Introducción

En el acto médico, lo más importante es ver, escuchar y analizar lo que se observa y nunca comenzar el examen físico sin tener claro lo que se va a buscar, o sea, sin tener en la mente una hipótesis diagnóstica. La anamnesis sola permite hacer el diagnóstico en casi 75% de los pacientes que consultan, mucho depende del ojo clínico; una buena anamnesis, primero general y luego más dirigida, es fundamental para dar el segundo paso, que es el examen físico. Después se hace una síntesis y se llega a una conclusión, y, finalmente, se deben dar las indicaciones verbalmente y por escrito, porque las indicaciones son un acto médico responsable.

En el círculo que se desarrolla entre el paciente, el médico y el intercambio entre ambos, todos los sistemas se relacionan para que el acto médico alcance la máxima eficiencia. Entre estos sistemas está el de la farmacia, sea la del hospital o consultorio, o la farmacia pública. Con frecuencia la gente va primero a la farmacia y después al médico, al que llega con una serie de creencias obtenidas de su interacción con el dependiente de la farmacia, quien hace recomendaciones por distintos motivos. Por eso, es importante hacerse responsable de las indicaciones por escrito, para aumentar la cultura en salud de los pacientes. En muchos lugares hay recomendaciones para las madres con respecto a los cuidados del niño.

El primer aspecto que se debe cuidar en el recién nacido es el del acoplamiento madre e hijo, su conocimiento mutuo, es decir, el hecho de que la madre tiene que aprender a conocer al niño y el niño, a conocer a su madre. Igual que al inicio de una carrera, no se sabe qué obstáculos van a surgir; en ese sentido, es importante conocer a la madre, porque las madres son distintas según su cultura, su edad, su raza y sus costumbres. En este proceso, la madre debe aprender a dar pecho, lo que muchas veces no es fácil, le produce angustia y suele necesitar que se le dé un diagnóstico, por ejemplo, de cólico, para quedar más tranquila. Tiene que aprender que hay cosas que no tienen nombre, que solamente son procesos, como, por ejemplo, la evolución del peso; debe saber cuándo el niño debe recuperar el peso de nacimiento, porque algunas personas dicen a los 10 días y otras, a los 20 días, en un recién nacido que está recibiendo lactancia materna. En este punto hay que ser flexible, porque depende de la satisfacción mutua, no sólo del alza de peso; si el niño bajó 10% del peso de nacimiento en el hospital y en el control, a la semana de vida, todavía tiene el mismo peso, se le puede citar para unos días más e indicar a la madre que se alimente mejor y que descanse, entre otras cosas.

Para saber si estas indicaciones son eficaces, el médico debe controlar él mismo a sus pacientes; un incremento de 20 gr diarios o 600 gr al mes puede ser suficiente para la satisfacción del niño y de la madre, lo que importa es que la madre sienta que el niño y la lactancia están bien. Del mismo modo, también hay que respetar a las madres que por algún motivo sienten que no son capaces de alimentar a su hijo.

Síntomas normales

El llanto excesivo es una causa muy frecuente de consulta. La principal causa de llanto en el recién nacido es el hambre; luego, los trastornos del sueño, que se pueden presentar desde esta edad; las necesidades básicas que el niño no puede satisfacer solo, por ejemplo, abrigarse, sacarse la ropa, efectuar la muda.0Los cólicos también son causa de llanto, pero hay que tener mucho cuidado con este diagnóstico, que prácticamente se hace por descarte de otras causas; además, el llanto debe durar al menos 3 horas diarias para hacer este diagnóstico y son pocos los niños que cumplen con este criterio. Tampoco se puede diagnosticar cólico antes de los 15 a 20 días de vida.

Otra causa de llanto que hay que descartar es la hernia inguinal, para lo cual se debe examinar al niño desnudo. Según la creencia popular, la hernia se produce porque el niño llora y puede haber cierta relación, en el sentido de que el niño que tiene una predisposición a una hernia inguinal, por flacidez de la pared abdominal, puede manifestarla por el llanto. Muchas de estas creencias están muy arraigadas y es muy difícil cambiarlas. Por ejemplo, que hay que darle agua al recién nacido para que se le pase la ictericia, aunque la verdad es que ese efecto se consigue dándole más leche materna, porque así se produce un barrido de las sales biliares y aumenta la eliminación de la bilirrubina por la orina y las deposiciones.

