haber tenido comprobaciones cuantitativas, pero que también tiende a fragmentar el conocimiento y el aprendizaje. Este modelo, además, asume la teoría general de sistemas, haciendo más complejo el concepto de Salud, a diferencia del concepto de salud biomédico, que es más biológico y unicausal, tal como fue concebido en la primera mitad del siglo pasado. Por ejemplo, la tuberculosis (TB) es causada por el bacilo de Koch; si tratamos el bacilo de Koch, se mejora la TB: lo anterior es verdad, pero no es suficiente para explicar el comportamiento de la enfermedad, ya que no todas las personas que se contagian con el bacilo de Koch hacen una TB y no todos los que se enferman responden de la misma manera al mismo tratamiento. Otros factores influyen en la evolución de una enfermedad, que en este caso es una enfermedad absolutamente biológica; con mayor razón en el caso de enfermedades de origen multicausal y psicosocial, como la violencia intrafamiliar.

El modelo citado utiliza conceptos de causalidad más complejos y considera el contexto, de tal manera que reemplaza el paradigma biomédico por el paradigma biopsicosocial, en el cual se llega a las mismas conclusiones, pero por otro camino. Es un proceso multidimensional, basado en que no hay enfermedades sino personas enfermas, que pone el acento en la relación profesional-médico/persona-familia como una relación significativa para el resultado de la intervención. Este modelo de atención se centra en la persona, su familia y su contexto, y plantea una relación más horizontal; ya no se ve al médico como la autoridad y al paciente como un ser resignado y obediente a las indicaciones médicas, sino que hay más bien una confabulación, una sociedad entre el médico y la familia con el fin de decidir en conjunto la mejor conducta para solucionar el problema de salud que todos están enfrentando. En consecuencia, se reconoce a las personas como protagonistas del cuidado de la salud (autocuidado) y aparecen los conceptos de población a cargo, médico de cabecera, continuidad en el cuidado, resolutividad y efectividad; además, se incorpora elementos de prevención, orientación comunitaria y participación en trabajos en redes de atención. Todos estos componentes se agregan a los conceptos de la atención médica tradicional.

La pediatría, a diferencia de la medicina familiar, es una especialidad médica mucho más antigua, tiene más de 100 años de historia formal y oficial, con publicaciones y sociedades. La pediatría es una de las especialidades médicas más integrales, ya que aborda al niño en todas sus perspectivas; no es una especialidad fraccionaria, como la gastroenterología, por ejemplo, que se dedica a estudiar los trastornos del sistema digestivo. La especialidad nació en el siglo pasado a partir de las ideas de Abraham Flexner, académico estadounidense que lideró una verdadera revolución médica y potenció en forma notable el desarrollo de las escuelas de medicina, con base en el modelo científico positivista propio de esa época, lo que condujo a una subespecialización progresiva. No obstante, la pediatría mantuvo su enfoque tradicional de salud pública y prevención, y es, probablemente, una de las especialidades pioneras en cuanto a establecer intervenciones preventivas efectivas, incluso en el ámbito de la salud pública y de la atención primaria.

Actualmente, en la pediatría se vive una tensión entre la tendencia a la subespecialización y la conservación de la visión generalista o integral de la especialidad, tensión que es evidente en la literatura que se refiere al tema. Por ejemplo, en una revista de pediatría de1998 se encuentra un apartado dedicado a la formación pediátrica en el que, entre otros temas, se plantea que el pediatra debería dominar, al término de su formación, no sólo las áreas del dominio clínico sino también las de salud poblacional o comunitaria, de gestión y organización de sistemas y de atención, cuidados, sobrevivencia, costo-beneficio, trabajo en equipo, mejoría de calidad, aspectos éticos ligados a la atención médica y habilidades de comunicación, o sea, muy próximo a lo que se describe para la medicina familiar.

En su formación, estos dos especialistas comparten las mismas áreas temáticas y competencias. El objetivo del programa de Pediatría General de la Universidad Católica (UC) es formar médicos pediatras integrales, con sólida formación en las áreas de supervisión del crecimiento, de atención ambulatoria y también de pediatría hospitalaria, o área terciaria. Esto confirma que la formación pediátrica, por lo menos en la UC, se ha ido ambulatorizando en forma progresiva, siguiendo la tendencia mundial; reconoce la atención ambulatoria como esencial, pero mantiene el enfoque hospitalario terciario. El currículum de formación de pediatría en la UC comprende 11 meses en hospitalización general y 8 meses en áreas de especialidad, especialmente áreas intensivas; 4 meses en pediatría ambulatoria, más una tarde semanal durante los 3 años de formación; 2 meses en emergencia; 5 meses en especialidades; 6 meses electivos; y 2 horas a la semana de actividades similares a las que realiza FUDOC.

