Introducción

La dieta cetogénica, que está de moda actualmente, debe ser conocida por todos los médicos que atienden niños, ya que todas las enfermedades corrientes y el manejo cotidiano de los niños que usan esta dieta será de responsabilidad compartida con los pediatras. Estos pacientes no viven en una burbuja, sino que están expuestos a todo tipo de enfermedades y accidentes, y en la atención de éstos se debería considerar un manejo distinto, porque los medicamentos tienen azúcar y los sueros tienen glucosa.

Epilepsia

La epilepsia es una enfermedad neurológica, de naturaleza crónica, que tiene la característica de ser episódica, entrando en el concepto de los síndromes periódicos, que son trastornos en los cuales frecuentemente el único problema se da en el momento de las crisis, y entre éstas no hay ningún síntoma. Su etiología es diversa y se caracteriza por la ocurrencia de 2 ó más crisis, es decir, la recurrencia de la crisis es un requisito para su diagnóstico.

Las crisis epilépticas constituyen una reacción normal del cerebro frente a ciertas circunstancias, que pueden ser espontáneas o provocadas, que llevan a una descarga neuronal sucesiva que genera una alteración súbita del funcionamiento cerebral, cuya expresión clínica va a depender del área afectada, de su propagación y de las funciones que tenga ésta, pudiendo traducirse en alteraciones motoras, movimientos o detención de movimientos, sacudidas, alteraciones sensoriales visuales, auditivas o somestésicas, trastornos autónomos expresados como cambios de frecuencia, dolor u otros, o alteraciones psíquicas como deja vu, jamais vu, pensamientos forzados y otros.

Las formas de expresión de las crisis son enormemente variadas, y además hay otras entidades que se parecen mucho a una crisis epiléptica, de manera que para hacer el diagnóstico se deben considerar ciertos elementos fundamentales.

En primer lugar, la crisis epiléptica tiene a lo menos un período crítico y uno postcrítico, lo que significa que el evento que se produce genera de manera automática, en más de 99 % de los casos, una respuesta inhibitoria que termina con la crisis, lo que se expresa en forma clínica como elementos deficitarios en el período postcrítico, pudiendo llegar al coma postictal.

En un gran número de casos el inicio es focal y el paciente tiene una sensación o actividad sintomática breve previa, que es lo que se llamaba el aura, que es parte de la crisis, constituyendo una etapa precrítica, en la cual la persona se da cuenta de que va a pasar algo. Después viene la etapa crítica, que puede tener muchas formas, y la postcrítica, que es deficitaria y finaliza la crisis.

Las crisis tónico clónico generalizadas, que constituyen casi la mitad de los casos, son trastornos que afectan en forma intensa a todo el organismo y que resultan muy evidentes para los testigos, generando una consulta muy rápida.

Formas de presentación de la crisis convulsiva en el niño

La primera forma de presentación es la convulsión febril, que reúne los requisitos de presentación clásicos, que todos conocen.

La segunda categoría de convulsión es la que se produce en un organismo que se ve enfrentado a un cambio externo o interno intenso, es decir, es el síntoma de una enfermedad aguda o crónica que en cualquier individuo puede expresarse como una crisis convulsiva, como ocurre en ciertos casos de traumatismo encefalocraneano, deshidratación hipernatrémica, hiponatremia importante, hipoglicemia, hipocalcemia, enfermedad infecciosa aguda, encefalitis o meningoencefalitis, accidente vascular, tumor cerebral, hipertensión intracraneana y otras. Hay una lista larga de causas físicas conocidas que pueden traducirse en una crisis convulsiva, que es el mismo caso de la encefalopatía tóxico isquémica. Este tipo de crisis se denomina “crisis sintomática”.

Luego está la crisis convulsiva que se presenta sin causa aparente, es decir, “no provocada”, apareciendo en un individuo que estaba sano. Puede ser focal o generalizada. Ésta es la llamada “crisis única”, porque un porcentaje de la población puede tener una crisis y nunca más tener otra, por lo tanto la primera vez constituye un desafío, porque no se sabe si se debe tratar, si constituye o no una epilepsia, y qué pasa si la trato o no la trato.

La cuarta forma de presentación es la que no deja duda al diagnóstico de epilepsia, porque se producen dos o más crisis, que es el requisito con el cual se llega al diagnóstico.

Por qué tratar la primera crisis

La primera razón es que existe una alta probabilidad de recaída o recurrencias, por lo tanto, es obvio que si se hace el diagnóstico de la crisis con certeza, desde el momento que se inicia el tratamiento se puede evitar que se produzcan nuevas crisis.

Es importante prevenir nuevas crisis, porque éstas pueden ser causa de accidentes graves e incluso fatales; pueden causar un accidente de tránsito, si la persona va manejando un vehículo, o una quemadura, si cae cerca de una estufa o un líquido caliente, o una caída en bicicleta, que es lo que pasa con las ausencias, ya que si una persona se desconecta por 5 a 10 segundos, fácilmente se produce un accidente.