El hipo o singulto es un síntoma frecuente, que las personas suelen atribuir a que el niño está creciendo. Su causa es una contracción del diafragma secundaria a la distensión del abdomen, por leche o aire, de modo que el hipo aumenta cuando hay aerofagia, pero es normal y no tiene mayor importancia. Los estornudos son normales en los primeros días de vida y no se deben a que el niño esté resfriándose o tenga una rinitis, sino por una reacción de la mucosa nasal a las distintas sustancias que hay en el aire, la que va pasando a medida que la mucosa aprende a reconocerlas. Por lo tanto, no se debe indicar a la madre que introduzca líquidos ni menos elementos succionadores, porque éstos suelen estar llenos de bacterias.

Los pies y manos frías también son normales y es importante anticiparle esto a las madres, para evitar que abriguen a los niños con exageración. A los niños más grandes se les pueden enfriar los pies y las manos cuando tienen fiebre, pero en los recién nacidos este hecho no tiene el mismo significado; incluso pueden tener una cianosis distal leve, sin tener frío ni cardiopatía.

La sudoración de cabeza durante la noche es frecuente, incluso en niños más grandes. Se puede recomendar a la mamá que ponga una toalla debajo de la cabeza del niño para que absorba un poco la humedad, pero este hecho, igual que la sudoración de cabeza en el recién nacido cuando se está alimentando, es normal. Si es muy llamativa, es recomendable auscultar el corazón con cuidado para descartar una cardiopatía.

Las deposiciones alteradas son una queja frecuente, debido a que son muy variables en el recién nacido: desde el meconio de los primeros días, pasando por las deposiciones ligosas de transición hasta las deposiciones explosivas y líquidas del niño alimentado con leche materna, por el alto contenido de lactosa de esta leche. Las deposiciones pueden tomar un color verde, sin que el niño esté enfermo ni que tenga hambre, sino por cambios en la velocidad del tránsito intestinal. Hacia el final del primer mes, las deposiciones suelen ser menos frecuentes y pueden pasar hasta dos o tres días sin que las elimine, pero eso no es sinónimo de estitiquez, en especial si el niño sigue recibiendo leche materna exclusiva, se ve bien, está sano y no tiene fiebre. La orina rosada también llama la atención, porque parece orina con sangre, pero es normal cuando se eliminan cristales de urato, que la tiñen de color rosado.

La respiración irregular y con pausas es habitual en los recién nacidos, los que suelen presentar unos períodos de respiración rápida y superficial, seguidos de pausas que no caen en la categoría de apneas, porque no duran diez segundos. Es normal, pero las mamás muy aprensivas o temerosas de la muerte súbita suelen estar muy atentas a la respiración del niño y, cuando empieza a respirar en forma superficial, tienden a despertarlo para asegurarse que esté bien. A esas mamás se les puede sugerir que pongan una mota de algodón frente a las fosas nasales del niño para comprobar que se mueve con la respiración y así queden tranquilas, además de explicarles que esa irregularidad es normal.

Los ruidos respiratorios asustan a los padres. Algunos recién nacidos hacen un ruido inspiratorio parecido al estridor laríngeo, al llorar, o una especie de gallito al alimentarse; es un ruido agudo al final de la inspiración, que se debe a inmadurez de la laringe y no requiere tratamiento, control ni derivación, porque desaparece espontáneamente alrededor de los cuatro meses.

El vómito secundario al reflujo gastroesofágico fisiológico, también conocido como regurgitación, consiste en la devolución habitual del contenido gástrico hacia la boca, sin connotación patológica. Si se utiliza la denominación de reflujo se le debe explicar a la madre que no se trata de una enfermedad grave, no causa bronquitis obstructiva ni asma, ni amerita licencia médica. Este síntoma no es frecuente en el recién nacido, sino que aparece a las dos o tres semanas de vida y se ve en niños que están sobrealimentados o con aerofagia. Si el examen físico es normal, el niño sube bien de peso y en la anamnesis no hay otros elementos anómalos, el fenómeno es normal y se debe a la inmadurez de los esfínteres y de la regulación del paso hacia el duodeno, de modo que la mamá puede estar tranquila. Si la madre se asusta porque el vómito le parece muy abundante, se le puede sugerir que derrame 100 ml de leche y compare la mancha obtenida con la que produce el vómito habitual del niño, lo que le permitirá darse cuenta de que éste no lo devuelve todo y por eso sube bien de peso, y tiene buen desarrollo. Los pediatras suelen indicar domperidona o cisaprida, pero no se justifica en esta situación.