El objetivo de Medicina Familiar del niño de la UC es formar médicos especialistas en la atención médica ambulatoria del niño, especialmente en el ámbito de la atención primaria. Esto significa cumplir con el papel de médico clínico, con enfoque familiar y un alto grado de capacidad resolutiva, y, además, capacitarse para intervenir sobre problemas de salud comunitaria. El currículum del programa de medicina familiar contempla rotaciones ambulatorias múltiples, en forma de clínica ambulatoria en centros públicos de atención primaria, generalmente ubicados en comunas pobres, como Puente Alto, La Florida, La Pintana y Pirque; el médico permanece aquí durante casi media jornada durante sus tres años de formación, haciendo práctica clínica supervisada; además, rotaciones por las unidades de pediatría ambulatoria de la UC; urgencia; rotaciones por especialidades, con énfasis en lo ambulatorio, también electivas, y tiempo dedicado a la gestión y elaboración de proyectos de base comunitaria en los centros de salud. Por último, dedican por lo menos un día a la semana a reuniones, cursos y seminarios teóricos.

En resumen, hay un tiempo dedicado a la pediatría ambulatoria, a la rotación por especialidades y a la urgencia, dentro del ámbito de la Universidad, por lo tanto, en un ambiente bastante más controlado y docente. Hay un área de reunión clínica y seminarios durante los tres años de formación; una gran cantidad de cursos; y actividad en los centros de salud, en los que, fuera de atender numerosas consultas de morbilidad, trabajan en programas de intervención, gestión y proyectos, todo esto en forma regular y simultánea.

Si se comparan los cursos que ofrece el programa de Medicina Familiar (MF) del Niño con el de Pediatría, antes de empezar cualquier actividad, los residentes de MF hacen un curso intensivo de educación de adultos, de una semana de duración, cuyo objetivo es modificar los esquemas tradicionales de aprendizaje y lograr que se reconozca que las habilidades para la enseñanza y la comunicación son las principales herramientas de los médicos, cosa que las escuelas de medicina todavía no logran enseñar. También se hacen cursos de salud familiar; entrevista médica, que complementa lo anterior; trabajo en equipo; prevención; promoción; epidemiología; gestión en atención primaria; computación aplicada; desarrollo de proyectos; medicina basada en la evidencia; además, el curso de mirada relacional, que complementa el de salud familiar, se hace en primer año y enseña a reconocer la dinámica de la relación familiar en la consulta. Los temas de los cursos de pediatría son temas clínicos que, en prácticamente todas las especialidades, están organizados por módulos; hay otros temas transversales, como ética, radiología y salud pública, pero la mayor parte del tiempo está dedicada a temas de especialidades clínicas.

En cuanto a la proporción estimada de tiempo curricular de cada área en cada uno de los programas, en el programa de Pediatría, 65% del tiempo está destinado a la formación hospitalaria, aunque la formación ambulatoria es significativa y ha ido aumentando hasta cerca de 30%, además de la urgencia y cursos. En el programa de MF, en cambio, no hay rotaciones por los hospitales, no se pretende que traten niños hospitalizados, pero sí que se manejen muy bien en la urgencia, área cuya proporción es similar a la que reciben los pediatras, de modo que se asigna bastante tiempo a cursos en los que se entregan destrezas complementarias a las clínicas, que son necesarias para desempeñarse efectivamente en la atención primaria.

En resumen, desde el punto de vista curricular, los programas tienen diferencias significativas, ya que la pediatría privilegia la atención hospitalaria y que la MF privilegia la atención ambulatoria y no forma en atención hospitalaria. Ambos programas comparten ámbitos de formación comunes, especialmente urgencia y pediatría ambulatoria, y la medicina familiar asigna mayor importancia a competencias no clínicas.

¿Qué especialistas necesita este país: pediatras o médicos familiares? Para responder estas interrogantes, lo primero es reconocer que la distribución de las horas médicas de especialidades a lo largo del país está mal hecha: en algunas comunas son más bien escasas y en otras, como en las de la Región Metropolitana y las del extremo sur, el número es adecuado, pero la distribución es heterogénea. Si se analiza el número de horas de especialidades básicas, entre las cuales se cuentan la pediatría y la MF, que no son especialidades derivadas, como la oftalmología o la gastroenterología pediátrica, y que están destinadas a beneficiarios del Sistema Nacional de Servicios de Salud o al ámbito privado, se observa que los beneficiarios del sistema público tienen menos horas médicas de especialistas. En las especialidades derivadas esto es dramático: por ejemplo, las horas de oftalmología están muy mal distribuidas. En Chile no hay una distribución equitativa ni racional del recurso médico.

