Revista Biomédica Revisada Por Pares
El GINA (Global Iniciative for Asthma) establece claramente los objetivos de un buen tratamiento, que son mantener al paciente:
La costumbre de extender certificados para eximir de educación física es la negación de la eficacia de los nuevos tratamientos; en la medida en que el niño no pueda hacer ejercicio, se está reconociendo que no se ha sabido tratar su asma. Si el niño tiene función pulmonar normal, no debe evitar el ejercicio.
El médico que atiende asmáticos debe saber reconocer la enfermedad, clasificarla según gravedad, indicar el tratamiento y enseñar a los padres y al paciente el autocuidado del asma, el que se logra entregándoles los conocimientos sobre la naturaleza del asma y su tratamiento, entrenándolos adecuadamente en el uso de inhaladores y, en lo posible, logrando el automonitoreo con flujómetro, que tiene un valor de alrededor de $20.000 y que le permite al paciente, o a sus padres, observar la variabilidad diaria del PEF, que normalmente es de un 20%, el grado de caída de éste durante una crisis y la forma de enfrentarla, según esto.
Además, se les debe enseñar la diferencia entre broncodilatadores (“aliviadores”) y “preventivos" (antiinflamatorios) y a reconocer el comienzo de la crisis aguda, para que puedan iniciar la terapia en el propio domicilio. Finalmente, siempre se debe trabajar para aumentar la adhesividad al tratamiento y para disminuir la ansiedad, personal y familiar.
El arsenal terapéutico disponible para el asma incluye:
A pesar de todo, aún no es posible alcanzar el control total del asma y los estudios al respecto demuestran que los asmáticos tienen mal control de su enfermedad. En Europa, 42% presenta limitaciones para hacer deportes, 43% ha perdido días de clases, 38% presenta tos, sibilancias y dificultad para respirar una vez por día, 30% presenta despertar nocturno y 61% usó beta 2 en último mes (Eur Respir J 2000;16:802 – 806); asimismo, en los Estados Unidos y Canadá, 48% presenta limitaciones para hacer deportes, 36% restringe su actividad física, 37% presentan tos, sibilancias y dificultad para respirar una vez por día, 36% tuvo disturbios del sueño y 63% usó beta2 en el último mes (J Clin Epidemiol 1998;51:557 – 568).
Las razones que explican el fracaso en el control del asma son:
En nuestro medio, es muy frecuente encontrar pacientes que no mejoran, a pesar de haber sido atendidos por varios médicos, hasta que uno de ellos descubre que la técnica inhalatoria no es apropiada.
Para el tratamiento por vía inhalatoria se dispone de inhaladores presurizados, soluciones para nebulizar y polvo seco.
Las ventajas de los inhaladores presurizados son bien conocidas; son de bajo costo, fáciles de usar, sin efectos adversos y actualmente tienen un propelente ecológico, el hidrofluorcarbono, que no daña la capa de ozono. Las desventajas son su bajo depósito en el pulmón, la necesidad de coordinación mano pulmón, la necesidad de utilizar una aerocámara, que a futuro deberá ser metálica, porque las actuales son de plástico y poseen carga estática, por lo tanto, hay que lavarlas con agua y jabón, cosa que no siempre se cumple. Finalmente, generalmente la cámara no tiene válvula unidireccional, de modo que el paciente respira dentro de ella y el medicamento se mueve en una y otra dirección.
Los inhaladores de polvo seco más conocidos son el turbohaler, los diskus y los clickhaler, aunque no todos están disponibles en Chile. Sus ventajas son que no emplean propelentes, son activados por la respiración y su uso es fácil y cómodo; entre sus desventajas, son de costo elevado, necesitan flujos inspiratorios altos y parejos y la humedad ambiental puede alterar la droga.
Las soluciones para nebulizar son utilizadas en hospitales y en seleccionados grupos de pacientes, ya que no representan ventajas mayores sobre el inhalador presurizado, contra mayores gastos.
La técnica inhalatoria que se debe enseñar a un paciente que coopera, que corresponde a niños desde los cuatro años de edad, consiste en:
El turbohaler y el sistema Diskus, que se pueden ver en la Figura 1, se recomienda en mayores de 6 años y el autohaler, en mayores de 5.
Figura 1. Sistemas para inhalación de polvo seco.
En cuanto a los inhaladores presurizados, el paciente menor de 4 años deberá usar espaciador con mascarilla y el mayor de 4 años puede utilizar una aerocámara con válvula unidireccional, como la Volumatic, que permite inspirar el medicamento con seguridad y no es tan cara (cuesta alrededor de $20.000). Para lactantes, existe aerocámara Babyhaler que, al igual que la Volumatic, tiene la válvula unidireccional. Los tres elementos se muestran en la Figura 2.
Figura 2. Aerocámaras disponibles según edad.
Los antileucotrienos han representado el mayor salto terapéutico de los últimos años, desde la introducción de los corticoides en 1972; gracias a los conocimientos de la biología molecular del Asma, en 1938 se descubren los leucotrienos como sustancias que contraen el músculo liso y en 1982 los investigadores reciben el premio Nobel por descifrar sus propiedades e identificar los receptores de LT en los bronquíolos. Sus mayores ventajas son que se administran en forma oral, en tabletas masticables saborizadas, y en dosis única nocturna, lo que permite mayor adherencia al tratamiento. La desventaja es el alto costo.