Una causa de vómito patológico que es importante descartar es la estenosis hipertrófica del píloro, la que se presenta en recién nacidos varones que, alrededor de las tres semanas de vida, lloran, vomitan de manera abundante y explosiva, y después quedan con hambre, pero no suben de peso e, incluso, pueden bajar. El examen ideal para hacer el diagnóstico es la ecografía. La radiografía de esófago, estomago y duodeno se solicita para diagnosticar la hernia hiatal, que es poco frecuente y también produce dolor al alimentarse y mal incremento de peso.

El reflujo se trata cuando existe riesgo de apnea o aspiración, sin olvidar que se deben advertir y vigilar los posibles efectos colaterales de los medicamentos, sea por sí mismos o, como en el caso de la domperidona, por la administración de dosis exageradas por utilizar los frascos-gotario directamente, además del problema del costo.

A continuación se describirán los signos del examen físico que, siendo normales, motivan la consulta médica, por órganos o segmentos corporales.

Piel

La ictericia puede ser normal o patológica. Es importante preguntar los antecedentes del parto, el grupo sanguíneo (para ver si hay incompatibilidad de grupo), de qué color están las deposiciones y la orina. Si se sospecha que la ictericia no es fisiológica o que está en un nivel muy alto, se debe solicitar una medición de bilirrubina total e indirecta, y quizás un test de Coombs; no se necesitan más exámenes. El eritema tóxico y los granitos son una causa muy frecuente de consulta, pero son normales, igual que el millium nasal, que son unos puntos blancos que aparecen en el área de la nariz. Además de explicarles que esto es normal, se debe indicar a las mamás que nunca manipulen los granitos del recién nacido, porque aumenta el riesgo de infecciones.

La mancha mongólica es una mancha racial. La persona que no las ha visto nunca, al verla por primera vez puede pensar que está frente a un niño maltratado. Se debe explicar a los padres que es una mancha conatal, que va a desaparecer con el tiempo, pero se va a demorar hasta tres años. Los hemangiomas planos son muy frecuentes en la frente, el entrecejo y la nuca; también desaparecen espontáneqmente en seis a ocho meses. Los hemangiomas cavernosos, que tienen más tejido vascular, también desaparecen, así que tampoco es necesario derivar a los pacientes, pero suelen crecer durante el primer año de vida, se mantienen en el segundo año y después empiezan a desaparecer; incluso pueden no estar presentes en el momento del nacimiento y aparecer al mes o dos meses de vida, como una mancha vascular con una zona central de piel normal que va fagocitando el hemangioma, hasta quedar como una zona hiperpigmentada. Los hemangiomas de la línea media del tórax se pueden asociar con malformaciones de columna, de modo que estos casos sí se deben derivar y controlar.

Cabeza

El papiloma preauricular es una masa cubierta de piel que se ubica por delante del lóbulo de la oreja y que no tiene significado patológico. Antiguamente se pensaba que se podían asociar con malformaciones renales, pero está demostrado que no es así, de modo que no se justifica solicitar ecografía renal por este solo signo. Si es bien pediculado, se puede amarrar la base con seda estéril y dejar que se caiga solo, o bien se puede derivar a cirugía infantil.

En el área de los ojos, el quiste de la cola de la ceja es una protuberancia que parece una adenopatía y que se ubica en la cola de la ceja. Siempre se debe derivar, porque con el tiempo comienza a introducirse hacia los planos más profundos del cráneo; se ve como si fuera un ganglio en la cola de la ceja. La anisocoria no es muy frecuente, pero se puede ver en algunos niños de origen yugoslavo. Por supuesto, se debe hacer un examen físico y neurológico, incluso un fondo de ojo, pero si es el único hallazgo, no tiene connotación patológica.

En la boca, el frenillo sublingual es un signo normal y no se debe cortar, aunque sea grueso. Se debe asegurar a los padres que no interfiere con el lenguaje, la pronunciación ni la deglución y que existe sólo porque los niños todavía no han usado el músculo de la lengua; con el tiempo va a ir adelgazándose y, si esto no ocurre, sólo va a impedir que el niño saque totalmente la lengua cuando se le pida. Las perlas de Ebstein son pequeños quistes blanquecinos ubicados en las encías o en el paladar. Su causa es la oclusión de ciertas glándulas y se ven como si estuviera saliendo un diente. Tampoco requieren ninguna intervención.

