Todo medicamento que use la madre lactante o embarazada puede tener algún efecto sobre el niño, por lo tanto es un tema que se debe manejar muy bien. De las llamadas al CITUC, 10% son de madres que están lactando o están embarazadas, cuyo médico les indica algún medicamento, se olvidan de decirle su estado y cuando llegan a la casa les asalta la duda.

Los datos que tenemos acerca de este tema no son muy claros. El manejo de los períodos de embarazo y lactancia son muy complicados; gran parte de los fármacos atraviesan la barrera placentaria y se excretan por la glándula mamaria, de manera que muchos están presentes en la leche gracias a sus propiedades fisicoquímicas, aunque su sola presencia no es una contraindicación para la lactancia. El periodo mas crítico del embarazo para la administración de cualquier medicamento es entre las cuatro y diez semanas de gestación, pues en ese lapso ocurre la organogénesis. Antes, es decir, durante las cuatro primeras semanas, rige la ley del “todo o nada”: o bien el embrión sobrevive sin anomalías o bien muere.

La teratogénesis se define como cualquier alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el embarazo, que se puede detectar en el parto o posteriormente. Todo fármaco que pueda provocar este tipo de alteraciones se considera teratógeno.

Clasificación de los fármacos según riesgo
La FDA definió distintas categorías de riesgo de los fármacos en el embarazo, basadas en datos epidemiológicos, estudios en animales y en los pocos estudios que hay en seres humanos. Lamentablemente, no todos los medicamentos encajan en esta clasificación.

La Categoría A se define como aquellos medicamentos cuyos estudios en seres humanos no han demostrado ningún tipo de riesgo para el feto. Son sustancias cuyo uso en el embarazo es seguro. La categoría B se divide en dos grupos de sustancias: las que están estudiadas en animales sin mostrar riesgo fetal, pero no hay estudios en mujeres embarazadas, y las que son riesgosas en animales, pero no se ha demostrado que hagan daño en mujeres. La categoría C se refiere a los medicamentos cuyos estudios realizados en animales muestran teratogénesis o algún otro efecto perjudicial en el embrión o feto, pero no hay estudios controlados que demuestren su efecto en mujeres embarazadas. La categoría D se compone de fármacos que están demostrados como riesgosos para el feto, pero hay circunstancias en las cuales el beneficio de usar este tipo de medicamentos supera el riesgo para el feto. Por último, en la categoría X también hay evidencias de riesgo fetal, pero este riesgo sobrepasa cualquier beneficio.

Normas para la indicación de fármacos en el embarazo
La primera norma es indicar sólo los fármacos que sean absolutamente necesarios, especialmente en el primer trimestre, que es la etapa de formación de los órganos. Es muy importante informar a la embarazada sobre los peligros de la automedicación. En el CITUC se recibe una gran cantidad de llamadas de embarazadas que, después de haber ingerido un medicamento, se cuestionan por el posible daño para su feto.

Se debe usar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. Hay que evitar los fármacos de reciente aparición. Esto es importante, ya que los medicamentos nuevos generalmente no tienen el respaldo de estudios que comprueben su seguridad durante el embarazo. Frente a un embarazo se deben reevaluar los tratamientos de las patologías crónicas. Es necesario ponerse al día en cuanto a los medicamentos útiles para la patología en cuestión y elegir los que se hayan demostrado más seguros durante el embarazo. Finalmente, es necesario considerar a toda mujer en edad reproductiva como una posible gestante.

Normas para la indicación de fármacos en la lactancia
Para el consumo de drogas durante la lactancia, la Academia Americana de Pediatría ha definido tres categorías.

La categoría 1 abarca los medicamentos contraindicados durante la lactancia, por haberse comprobado que causan efectos perjudiciales en el lactante. La categoría 2 comprende los fármacos cuyo efecto sobre la lactancia en el ser humano es desconocido y que se podrían usar con precaución, con especial vigilancia del lactante por si hubiera alguna alteración. La categoría 3 se refiere a los medicamentos compatibles con la lactancia. Cabe recordar que no todo fármaco que se secreta en la leche está forzosamente contraindicado.