Por otra parte, la repetición de la crisis genera por sí misma algún fenómeno deficitario permanente, sobre todo si es focal, además de que siempre existe riesgo de status, es decir, que la crisis comience y no se pueda detener con los elementos disponibles, pudiendo, incluso, determinar la muerte del paciente.

El aforismo que dice que “la crisis llama a la crisis”, que existe desde el siglo XIX, se refiere a que la primera crisis es difícil de producir, presentándose en sólo 1% de la población, pero la segunda crisis se presenta en 30 a 90 % de las personas que han tenido una primera, y la ocurrencia de una tercera es aún más probable, y se presentará en forma más rápida y precoz.

Por lo tanto, si se trata en forma precoz la primera o la segunda crisis, se pueden evitar las crisis sucesivas y sus consecuencias, como los problemas laborales o el riesgo de presentar crisis en la vía pública o en el trabajo, evento muy negativo, de acuerdo a los estudios sociales.

Finalmente, los medicamentos disponibles hoy en día son eficaces y tienen pocos efectos inconvenientes, de manera que no habría razón para dejar de utilizarlos.

Riesgo de recaída después de la primera crisis

Si la crisis se produce por primera vez, en un niño que no tiene antecedentes familiares ni antecedentes de lesión o enfermedad del sistema nervioso central, que tiene un desarrollo intelectual, un examen neurológico y un electroencefalograma (EEG) normal, no se recomienda iniciar tratamiento, ya que, de acuerdo a las estadísticas, tiene un 30 % de probabilidades de recaer y un 70 % de probabilidades de no recaer, a dos años plazo.

Si este niño tiene antecedentes de haber sufrido una crisis asociada a algún tipo de enfermedad aguda, el riesgo aumenta a más del 50 %, y si el electroencefalograma tiene descargas de espiga-onda, la probabilidad de recaída aumenta a más de un 70 %. Por lo tanto, una vez que se conversa con los padres y se descartan los antecedentes descritos, la primera crisis no se trata, salvo que existan factores de riesgo acumulativos.

En cuanto al riesgo de recaída con tratamiento, en un estudio aleatorio y doble ciego efectuado en niños de características similares, se encontró que los tratados tuvieron una tasa de recaída de 14% en 1 año, mientras que en los no tratados la cifra alcanzó a 53%, lo cual fue significativo, y en otro estudio similar, efectuado en 114 niños, la recaída a 2 años fue de 24% en los tratados y de 42% en los no tratados. Finalmente, en un estudio en el cual se evaluó el tratamiento con ácido valproico, se observó un 4% de recaída en los tratados y un 56% en los que recibieron placebo. Por lo tanto, se puede decir que la probabilidad de recaer es menor si la crisis se trata en forma precoz.

Sin embargo, los estudios demuestran que, a largo plazo, los no tratados tienen la misma probabilidad de mejoría que los que iniciaron tratamiento, por lo tanto, se pueden disminuir las recaídas, pero al suspender los medicamentos 2 a 3 años después, la estadística de mejoría es similar.

Por otra parte, los fármacos antiepilépticos pueden tener efectos adversos cognitivos y conductuales, además de reacciones idiosincráticas, hepatitis, efectos cosméticos y otros. Todos estos medicamentos producen alteraciones a nivel del sistema nervioso central; no hay ninguno que no tenga efectos cognitivos.

La carbamazepina, que junto al ácido valproico es de primera línea, produce alteración de la memoria inmediata y cambios en la conducta, como lo más relevante, y el ácido valproico actúa a nivel del área cognitiva y además, se le ha descrito un 13 % de hiperactividad, en niños.

La fenitoína actúa en el procesamiento de la información y se calcula que disminuye en un 5% el coeficiente intelectual, y el fenobarbital es el más lesivo, ya que se asocia, en 30 a 50% de los casos, a hiperactividad muy acentuada y a alteraciones del proceso cognitivo. Existe un estudio en el que se encontró una asociación entre el uso de fenobarbital y compromiso del desarrollo psicomotor.

Por lo tanto, la decisión de tratar o no la primera crisis tiene que medir los factores de riesgo, los beneficios y las consecuencias médico sociales, lo que no es igual en todas las ocasiones, es decir, es necesario tomar decisiones con criterio práctico y, sobre todo, informado con la familia.

Fármacos en epilepsia de diagnóstico reciente

Existen muchos estudios que han tratado de establecer las estadísticas de eficacia, en cuanto a control de las crisis parciales y generalizadas, en los pacientes que inician tratamiento. Los mecanismos de acción de los fármacos antiepilépticos no son iguales; algunos actúan sobre neurotransmisores inhibitorios, otros lo hacen sobre neurotransmisores excitatorios, otros sobre canales de cloro, potasio, sodio, calcio, GABA o glutamato, e incluso existen subgrupos que tienen un 70 % de control total de las crisis.

No existe una explicación de por qué el resultado es tan similar con los distintos medicamentos; los estudios comparativos demuestran que el ácido valproico y la carbamazepina tienen una eficacia similar en crisis parciales y generalizadas, en epilepsias primarias, y lo mismo se observa al incluir en la comparación a la fenitoína y al fenobarbital: los cuatro tienen resultados similares.