Los dientes connatales son bastante más frecuentes de lo que se cree y, en general, tampoco se les hace nada, porque no son dientes adicionales ni supernumerarios, sino dientes de leche que se caen espontáneamente a los tres o cuatro años, antes que los dientes normales y no dejan problemas de espacio. La única dificultad es que a veces estos dientes vienen sueltos y cubiertos de una mucosa que suele sangrar, pero no causa dolor; pero la mamá se asusta si la zona sangra en los primeros días, mientras los dientes se afirman. No interfieren con la lactancia, porque al mamar los niños interponen la lengua, así que no muerden ni molestan a la mamá. No se les hace nada.

La fístula preauricular es un remanente del primer arco branquial, que se manifiesta por la presencia de un orificio puntiforme, tan pequeño que a veces no se detecta en el período neonatal. Puede ser bilateral. Es importante decirle a la mamá que no lo apriete, aunque fluya un poco de secreción, porque se va a infectar. En general, no se le hace nada; se opera solamente cuando se infecta, lo que ocurre debido a que es un remanente que llega a planos profundos y a veces está comunicado con las vías respiratorias. La infección se reconoce porque hay un aumento de volumen o fistulitis, frente a la cual se debe derivar al paciente al otorrino o al cirujano infantil para que extirpe el quiste.

La fontanela se cierra entre los tres meses y el año y medio de edad, y su forma puede ir cambiando a medida que se remodela la deformación plástica del cráneo propia del recién nacido; en caso de que ésta sea muy exagerada, se le puede recomendar a la mamá que cambie al niño de posición con frecuencia. Si se pesquisa una fontanela puntiforme en el recién nacido, se debe descartar la microcefalia, preguntar los antecedentes y derivar al niño. En cambio, la fontanela puntiforme, a los tres meses de edad, con crecimiento del perímetro craneano y desarrollo psicomotor normal, está dentro de lo normal. La fontanela muy amplia también puede ser normal, si el niño tiene el perímetro craneano normal y no hay ningún otro síntoma.

Tórax y abdomen

La ginecomastia es fisiológica en el recién nacido; no causa problemas, aunque puede haber, incluso, un poco de galactorrea. Los pezones supernumerarios también son normales, pero se le debe advertir a la mamá que, si es una niña, le puede dar problemas más adelante, durante la lactancia, por lo que se debe extirpar antes de ese período. En el recién nacido, la ginecomastia no se interviene; la infección es muy escasa y los pocos casos probablemente se deben a que las mamás intentan deshincharla manualmente.

Las alteraciones óseas del tórax más comunes son el xifoides prominente, que asusta a las madres, porque ven un hueso que se mueve con la respiración, de modo que apenas se pesquise se le debe advertir a la mamá que es normal; y la fractura de clavícula, que es frecuente en el parto traumático, de modo que cuando hay este antecedente se debe palpar la parte superior del tórax buscando un aumento de volumen, que es el callo óseo. Se debe explicar a la mamá que es casi la única fractura benigna, que no causa problemas, ni siquiera dolor ni llanto; que, para mayor tranquilidad, le puede poner el brazo en cabestrillo utilizando la misma ropa del niño, durante 10 a 15 días; que la fractura se produce porque los hombros se comprimen al pasar por el canal del parto; y que el callo óseo se va a palpar durante todo el primer mes, pero después se va a remodelar y el hueso va a quedar totalmente normal. La clavícula normalmente tiene una escotadura que se palpa como una irregularidad y se podría confundir con una fractura; para evitarlo, se debe palpar con cuidado y comparar con el otro lado.

El brote BCG aparece al mes de vida y no requiere tratamiento. Las madres suelen creer que no deben bañar al niño hasta que sane y hacen todo tipo de esfuerzos para no mojarle el brazo, lo que no tiene sentido. Los niños de primero básico, que tienen un brote BCG mucho más grande, también pueden bañarse y hacer una vida normal.

El cordón y el ombligo pueden presentar alteraciones como el ombligo cutáneo, que no se debe a que el obstetra le haya cortado mal el cordón; al crecer se remodela y no tiene mayor importancia. El sangramiento ocasional después de la caída del cordón, que ocurre alrededor de los 10 días, también es normal. En caso de ombligo húmedo, se debe descartar el granuloma umbilical, que puede estar escondido, pero al abrir el ombligo se ve como una pequeña masa rosada que desaparece rápidamente con una o dos tocaciones con nitrato de plata: sólo si es muy grande se envía al cirujano; y el quiste de uraco, que se reconoce por la salida de orina por el ombligo. La hernia umbilical también es frecuente y la mamá debe saber que no causa dolor ni requiere operación, y que no debe permitir que le pongan monedas o papeles adhesivos, porque va a desaparecer sola. Algunas niñas se operan en etapa escolar, por estética, o más adelante, para evitar problemas durante el embarazo.