Las normas generales que se proponen para la indicación durante la lactancia son:

• Evitar en lo posible la indicación de cualquier medicamento, especialmente en las primeras semanas.
• Informar sobre los riesgos de la automedicación.
• Tratar de escoger medicamentos que se secreten poco o nada por la leche, a menos que esté comprobado que no tienen efectos en el lactante.
• Intentar el uso de vías de alternativas de administración, como la tópica y la inhalatoria, ya que así se minimiza la concentración del fármaco en la leche.
• Tratar de amamantar durante los períodos de baja concentración de medicamento, para lo cual es necesario conocer los máximos plasmáticos. Esa toma de leche se puede sustituir por relleno o por leche extraída de la madre y conservada.
• En el caso de tratamientos cortos, también se puede suspender temporalmente la lactancia materna y, si es posible, retrasar el tratamiento hasta terminada la lactancia.
• Siempre se debe vigilar al lactante para detectar posibles efectos perjudiciales.

Antipiréticos
En las primeras semanas de gestación, los antipiréticos pueden provocar daño fetal o embrionario, incluso el aborto. El paracetamol es el antipirético de elección durante esta etapa de la gestación, ya que pertenece a la categoría B y además, es absolutamente compatible con la lactancia.

La Aspirina (ácido acetilsalicílico) solía ser de uso muy frecuente y ciertos sectores aún la prefieren. El problema es que, en dosis bajas, de menos de 150 mg diarios, pertenece a la categoría C, pero a esa dosis no es útil como antipirético. En las dosis antipiréticas habituales, de 500 mg, se la clasifica en la categoría D. Además puede provocar malformaciones fetales y embrionarias, y, cerca del momento del parto, induce hemorragias, tanto en la madre como en el feto, que pueden ser graves y llevar a la muerte.
En la lactancia, la Aspirina pertenece a la categoría B, que es algo ambigua. Habría que usarla con precaución y, por lo tanto, el paracetamol sigue siendo el fármaco de elección.

Analgésicos
En el embarazo son frecuentes los dolores de distintos tipos, algunos de los cuales se van acentuado a medida que aquel avanza, especialmente el lumbago. El dolor en el embarazo y la lactancia se puede tratar con múltiples anti inflamatorios no esteroidales, que en su mayoría solamente se pueden usar durante los dos primeros trimestres del embarazo. En el tercer trimestre, pasan a la categoría D, porque pueden provocar el cierre del ductus. La mayor parte de ellos son compatibles con la lactancia.

No se ha descrito ningún tipo de efecto perjudicial de los anti inflamatorios no esteroidales durante los dos primeros trimestres del embarazo, aunque el ácido mefenámico pertenece a la categoría C y no se debe usar. La codeína tampoco se debe usar cerca del término del embarazo; puede producir hipotonía y síndrome de privación, como todos los opiáceos.

Tratamiento de la infección bacteriana en el embarazo y la lactancia
No es raro que la paciente embarazada o amamantando necesite tratamiento antibiótico por ruptura de membranas, infección urinaria, etc. La mayor parte de los antibióticos son bastante seguros y muchos de ellos han demostrado compatibilidad con la lactancia. Las penicilinas y las cefalosporinas pertenecen a la categoría B; la amikacina está en la categoría C, porque se describió un caso de candidiasis y diarrea en el lactante y un caso de enterocolitis.

El ciprofloxacino está en la categoría C y no se debe usar durante la lactancia, porque, como se excreta por la leche, puede provocar algunas alteraciones en el cartílago de crecimiento en el lactante. La nitrofurantoína es el fármaco de elección para las infecciones urinarias durante el embarazo. La estreptomicina pertenece a la categoría D, pues provoca diversas malformaciones, lo mismo que la tetraciclina, que no se debe usar en la embarazada.

Antihistamínicos
Gran parte de estos medicamentos son de uso seguro. El de elección es la clorfenamina, que se ubica en la categoría B, pero provoca mucha somnolencia. Como alternativa, se usa la loratadina o la cetirizina, que darían menos somnolencia y las pacientes las toleran relativamente bien, sin presentar este efecto perjudicial. La mayor parte de los antihistamínicos pueden ser utilizados durante la lactancia.

Antiepilépticos
Todos los anticonvulsivantes pertenecen a la categoría D, con excepción de algunos que se está usando últimamente por estar en la categoría B, pero que sólo son coadyuvantes del tratamiento antiepiléptico y no se usan como medicamento único. Todos los anticonvulsivantes provocan malformaciones graves, como fisuras palatinas, malformaciones cardíacas, hipoplasia ungueal y de dedos y síndrome hidantoínico fetal, que se presenta en alrededor de 30% de las pacientes que reciben fenitoína. El problema está en que no se puede suspender el tratamiento, porque la embarazada quedaría sometida a un mayor riesgo de convulsiones. Lo que se hace en la práctica es tratar de usar la dosis más baja posible de este tipo de medicamentos durante el embarazo.

