Introducción

Los dolores músculo esqueléticos recurrentes son un problema frecuente en los pacientes pediátricos, siendo muy importante realizar una rápida aproximación al diagnóstico. Como siempre, es fundamental hacer una muy buena historia clínica, dentro de la cual la edad del menor es un elemento muy importante, así como establecer si hay hechos similares en la historia familiar. Se debe evaluar también las características del dolor: la intensidad (leve, moderado o intenso); la hora en que se presenta; si aparece con el ejercicio o en reposo; la relación del dolor con la actividad del niño, es decir, si impide o no su actividad habitual; y si el dolor dificulta la deambulación o produce algún grado de cojera. La presencia de compromiso del estado general, fiebre, dolor intenso o localizado, la impotencia funcional y la artritis orientan a una etiología orgánica.

Causas más frecuentes de dolor óseo en la edad pediátrica

El dolor óseo recurrente benigno, también llamado de crecimiento, es muy frecuente en los niños, ya que afecta a alrededor de 10% de la población infantil. Es importante recordar que es un diagnóstico de descarte. Habitualmente se ve en preescolares y escolares que tienen historia familiar de cuadros similares y se presenta entre los 3 y los 12 años de edad. Es periódico, vespertino o nocturno; en cuanto a intensidad, suele ser moderado, pero a veces es intenso y el niño despierta en la noche llorando, lo que obliga a la administración de un analgésico. Es profundo; por lo general es bilateral; la localización es cambiante, o sea, no siempre afecta la misma zona, pero habitualmente afecta las extremidades inferiores, en especial los muslos y pantorrillas, siendo menos frecuente en los segmentos proximales de las extremidades superiores. Tanto el examen físico como los exámenes de laboratorio, radiografías y hemogramas, son normales.

El síndrome de hipermovilidad también es una causa frecuente de dolor. Se ve en niños con hiperlaxitud ligamentosa, que se manifiesta por la oposición pasiva del pulgar sobre el antebrazo sin mayores dolores; la hiperextensión pasiva de las metacarpofalángicas (5º a 90º o más); la hiperextensión de codos (de 10º o más); la hiperextensión de rodilla (de 10º o más); y la dorsiflexión pasiva de tobillos en rango excesivo. El síndrome de Ehlers-Danlos es el mayor de entre estos síndromes de hipermovilidad.

La hipersensibilidad al frío ocurre habitualmente en escolares y adolescentes, en períodos de baja temperatura ambiental, y se manifiesta por dolores óseos de manos y pies, no en otros huesos. Se acompaña de disminución de la temperatura en la zona y puede haber sudoración y coloración violácea, pero sin llegar al extremo del síndrome de Raynaud, en que la extremidad pasa del blanco al rojo y luego al azul o violáceo. El otro diagnóstico diferencial es el eritema pérneo (Fig. 1).

Figura 1. Diagnóstico diferencial de la sensibilidad al frío: síndrome de Raynaud.

La osteocondritis es un grupo de enfermedades que causan dolor en los niños. Son relativamente frecuentes, de etiología desconocida, se caracterizan por dolores en diferentes localizaciones y etapas de desarrollo, y se pueden asociar o no con necrosis avascular. El diagnóstico se confirma con estudios radiológicos.

La más frecuente de estas enfermedades o patologías es el Osgood-Schlatter a nivel de la TAT (tuberosidad anterior de la tibia) inmediatamente bajo la rodilla. Está también el síndrome de Sever, que es una lesión del calcáneo (región posterior de talón) que se maneja en forma ambulatoria, sin yeso, a menos que sea muy grave y ocasione mucha sintomatología; por lo general basta con colocar unos pequeños tacos de silicona dentro de los zapatos y con el pasar del tiempo el dolor va cediendo, aunque puede durar varias semanas o meses. También es muy frecuente el Signid-Larsen-Johansson, que ocurre a nivel del polo inferior de la rótula. El Perthes es más grave (cabeza femoral); el Freiberg afecta la cabeza del metatarsiano; el Kohler es del tarso; y las demás son poco frecuentes, al menos para los pediatras, como el Thiemmann y el Schewermann (columna). Ocasionalmente el radiólogo informa el hallazgo de este tipo de lesiones en radiografías de la zona afectada (Tabla I).

Tabla I. Enfermedad, localización, edad.

En un caso de Freiberg y una típica lesión del Osgood-Schlatter (Fig. 2), el niño necesitó manejo quirúrgico a través de osteosíntesis, ya que había un desprendimiento completo de la TAT; se ve perfectamente la prominencia de la tuberosidad de la tibia, que es la zona en que aparece el dolor. También se observa un Perthes, patología más grave y por tanto es más conocido.

Figura 2. Osteocondritis. A: Enfermedad de Sever. B y C: Perthes. D: Osgood-Schlatter.

Los traumatismos, por supuesto, también son causa de dolor. Es importante recordar que las fracturas por estrés son raras, pero cuando ocurren se caracterizan por dolores localizados de carácter insidioso; y que siempre se debe sospechar el síndrome del niño golpeado en caso de fracturas múltiples, huesos de neoformación, etc.

El dolor óseo psicosomático (también de descarte), o asociado con enfermedades psiquiátricas, es menos frecuente. Se presenta como parte de reacciones de conversión, en la que los miedos o temores se cambian por síntomas; o en la histeria, con prolongación de síntomas originalmente orgánicos o debidos a un trauma menor; o en enfermedades orgánicas con algún componente psicológico, en las cuales el dolor se presenta en las extremidades inferiores y se puede asociar con anestesia, paresia o parálisis. Lo típicamente observado es la discordancia entre la intensidad de los síntomas y el examen físico normal. Esta situación es mucho más frecuente en mujeres que en varones y se ve, por lo general, en niñas mayores y adolescentes.