La hernia inguinal, a diferencia de la hernia umbilical, sí puede dar problemas en el recién nacido: en el caso de la niña, puede contener el ovario, que es más duro; y en los niños suele producir dolor cuando aumenta de volumen. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con las adenopatías inguinales, que pueden estar presentes en forma normal en el recién nacido y pueden medir hasta 1 cm.

Los genitales deben ser examinados meticulosamente en el recién nacido. La fimosis es normal, fisiológica, y tiene un papel protector; no se le hace nada, salvo que exista un criterio cultural, que también se debe resputar. El eritema glúteo-genital es frecuente, debido a la humedad de los pañales y a que ellos impiden la ventilación de la zona. Los pliegues glúteos asimétricos también son normales, se suele creer que siempre indican la presencia de una luxación de cadera. El hidrocele también es normal en los primeros meses, de modo que se debe esperar hasta los 6 a 8 meses de vida, incluso hasta el año, para operarlo; la criptorquidia es más preocupante, pero también se puede esperar hasta el año de edad para derivar al niño al cirujano; sin embargo, se le debe enviar antes si hay otras alteraciones, como un hipospadias; por eso es importante examinar el meato urinario.

Extremidades

Los ruidos articulares son normales, salvo el resalte en la cadera, lo mismo que la deformación plástica de los pies, secundaria a la posición del niño dentro del útero. Como los niños son plásticos, se puede devolver ese pie a su posición normal sin que le duela, lo que descarta que se trate de un pie Bot u otra alteración que requiera derivación.

Las deformaciones de las uñas también son frecuentes, incluso puede haber displasia ungueal, que se caracteriza por una uña un poco más gruesa; también es frecuente encontrar inflamaciones distales alrededor de las uñas, que se pueden ver a edades tan precoces como la semana de edad; pueden tener, incluso, un poco de pus, antes de que a los niños les corten las uñas. Basta con hacer aseo con povidona yodada; no se requiere uso de antibióticos.

Cuidados del niño

La posición para dormir ha sido motivo de polémica, ya que durante mucho tiempo se recomendó poner a los niños boca abajo; en cambio, en la actualidad se indica ponerlos en decúbito dorsal o lateral. Antes se tenía mucho temor a la aspiración de vómito al estar de espaldas, pero los estudios demostraron que en el niño sano esto no ocurre y, en cambio, las cifras de muerte súbita disminuyeron notoriamente al evitar acostar a los niños en posición ventral.

El baño se puede efectuar antes de la caída del cordón umbilical, siempre que la mamá se preocupe de secarlo bien. El grado de abrigo es difícil de precisar, pero se puede indicar que al recién nacido se le ponga una prenda más que al adulto, para evitar que queden demasiado abrigados.

Los eructos o flatos preocupan a las mamás, que con frecuencia refieren que el niño no puede eliminarlos y pasan horas intentando que lo hagan; se les debe explicar que si el niño no tiene aerofagia puede no eliminar gases o bien, los puede eliminar después por otra vía. El descanso y alimentación adecuados, en el caso de la madre, son importantes. No se deben restringir los alimentos, excepto los que ella no tolere, como las coles (repollo, coliflor, brócoli), los espárragos, etc., para que ella esté más cómoda y no porque se asocien con cólicos o problemas en el lactante.

Se debe advertir sobre los riesgos del tabaco durante la lactancia, así como los riesgos asociados con la ingesta de alcohol o medicamentos. A veces la mamá dice que va a dejar de fumar, pero de todas maneras se le debe recomendar que, si fuma, lo haga después de las mamadas, nunca antes de alimentar al niño, lo mismo que con el alcohol.
Se debe recomendar la anticoncepción, porque a veces se olvida y la madre queda embarazada de nuevo demasiado pronto y, por supuesto, sin planificar, porque nadie le informó que la lactancia materna exclusiva no garantiza protección total contra un nuevo embarazo.

Se le debe enseñar a consultar, explicándole cuándo y dónde debe acudir en caso de urgencia, y cuándo debe asistir al consultorio o consultar por teléfono, con el detalle de la frecuencia de los controles, comenzando por el control del peso a la semana de vida. Lo ideal es que la madre tenga un botiquín casero con un termómetro; que sepa con qué nivel el niño tiene fiebre; en qué casos puede utilizar determinada dosis de paracetamol, la que debe tener escrita; y que anote sus dudas para que no olvide resolverlas en la próxima consulta.

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