No hay información confiable sobre lo que hacen los médicos familiares y los pediatras una vez que se han formado, pero, según el seguimiento que se hace de los residentes de MF de la UC, más de la mitad de ellos, después de haber terminado su especialización e incluso su post beca, siguen ligados a la atención primaria pública. Algunos han pasado a centros de resolución secundaria, por decisión del Servicio de Salud; no pocos hacen gestión; muchos dirigen centros de salud; otros se han integrado a nuestro equipo docente. De 50 egresados del programa de MF del Niño de la UC, uno hizo una subespecialidad posteriormente y algunos, no muchos, se dedican a la atención primaria infantil privada. Por su parte, los pediatras generalmente siguen ligados al hospital; algunos trabajan en centros de resolución secundaria y la subespecialización es frecuente entre ellos. Hace dos años, en una reunión de todos los egresados del programa de Pediatría de la UC, a la que concurrieron más de 200 pediatras, se les hizo una encuesta, según la cual, alrededor de 40% han hecho una subespecialidad pediátrica, pero, dado que la encuesta tenía algunos errores, es probable que la cifra sea mayor. Los pediatras se dedican en forma excepcional a la atención primaria pública y es frecuente que ejerzan la atención primaria privada.

En Medicina Familiar, el análisis de los estudios, documentos y propuestas de la Reforma del Sistema de Salud permite concluir que uno de los ejes de intervención, tal como se plantea hasta en las comunicaciones que el propio presidente ha hecho para presentar los proyectos de ley en el Congreso, es el establecimiento de un modelo de salud familiar y un reforzamiento de la atención primaria, para aumentar su capacidad resolutiva; de hecho, se propone triplicar el presupuesto de atención primaria en los próximos años. Esta medida exige especialistas de atención primaria, que pueden ser médicos familiares, pediatras u otros generalistas, sobre todo si se va a administrar un presupuesto mucho mayor, en el contexto de garantizar la resolución de los problemas que tienen prioridad en el AUGE. También se necesitan mejores recursos de diagnóstico y tratamiento, redes de atención bien dotadas y coordinadas, y servicios de urgencias eficientes.

En todos estos aspectos hay brechas; ninguno está totalmente resuelto, pero el mayor problema de la atención primaria es que la dotación médica es insuficiente, tanto en número como en preparación, debido a que no existen planes oficiales de capacitación continua ni de formación de especialistas que puedan cambiar esta realidad. Hay una gran necesidad de médicos especialistas que se puedan insertar en este modelo de atención propio del mundo ambulatorio.

En Pediatría, el AUGE garantiza el tratamiento de una serie de patologías, de acuerdo con criterios de salud pública y de medicina basada en la evidencia. Esta situación va a necesitar pediatras generales bien distribuidos en todo el país y un número suficiente de subespecialistas en las áreas clínicas que tienen prioridad. Por ejemplo, si la diálisis en la insuficiencia renal crónica del niño es una patología del AUGE, se necesitarán pediatras generales que hagan la primera evaluación y la confirmación diagnóstica, y nefrólogos infantiles que puedan manejar el tratamiento de estos niños; lo mismo en el caso del cáncer infantil, de las cardiopatías congénitas y de todas las que vengan después. También se necesitará la tecnología diagnóstica y terapéutica, y camas suficientes de distintas complejidades.

Es imprescindible distinguir entre el modelo de atención hospitalaria y el de atención ambulatoria; de lo contrario, a medida que pase el tiempo la situación va a ser cada vez peor, dados los adelantos de la medicina y la complejidad de los problemas que se presentan en la atención primaria. Las principales causas de muerte en Chile se relacionan con conductas de autocuidado y estilo de vida de la población, lo que no se resuelve con prácticas hospitalarias, sino cambiando los modelos de intervención de la población y dando prioridad a la promoción de salud y la atención primaria.

La pediatría y la medicina familiar tienen distintos orígenes conceptuales, pero tienen una gran área de superposición y encuentro, como se aprecia al analizar los respectivos currículos de formación. Los pediatras se preparan para trabajar en forma efectiva dentro de los hospitales, aunque también para hacer pediatría ambulatoria; sin embargo, los pediatras de la UC que quieren dedicarse a la pediatría ambulatoria deben incorporarse a los programas de formación de medicina familiar, para complementar su formación con las destrezas correspondientes.

Los ámbitos de actividad profesional son distintos: los médicos pediatras trabajan de preferencia en el hospital; los médicos familiares no, salvo en urgencia. La atención pediátrica ambulatoria es un ámbito compartido, especialmente a nivel privado, y el país necesita cubrir la atención en toda la red asistencial, por lo que el aporte complementario de cada una de estas especialidades es indispensable, especialmente para el sistema público, donde hay mayores carencias en la dotación de horas médicas y de horas de especialidades. Por lo tanto, más que una competencia entre la pediatría y la medicina familiar, hay complementación y enriquecimiento mutuo. En los programas de formación de la UC los pediatras reciben docencia de médicos familiares y los médicos familiares reciben docencia de los pediatras, constituyendo así una simbiosis que facilita el desarrollo de estas dos especialidades complementarias.

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