Los tumores óseos y neoplasias, tanto benignos como malignos, son la causa más temida de dolor óseo en la edad pediátrica. La mayoría de los tumores óseos se pueden presentar con dolor, pero se debe recordar que algunos tumores no se presentan con este síntoma. Como ya se dijo, se debe hacer una buena anamnesis, comenzando por preguntar sobre las características del dolor considerando la edad del paciente.

Los tumores benignos más frecuentes son el osteoma osteoide, el encondroma y el osteocondroma, que se presentan con dolor localizado y progresivo, aumento de volumen y, a veces, con fractura patológica, sin evidencias de compromiso del estado general. El osteoma osteoide no es muy frecuente en la edad pediátrica, pero cuando ocurre causa dolor, el que responde en forma espectacular al uso de Aspirina; este hecho prácticamente le da el sello al diagnóstico, que se debe confirmar con radiología (Fig. 3).

Figura 3. Tumores benignos: osteoma osteoide.

Entre los tumores malignos, los principales son tres: el osteosarcoma, el sarcoma de Ewing y la histiocitosis; habitualmente son de rápida evolución, con dolor localizado, al que se puede agregar masa sensible, y compromiso del estado general progresivo. En general, la histiocitosis no se considera un tumor o una neoplasia, porque muchas veces se resuelve en forma espontánea y no siempre causa dolor.

Hoy en día, el pronóstico del osteosarcoma es mejor que hace algunos años, mediante la aplicación de nuevas técnicas quirúrgicas y nuevos protocolos quimioterapicos, incluso evitando amputaciones y conservando la extremidad afectada. Se maneja con resección del tumor más osteosíntesis e injerto óseo de Banco. Los resultados son muy buenos, en comparación con lo que ocurría en la época en que se indicaba la amputación; en la actualidad se intenta por todos los medios conservar la extremidad. El sarcoma de Ewing, en cambio, sigue siendo de mal pronóstico, de modo que el manejo es distinto al del osteosarcoma y por lo general obliga a resecar y a aplicar quimioterapia. El aspecto radiológico de dos lesiones tumorales óseas en un paciente con signos clínicos bastante avanzados sin duda corresponde a algo maligno (Fig.4).

Figura 4. Osteosarcoma.

De las neoplasias que producen dolores óseos en los niños, la más común es la leucemia linfática, aunque el linfoma también se puede comportar en forma similar. También el neuroblastoma, suele dar dificultades en el momento del diagnostico, y no es raro que éste se haga por las metástasis óseas que son muy frecuentes en esta neoplasia. En la Tabla II se enumeran los síntomas de la leucemia y sus respectivas frecuencias; destaca que el dolor osteoarticular se ve en 30% de los casos. Estos son datos nacionales.

Tabla II: Frecuencia de presentación de los síntomas de la leucemia.

El síndrome de Tietze, otra patología que puede producir dolores óseos, se caracteriza por una costocondritis o inflamación de la articulación esternocostal (esternón-costilla), o bien de la articulación costocondral (costilla-cartílago), y se ve con cierta frecuencia en niños en edad escolar y adolescente que consultan por dolor en el pecho. Las madres manifiestan temor a algún problema cardiaco, pero al palpar las articulaciones costales se encuentra dolor epicrítico en alguna costilla.

Las artritis reumatoideas juveniles, si bien son causantes de dolores óseos, dan más bien dolores articulares y no del hueso propiamente tal.

Dolores regionales más frecuentes

El dolor recurrente de rodilla puede ser causado por muchas patologías, entre ellas: enfermedad de Osgood-Schlatter; Signad-Larsen-Johansson, condromalacia de la rótula; disfunción fémoro-rotuliana (muy frecuente), que generalmente se presenta en niños que no tienen buena musculatura del cuádriceps, principalmente VMO (vasto medial oblicuo); Osteocondritis dissecans; lesiones de meniscos; afecciones de cadera referido a la rodilla.

Los traumatólogos tienen un dicho: la cadera llora por la rodilla, lo que significa que muchas lesiones de cadera se manifiestan por dolor en la rodilla, siendo un dolor referido. Una enfermedad de Perthes, por ejemplo, se puede manifestar por dolor de rodillas, o una infección de la cadera puede llorar por la rodilla.

Dolor de columna vertebral

El dolor de columna es raro en niños y cuando se presenta se debe enfrentar con suspicacia. En todo niño y adolescente con dolor recurrente de columna y lumbago se recomienda efectuar un estudio etiológico completo, sobre todo si tiene un tiempo de evolución mayor a 2 semanas. Las principales patologías que se deben descartar son: espondilolisis; espondilolistesis; enfermedad de Scheuermann; infecciones de la columna; hernias (que son bastante más raras, pero ocurren); calcificaciones de los discos intervertebrales; tumores benignos; neoplasias y tumores malignos; inflamaciones de las articulaciones sacroilíacas; frente a dolor sacroilíaco se deben solicitar radiografías y exámenes hematológicos, sobre todo si hay compromiso general.

Hace algún tiempo se presentó en una reunión clínica de este servicio el caso de un niño que había consultado a 25 colegas por dolor de espalda .El número 22 lo derivó a un psiquiatra, porque la radiografía no tenía lesiones. El psiquiatra encontró al niño normal e insistió en que se le hiciera una nueva evaluación. Finalmente se diagnosticó un sarcoma de Ewing, que deambuló 3 a 4 meses sin diagnóstico.

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