Los antiguos estudios con fenitoína en las embarazadas, que ya no se pueden hacer porque serían antiéticos, demostraron que las pacientes que no recibieron el medicamento durante el embarazo tuvieron una incidencia de malformaciones similar a las que lo recibieron, lo que ha dado origen a un cuestionamiento, en cuanto a si las malformaciones se deben a la patología de base de la madre o a la fenitoína. En general, todos los fármacos, excepto el clonazepan, se pueden usar durante la lactancia sin complicaciones. El clonazepan, en las dosis de anticonvulsivante, que son bastante altas, provoca somnolencia, hipotonía, dificultades en la succión e incluso bajas de peso en el lactante.

Fármacos usados en patología cardiovascular
Los bloqueadores beta adrenérgicos son drogas de uso crónico y, lamentablemente, no se pueden suspender durante un embarazo. En general, pertenecen a la categoría en que hay evidencias de daño en estudios animales, pero no se ha detectado daño en el ser humano; por eso es muy importante vigilar toda alteración en el RN. Se han descrito algunos casos de bradicardia e hipotensión que se resolvieron entre 12 y 72 horas después del parto. El atenolol está en la categoría D, provoca malformaciones cardíacas.

Estos fármacos pertenecen además a la categoría B en la clasificación de lactancia y no se sabe si pueden provocar alguna patología en el lactante, de modo que su administración en esta etapa debe ser muy cautelosa.

Con el atenolol se han descrito bradicardias e hipotensión también en el lactante.

Terapia antihipertensiva
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no se deben usar en el embarazo, porque provocan alteraciones en la función cardíaca, como bradicardia e hipotensión cerca del parto. Además, se ha descrito disminución del APGAR e hipotonía; por eso, en general, tampoco se recomiendan durante la lactancia. Están en la categoría B. No se han descrito efectos perjudiciales de los antagonistas del calcio en el feto, tampoco en el lactante; también estarían incluidos en la categoría B. Los glucósidos cardíacos, como la digoxina, están en categoría C, pero en ningún estudio se han descrito efectos sobre el feto y son compatibles con la lactancia. Los diuréticos, en general, se evitan, a menos que sean estrictamente necesarios para no disminuir la perfusión placentaria. Su uso está permitido solamente en casos estrictamente necesarios y en dosis bajísimas. No hay información acerca del uso de furosemida en la lactancia, pero la hidroclorotiazida es absolutamente compatible con ella.

Tratamiento de patologías endocrinas
En el caso de la diabetes mellitus, se intenta mantener la normoglicemia mediante la dieta; en caso de falta de respuesta, la droga de elección es la insulina, que está en la categoría B. Las sulfonilureas se asocian con hipoglicemia, retardo de crecimiento intrauterino e hipotonía fetal. Durante la lactancia no hay contraindicación para la insulina, no así para las sulfonilureas, que se excretan en la leche y han producido algunos casos de hipoglicemia en el lactante.

El hipotiroidismo es una patología asociada con riesgo durante el embarazo y el parto. Las pacientes portadoras de esta enfermedad tienen mayor riesgo de preeclampsia, lo que aumenta la morbimortalidad en ambas etapas. La levotiroxina está en la categoría A, ya que es segura durante el embarazo y absolutamente compatible con la lactancia. El tratamiento del hipertiroidismo con propiltiouracilo, igual que el metimazol, provocan malformaciones graves; son drogas catalogadas en categoría D. Producen malformaciones cardíacas, de extremidades, fisura palatina y labio leporino. Si se sabe que la paciente tiene un alto riesgo de preeclampsia o de tormenta tiroídea, se puede usar en las menores dosis posibles, durante todo el embarazo. Ambos fármacos se excretan en la leche, pero no son absolutamente incompatibles con la lactancia; podrían caer en categoría B, y se deben usar también con la dosis más baja posible para no provocar efectos en el lactante.

Tratamiento de la tuberculosis
No hay información sobre las drogas que se usan en el tratamiento de la tuberculosis, ni a favor ni en contra de su uso. La estreptomicina pertenece a la categoría D, ya que provoca malformaciones bastante graves, por lo que se evita su uso. La isoniazida está en categoría C. Es decir, la paciente se trata de todas maneras, pero no se usa la estreptomicina sino que se prefiere la combinación de isoniazida y pirazinamida, prolongada por nueve meses. No se han descrito efectos perjudiciales de estos dos fármacos sobre la lactancia.

