Revista Biomédica Revisada Por Pares
La alergia es una condición de alta prevalencia, que no está limitada al campo de la vía aérea, sino que también afecta a la piel y al sistema digestivo. El número de personas que padecen alguna patología alérgica ha tenido un gran aumento en los últimos años, específicamente en lo que se refiere a la rinitis alérgica, que en realidad es una rinoconjuntivitis, porque la alergia de la vía aérea superior se presenta como una tríada que compromete la nariz, los senos perinasales y los ojos.
Hace 40 años las enfermedades que predominaban eran la diarrea, la desnutrición y la neumonía bacteriana, cuya importancia relativa se ha ido reduciendo.
Las alergias siempre están relacionadas con la genética, aunque la expresión de esta carga depende de a presencia de otros factores. Se ha demostrado que:
La respuesta del sistema inmune tiene dos grandes ramas efectoras, que se ilustran en la Figura 1. En una de estas ramas, el macrófago, al enfrentarse a un agente infeccioso o un antígeno, preferentemente viral, activa a los linfocitos Th1, que a su vez activan células citotóxicas, constituyendo la respuesta inmune celular, que eliminará a la célula infectada.
La otra rama constituye la respuesta humoral, que tiene que ver fundamentalmente con la eliminación de bacterias, mediante la producción de anticuerpos y que también produce anticuerpos contra los pólenes y otros alergenos. La diferencia está en que estos anticuerpos, en vez de ser IgG o IgM, son de tipo IgE, y el hecho de que una persona responda con anticuerpos de uno u otro tipo está condicionado genéticamente. Por lo tanto, en las alergias existe una alteración de la rama inmune humoral, que está predeterminada para producir IgE frente a diversos estímulos del ambiente.
Figura 1. Respuesta Th1 y Th2.
Estos conceptos están tan incorporados, que constantemente se dice que la respuesta alérgica es Th2 y que la respuesta normal es Th1; esto se refiere a que las células que inician la respuesta contra un germen tienen un marcador que determina si van a ser derivadas a la rama humoral o a la rama celular; en el primer caso se habla de respuesta Th2, y se ha llegado a considerar “Th2” como sinónimo de alergia, pero el concepto es mucho más amplio.
El hecho de que un tipo de respuesta inhiba al otro, es importante para entender cómo actúa el medio ambiente. Cuando se desencadena una respuesta Th1 frente a un agente bacteriano, se produce fundamentalmente interferón gamma, que tiene una acción inhibitoria de la rama humoral, de modo que no se produce IgE, y viceversa, cuando se produce una respuesta Th2, el linfocito Th2 produce interleuquinas 4, 5, 6, que actúan frenando la respuesta Th1. Por lo tanto, frente a un determinado agente, el organismo puede efectuar un solo tipo de respuesta. Esta inhibición mutua es importante para explicar la influencia del ambiente.
La teoría de la higiene plantea que los cambios ambientales han modificado la respuesta inmune del ser humano, que, a medida que ha dejado de enfermar de enfermedades infecciosas, gracias a la mejoría de las condiciones sanitarias, ha ido desarrollando cada vez menos la respuesta Th1, que es la que está relacionada con agentes infecciosos; por lo tanto, el freno natural que había contra la respuesta Th2 se ha ido perdiendo. En resumen, la teoría de la higiene plantea que la eliminación de las enfermedades comunes ha llevado a que las personas, incluso sin una gran carga genética, comiencen a manifestar alergia.
A esto se agrega un elemento del fascinante tema de la inmunología placentaria, que es el mecanismo por el cual la mujer no rechaza el tejido fetal; lo que hace la placenta es frenar la respuesta Th1 por distintos mecanismos, que también tienen que ver con el rechazo de órganos. Por lo tanto, todos los recién nacidos nacen con un ambiente de citoquinas que favorece la respuesta Th2 y, a medida que van creciendo y se van enfrentando a los agentes infecciosos ambientales, comienzan a presentar menos respuesta Th2 y a desarrollar cada vez más la Th1. Si los agentes que estimulan la respuesta Th1 no se presentan precozmente en la vida, como está pasando en la época actual, va a predominar la respuesta Th2, que es equivalente a una carga genética.