En Chile se dispone de montelikast de 10 mg para niños mayores de 12 años, de 5 mg para niños entre 6 y 12 años, de 4 mg para niños entre 2 y 5 años y de 4 mg en sachets para el lactante mayor. También existe zafirlukast, que se utiliza en dosis de 10 mg cada 12 horas sobre los 12 años.
Estos fármacos estarían indicados en asma persistente leve, asma inducida por ejercicio o frío y en pacientes con mala técnica inhalatoria o que rechacen el uso de corticoides; sin embargo, faltan estudios aleatorios y controlados que comparen la eficacia de los medicamentos preventivos convencionales con la de los antileucotrienos en niños y en todo el amplio espectro de gravedad del asma.
El tratamiento del asma depende de su clasificación de gravedad, pero es importante recordar que ésta puede ir variando en el tiempo.
En el asma intermitente se utilizan solamente agonistas beta 2 adrenérgicos de acción corta, según necesidad y antes del ejercicio.
En el asma persistente leve se utilizan corticoides inhalados; antes se recomendaban dosis bajas (beclometasona 100 a 300 ug/día, budesonida 100 a 200 ug/día y fluticasona 100 a 250 ug/día); sin embargo, ahora se plantea que se pueden utilizar dosis altas iniciales hasta controlar los síntomas y luego ir reduciendo. También podría utilizarse montelukast en dosis de 4 mg/día entre los 2 y 5 años y 5 mg/día sobre los 6 años, además de agonistas beta 2 según necesidad.
En el asma persistente moderada existen dos posibilidades, una es usar los corticoides en dosis intermedia (beclometasona 400 a 600 ug/día, budesonida 200 a 400 ó fluticasona 200 a 400), que es lo que se usa habitualmente en la práctica clínica, y la segunda es la asociación de corticoides inhalados en dosis bajas más beta 2 de acción prolongada, como salmeteror o formoterol.
Omalizumab es un fármaco que contiene anticuerpos anti IgE, licenciado en el año 2003 en los Estados Unidos, que actúa contra la inmunoglobulina más importante de la alergia, de modo que, probablemente, va a significar un gran aporte en la terapia de las enfermedades atópicas. En un estudio multicéntrico, doble ciego, realizado en 334 niños de 6 a 12 años de edad, portadores de Asma moderada a severa, en tratamiento con corticoides inhalados en dosis de 200 a 400 ug, se administró omalizumab subcutáneo a la mitad de los pacientes y placebo a la otra mitad, cada 4 semanas, por 4 meses, reduciéndose la dosis de corticoides a la mínima efectiva, la que se mantuvo hasta el final.
Los niños que recibieron omalizumab lograron disminuir las dosis de corticoides, la incidencia y frecuencia de exacerbaciones asmáticas, el uso de beta 2 de rescate, las hospitalizaciones, el ausentismo escolar, los niveles de IgE sérico (en 95 a 99%), mientras que los efectos adversos fueron similares en ambos grupos (cefalea, infecciones respiratorias leves). Los autores concluyeron que la terapia anti IgE es un tratamiento alternativo prometedor en niños que no responden a tratamientos con corticoides sistémicos, que tienen exacerbaciones frecuentes, que no se adhieren a tratamientos prolongados con inhaladores o no efectúan una buena técnica inhalatoria (Milgrom Henry y col. Pediatrics 2001; 108:321 – 326).
Este fármaco no ha llegado a Chile.
La ciclesonida está surgiendo como la droga ideal, porque es una prodroga alemana que está libre de freones y se convierte en droga activa en el pulmón por acción de esterasas, lo que significa que tiene baja disponibilidad oral (menor de 1%); alta unión a proteínas plasmáticas (99%); elevado depósito en el pulmón (50%) y alto tiempo de permanencia pulmonar. Además, tiene un efecto antiinflamatorio mayor que la budesonida y similar a la fluticasona. Se administra una vez al día y, por lo tanto, tiene mayor adherencia.
Esta droga saldrá al mercado próximamente en Chile, varios hospitales pediátricos han participado en un estudio fase 3 que acaba de concluir un período de tres años. La baja disponibilidad oral significa que, aunque quede en la boca, no va a pasar al torrente sanguíneo, porque sólo se activa en los bronquios, a diferencia de los corticoides, que si el paciente no se lava la boca pueden ser absorbidos por la mucosa bucal.
Existen varias drogas en investigación, entre las cuales se cuentan inhibidores de las citoquinas (Anti IL-4, IL-5 e IL-13); inhibidores de mediadores de mastocitos (permirolast-tranilast); inhibidores de las fosfodiesterasas (roflumilast, cilomilast), inmunosupresores (tracolimus, ciclosporina); antagonistas de las quimioquinas (antieoxatina); además, se está desarrollando la terapia con citoquinas IL-10, IL-12 e IL-18 y la terapia génica con vacunas ADN.
Independientemente de la droga que se utilice, la intervención precoz es lo más importante. Sin embargo, siendo el asma una enfermedad multifactorial, con complejos componentes genéticos y ambientales, es poco probable que intervenciones únicas signifiquen una disminución en su prevalencia. El embarazo y el primer año de vida parecen ser una “ventana” críticamente importante para el desarrollo de asma y alergia, por lo tanto, lo primordial será su prevención primaria, ya en el vientre materno (Pediatric Pulmonol 2000; 30:63-72).
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Expositor:
Oscar Herrera González[1]
Citación: Herrera O. New developments in asthma treatment. Medwave 2005 Abr;5(4):e1971 doi: 10.5867/medwave.2005.04.1971
Fecha de publicación: 1/5/2005
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