Antisárnicos y pediculicidas
Otra consulta frecuente en el CITUC se refiere al uso de antisárnicos o pediculicidas, tanto durante el embarazo como en la lactancia. El lindano está en la categoría B. Es una sustancia que se absorbe por la piel y puede provocar efectos en el sistema nervioso central, tanto durante el embarazo como en la lactancia; en general, no se recomienda.

Otra opción es la permetrina, que en Chile se vende con el nombre comercial de Kilnits, en loción y champú. Es un piretroide de aplicación única, con repetición a los siete días. En realidad, es un insecticida, pero de baja toxicidad; su absorción a nivel de piel es menor de 2%, de modo que es ideal en el embarazo y es absolutamente compatible con la lactancia.

Anticoagulación
Hasta ahora, el medicamento de elección durante el embarazo es la heparina, aunque pertenezca a la categoría C; también es compatible con la lactancia. En cuanto a las heparinas de bajo peso molecular, son de categoría D, a pesar de que en estudios recientes no se ha encontrado ningún tipo de efectos perjudiciales ni malformaciones en los RN de madres que usan este tipo de heparinas; incluso, el riesgo de fracturas en las embarazadas sería menor, pero, por el reducido número de casos no es significativo. De la misma manera, aún no se ha determinado si causan efectos perjudiciales en el RN o el lactante. Los cumarínicos, en la categoría D, provocan el síndrome warfarínico fetal, pero su uso es compatible con la lactancia.

Fármacos de uso psiquiátrico
Todas las benzodiazepinas están en categoría D, pues pueden causar malformaciones, aunque no tan graves. El uso de estos medicamentos cerca del parto se asocia con hipotonía, distrés respiratorio y síndrome de abstinencia. Durante la lactancia están en categoría 2, pero su uso está asociado con hipotonía. En cuanto a los antidepresivos, los estudios que comprueban diversos tipos de daño en el feto describen malformaciones de extremidades y craneofaciales. También hay un caso descrito de síndrome de abstinencia por el uso de amitriptilina cerca del parto, por lo que está también en la categoría B para la lactancia.

Las fenotiazinas no sólo se usan como antisicóticos o tranquilizantes mayores. Se usan con cierta frecuencia para combatir las náuseas durante los tres primeros meses de embarazo. En este grupo están el Torecán (tietilperazina) que, lamentablemente, está en categoría C. No hay estudios que avalen la seguridad de su uso, sobre todo en el primer trimestre, pero tampoco se han comunicado efectos perjudiciales. Cuando se han usado durante la lactancia, no se han visto efectos en el lactante. Los antidepresivos como la fluoxetina y el citalopram están en categoría C. A esta categoría pertenecen también el haloperidol y la risperidona, fármaco que se está usando bastante, incluso en pacientes pediátricos. El litio pertenece a la categoría D.

Todas estas drogas son incompatibles con la lactancia, y como la madre no puede suspenderlas, ya que son antisicóticos, generalmente se suspende la lactancia y muchas veces la madre no es capaz de hacerse cargo de su hijo.

Drogas de abuso
En su mayoría provocan malformaciones graves. Las anfetaminas reducen el peso de nacimiento y se asocian con retardo de crecimiento intrauterino y malformaciones craneofaciales y de extremidades. Su uso en dosis altas cercano al parto causa síndrome de privación, hipotonía, flaccidez del RN y problemas de distrés respiratorio. Estas drogas son excretadas en la leche y provocan efectos severos en el lactante.

La cocaína provoca alteraciones en todos los sistemas y malformaciones gravísimas, como microcefalia, anencefalia, fisuras palatinas, acortamiento de extremidades, malformaciones cardiorrespiratorias, atresias intestinales y muchos otros tipos de malformaciones. Además, esta droga se excreta en la leche materna, por lo que la lactancia está absolutamente contraindicada si no se ha suspendido su uso. El etanol es una droga de abuso social. Está catalogado en la categoría D, pero le corresponde la categoría X cuando se consume en grandes cantidades y por un tiempo prolongado. Hay controversia en cuanto al síndrome alcohólico fetal. Lamentablemente, no hay una dosis mínima que se relacione con este síndrome, pero igual se debe evitar beber socialmente, porque se puede exponer al feto a las malformaciones mencionadas. Sin embargo, es compatible con la lactancia, porque no da mayores problemas.

Los estudios realizados sobre la marihuana no asocian su uso con malformaciones. En general, las pacientes que consumen marihuana también usan cocaína u otras drogas, por lo que no es fácil reconocer el culpable, pero está en la categoría C. Es una droga que se excreta por la leche y provoca efectos graves en el lactante.

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