En un estudio de cohorte, longitudinal y prospectivo, efectuado en un plazo de varios años, se demostró claramente que los niños que tienen dos o más hermanos (que actúan como vectores de enfermedades) o que tienen un hermano y asisten a sala cuna, tienen mayor incidencia de asma bronquial, IgE más elevada y mayor probabilidad de tener Prick test positivo contra cualquier antígeno, en especial alternaria, que aquellos niños con un hermano, pero que no asisten a sala cuna. Los resultados de este estudio indican que la exposición de los niños pequeños a otros niños, dentro de la casa o fuera de ella, lleva a sibilancias más frecuentes durante los primeros años de vida; sin embargo, tal exposición (en el fondo, a infecciones) protege contra el desarrollo de asma y sibilancias frecuentes durante la niñez (N Engl J Med 2000;343:538-43).
Por lo tanto, existe una predisposición genética para manifestar un fenotipo de células T, propensas a producir citoquinas tipo Th2. En el individuo que no desarrolla alergia actúan factores protectores, que inducen la producción de interleuquina 12 (IL-12), lo que lleva a la producción de IFN gamma por parte de las células NK, CD4 o CD8 y, finalmente, a predominio de Th1 por sobre Th2. Entre esos factores protectores están el mayor número de hermanos, las infecciones bacterianas, el sarampión, la hepatitis A y la flora gastrointestinal.
Asimismo, existen factores promotores de alergia, que no inducen IL-12 ni producción de IFN gamma, haciendo que predomine la respuesta Th2 por sobre la Th1. Entre tales factores protectores se ha descrito la bronquiolitis, el tener pocos hermanos, la excesiva higiene, los antibióticos y las vacunaciones. Desde el punto de vista inmune, no es lo mismo infectarse con el agente nativo, por ejemplo, de la hepatitis A o del sarampión, que con el agente de una vacuna, porque el mecanismo de acción natural del sistema inmune es completamente distinto, sobre todo en personas que tienen predisposición.
El uso indiscriminado de antibióticos ante infecciones poco significativas evita que el organismo conozca al agente causal, y algunos agentes virales del aparato respiratorio, como el virus sincicial, se caracterizan por su capacidad para inducir una respuesta tipo IgE, o sea, para favorecer el desarrollo de alergia. Otros factores ambientales promotores de alergia son los preservantes, colorantes y otras sustancias que tienen relación con el sistema inmune.
Las rinitis no infecciosas dividen en alérgicas y no alérgicas. Entre las no alérgicas están las vasomotoras, las no alérgicas/no eosinófilas y las causadas por drogas.
La rinitis alérgica se define como un trastorno crónico o recurrente, caracterizado clínicamente por obstrucción nasal, descarga acuosa clara, prurito nasal y síntomas oculares, que pueden ser edema, enrojecimiento o prurito. En los estudios de rinitis se hace el seguimiento con un score de 1 a 4 para cada uno de estos elementos, dentro de los cuales es muy importante registrar lo que pasa con los ojos, y en la clínica tampoco se debe olvidar evaluar las cavidades perinasales y los oídos.
La historia clínica es muy importante, como en todas las áreas de la medicina. Además de los antecedentes familiares, es fundamental aclarar si los síntomas se presentan durante todo el año o en determinadas épocas, o sea, si son perennes o estacionales, dato que es muy importante para interpretar las pruebas de laboratorio que se puedan solicitar para demostrar la sensibilización a distintos agentes. Por ejemplo, los exámenes pueden demostrar que existe sensibilización al dermatofagoide, el ácaro del polvo de habitación, que está presente todo el año; en cambio, si la historia clínica indica que los síntomas aparecen en noviembre, habrá que seguir investigando, porque la clínica es lo más importante.
Esto es muy claro en el caso de las alergias alimentarias, como la alergia a la proteína de la leche de vaca, en la cual se puede encontrar un examen tremendamente sugerente de la afección, pero sin clínica compatible, o viceversa, puede haber una clínica muy sugerente con pruebas de laboratorio negativas.
En el examen físico, los enfermos alérgicos tienen signos característicos, como la facies atópica, dada por un edema periobitario de coloración violácea y un aspecto ojeroso y pálido; además, muchos de ellos tienen un surco transversal en la nariz, debido a que se la están tocando y rascando permanentemente, y tienen la piel seca, gruesa y áspera, que es una queja frecuente de las madres.
Los exámenes de laboratorio habituales, además de los exámenes generales, son los específicos para rinitis, los eosinófilos nasales, la IgE total y el Prick test. Existe la posibilidad de medir la IgE específica para distintos alergenos, pero son caros; si se decide solicitar estos exámenes, debe ser según lo que indique la clínica.
En cuanto a imágenes, siempre es importante contar con radiografías para descartar malformaciones congénitas del sistema nasal, desviaciones del tabique, obstrucciones y otras patologías que impiden la entrada de aire, como la hipertrofia de adenoides.
El enfoque inicial para el diagnóstico se puede hacer con tres elementos que están disponibles en todas partes: La cuantificación de IgE total, que es una medida de alergia, los eosinófilos en secreción nasal y el Prick test para diferentes alergenos.
La limitación de estos exámenes es que los resultados deben correlacionarse con la clínica, especialmente en lo que se refiere a la IgE, cuyo rol biológico principal es la defensa contra los parásitos (así como la IgG es la principal defensa contra las bacterias capsuladas), de modo que los niveles elevados pueden deberse no sólo a una alergia, sino que también a una parasitosis. Por eso este examen no permite sacar conclusiones en un análisis de población, a pesar de que las parasitosis han ido disminuyendo.
Los eosinófilos en secreción nasal pueden salir negativos, aun en presencia de alergia, cuando existen infecciones intercurrentes como sinusitis o lesiones alrededor de la nariz, que son frecuentes, debido al grataje y a que la alergia crea un ambiente favorable para las colonizaciones e infecciones. Por lo tanto, si los eosinófilos nasales son negativos se debe analizar el contexto y no necesariamente descartar un tratamiento de alergia. En las páginas web de algunas instituciones se pueden encontrar los calendarios polínicos, que dan a conocer, semana a semana, el tipo de polen que está predominando, para saber en qué contexto se encuentra el paciente en el momento de hacerse los exámenes.
En general, los hallazgos de laboratorio se interpretan de la siguiente forma (positivo=(+) y negativo=(-)):
Es importante definir el cuadro como una rinitis alérgica para poder determinar el tratamiento, porque existe una gran cantidad de medicamentos disponibles, incluyendo antihistamínicos, descongestionantes, combinaciones, ipratropio, corticoides locales, corticoides sistémicos y antileucotrienos. La experiencia acumulada en el asma bronquial indica la importancia de los fármacos antiinflamatorios, por lo que se deben conocer las distintas marcas comerciales.
Los laboratorios entregan mucha información sobre los beneficios de un medicamento en relación a otros y existen muchas marcas diferentes de desloratadina, hidroxizina, clorfenamina, etc. Lo importante es saber que los antihistamínicos han ido evolucionando en el tiempo, con el objetivo de disminuir sus efectos colaterales, que son principalmente la somnolencia y el aumento del apetito (de hecho, los estimulantes del apetito son derivados de los antihistamínicos) y de aumentar su tiempo de acción.
Los antihistamínicos de primera generación son la hidroxizina y la clorfenamina; en la segunda generación está la loratadina; en la tercera generación, la cetirizina y la fexofenadina y en la cuarta generación, la desloratadina, que produce menos sedación, elemento muy importante en el trabajo, en el colegio o al conducir, debido a que tiene una vida media más prolongada, con menos efectos colaterales y no cruza la barrera hematoencefálica.
Es tan válido usar como antihistamínico la clorfenamina, que es muy barata, o la desloratadina, que tiene mayor costo, pero es necesario conocer los efectos colaterales que puede causar; es posible que al niño congestionado le cueste dormir en la noche y, en ese caso, se prefiera utilizar clorfenamina; ahí está el arte de la medicina y es el médico quien debe decidir.
Por lo general, los descongestionantes se utilizan en los períodos agudos, pero también son útiles en la primera consulta, a la que el niño suele llegar con gran congestión nasal; como los antihistamínicos demoran dos o tres días en empezar a actuar y controlan el proceso en una a dos semanas, se puede asociar un descongestionante para tratar rápidamente estos síntomas.
Es importante tener mucho cuidado en los lactantes, ya que existe mucha información sobre descongestionantes en gotas dirigidos a esta edad, pero los efectos colaterales no se pueden predecir; algunos niños se despiertan y están más activos que lo normal durante todo el día, mientras que a otros, unas gotas de descongestionante los hace dormir en forma excesiva.
Por lo tanto, los descongestionantes se pueden usar frecuentemente en niños mayores que están cursando un período agudo, con muchas molestias y que necesitan alivio en forma rápida. El ipratropio, un medicamento de acción similar a la atropina en las vías aéreas y en el sistema respiratorio, también puede asociarse al tratamiento.
Como el asma bronquial, la rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria, que puede producir secuelas. Esto dio inicio a la idea de utilizar corticoides, sistémicos primero, desarrollándose posteriormente los de aplicación tópica, que tienen la misma acción, con efectos colaterales mínimos. Los corticoides también han ido evolucionando, en la búsqueda de fármacos que tengan menos efectos colaterales (en especial, sobre el sistema inmune) y mayor duración.
Los inhibidores de los leucotrienos se han ganado un puesto en el manejo del asma en los últimos cuatro o cinco años, y es posible que en el futuro se demuestre su utilidad en la rinitis alérgica. Como su nombre lo indica, estos fármacos tienen un efecto antiinflamatorio que disminuye mucho los síntomas.
En la Figura 2 se muestra la eficacia de los distintos tipos de medicamentos sobre los distintos síntomas alérgicos, como picazón, congestión u obstrucción. Los antihistamínicos tienen un efecto importante sobre el prurito y los síntomas oculares, pero no son tan buenos para la obstrucción nasal, que es muy incómoda, ni para la rinorrea; en cambio, los descongestionantes mejoran mucho la obstrucción.
Las combinaciones se deben usar en el período agudo, en que el paciente tiene una gran congestión, pasa estornudando y ocupa muchos pañuelos; el ipratropio tiene un rol muy importante en la rinorrea y los corticoides, tanto locales como orales, mejoran todos los síntomas, al igual que los inhibidores de los leucotrienos, que por su acción antiinflamatoria tienen efecto en la obstrucción y la rinorrea, fundamentalmente.
Figura 2. Eficacia de los medicamentos sobre los síntomas alérgicos.
El tratamiento con medicamentos no sirve de mucho si no se toman medidas para mejorar el medio ambiente. En caso de alergia estacional, cuando los conteos polínicos (que se pueden seguir por Internet) son altos, se recomienda permanecer en el interior de las viviendas, mantener las ventanas cerradas y evitar cortar el pasto.
En caso de alergia perenne, se debe evitar ser fumador pasivo, se deben cubrir los colchones y almohadas con telas que se puedan lavar frecuentemente y hacer lo propio con la ropa de cama y las frazadas, que habitualmente se lavan con menos frecuencia que las sábanas.
Otro elemento importante y que es propio de la época actual, es que los niños tienen sus mascotas dentro de la casa o departamento y la alergia a la caspa de gatos o perros es frecuente. Los padres preguntan con mucha frecuencia si es necesario eliminar la mascota, y aunque la decisión depende de la clínica, el ideal es que no esté dentro de la casa.
En el tema de las rinitis alérgicas están involucrados tres especialistas, el otorrinolaringólogo, el imunólogo y el broncopulmonar. La derivación a uno u otro se hará en caso de:
Finalmente, se debe recordar que el uso de antihistamínicos en lactantes mayores y menores no está autorizado por la FDA, y menos aún los descongestionantes. Por otra parte, la rinitis alérgica también existe en el lactante, aunque es rara, siendo difícil determinar la etiología alérgica, porque ahí se debe descartar primero cualquier otra cosa. Es raro que un niño de cuatro meses sea alérgico, porque para desarrollar una alergia el individuo debe contactar primero con los alergenos y luego montar una respuesta inmune, que se va acentuando a medida que pasa el tiempo. Todas las respuestas inmunes necesitan un tiempo para desarrollarse y la mayoría de las alergias son estacionales, de manera que, para que se presenten, la persona tiene que haber vivido dos primaveras; por lo tanto, los antihistamínicos no deberían utilizarse en el primer año de vida.
En un estudio, a un grupo de niños con antecedentes familiares de alergia se les administró un antihistamínico a partir del año de vida, con lo que, aparentemente, desarrollaron menos alergia en su vida posterior, que el grupo control.
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Expositor:
Héctor Olguín[1]
Citación: Olguín H. Allergic rhinitis. Medwave 2005 Jun;5(5):e1965 doi: 10.5867/medwave.2005.05.1965
Fecha de publicación: 1/6/2005
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