Los fármacos de última generación, como Lamotrigina, Oxcarbazepina, Gabapentina, Topiramato y Vigabatrina, además de Levetiracetam, que no está en Chile, no superan la eficacia de los antiguos medicamentos; sus ventajas están en el hecho de tener menos interacciones en el organismo y menos inconvenientes, pero la eficacia, medida por grado de control de las crisis, es similar, lo que significa que, aunque al elegir un medicamento se deben hacer varias consideraciones, la primera línea todavía está dada por la carbamazepina y el ácido valproico.

Guía para discontinuar tratamiento en pacientes libres de crisis

El objetivo del tratamiento de la epilepsia es lograr el control de las crisis interfiriendo lo menos posible con la calidad de vida del afectado; por lo tanto, conseguir el control total de las crisis puede ser un error si esto implica que el sujeto va a ver su vida diaria afectada en forma significativa por el efecto de dosis altas o de combinaciones de fármacos. Está claro que entre no tomar y tomar, es mejor no tomar, y que siempre se debe buscar el momento adecuado para suspender el tratamiento.

El primer requisito para terminar el tratamiento implica un período de tiempo libre de crisis, cuya duración se ha ido abreviando hasta llegar al actual consenso de 2 años libre de crisis, lo que es un desafío, porque nunca existe la seguridad de que el paciente está totalmente libre de crisis, ya que existen crisis del sueño o parciales que pueden pasar inadvertidas, y también el afectado puede ocultar la recaída.

Otro elemento importante es que el afectado tenga un solo tipo de crisis, es decir, parcial o generalizada, ya que la ocurrencia de crisis distintas en un mismo sujeto hace que el riesgo de recaída sea mayor.

La normalidad neurológica es un requisito importante, lo que no significa que en los niños que tienen algún tipo de daño cerebral o retardo mental no se pueda intentar la disminución de los medicamentos; sin embargo, se sabe que la mitad de los niños con parálisis cerebral y un tercio de los niños con retardo mental, tienen epilepsia, cifra que sube a más de 50% en caso de retardo mental profundo, es decir, mientras más grave es la parálisis cerebral o más profundo el retardo mental, mayor es la probabilidad de recaída.

Otro elemento es el coeficiente intelectual adecuado y un cambio en el EEG que tienda a la normalización. Estando todos estos elementos juntos, se considera que se puede establecer el término del tratamiento.

Riesgo de recaída al suspender los fármacos

En los casos más favorables, la recaída ocurre en un 25% al año y en un 30% a los 2años; en los casos en que no se cumplen los requisitos óptimos para suspender el tratamiento, la cifra de recaída no es inferior a un 50%, y el problema es que no existen marcadores para establecer quién va a recaer, excepto el uso de criterios adecuados para establecer que se trata de una crisis epiléptica, haciendo el diagnóstico diferencial con pseudocrisis, síncope, trastornos del sueño, parasomnias y otras entidades.

Se debe clasificar la crisis en parcial o generalizada y además, se debe establecer si la crisis corresponde realmente a un síndrome epiléptico, mediante un conjunto de elementos entregados por la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios, que conllevan elementos de tratamiento y pronóstico incluidos.

Por ejemplo, la crisis parcial rolándica benigna se da típicamente en un escolar de 4 a 13 años que presenta una crisis una hora después de dormirse y que se despierta con compromiso de la hemicara, sin poder tragar la saliva, la que escurre por la boca, con una contractura tónica de la lengua y de la faringe que le impide hablar, por lo que el niño se asusta y pide ayuda. Esto dura entre 30 segundos y un minuto, después de lo cual cede espontáneamente. El examen neurológico y la neurorradiología es normal; el EEG tiene descargas características centrotemporales, muy notorias en estado de somnolencia y sueño superficial. Existen antecedentes familiares.

Una vez realizado el diagnóstico, se sabe que en 99% de los casos las crisis desaparecerán, con o sin tratamiento, alrededor de los quince años de edad, de modo que éste es un síndrome epiléptico edad dependiente; en cambio, el Síndrome de West tiene otro pronóstico. Por lo tanto, cuando se clasifica en forma correcta el síndrome epiléptico, se puede establecer el pronóstico en forma más específica; el tipo de crisis, la edad, el EEG y el estado neurológico dan el diagnóstico.

En el mejor de los casos, las recaídas ocurren en 25 a 30% de los pacientes. El riesgo de recaída es mayor en los niños que empezaron sus crisis en el período de lactante, debido a que las crisis de los recién nacidos frecuentemente tienen elementos orgánicos de base, constituyendo epilepsias lesionales.

El adolescente también tiene alto riesgo de recaída, porque los síndromes epilépticos del adolescente están dominados por la epilepsia mioclónica juvenil, que es controlable mediante los medicamentos, pero que recae en 90% de los casos al retirar éstos, lo que implica que se deben tratar de por vida. El cuadro se caracteriza por la combinación de temblores matinales y, a veces, ausencias y/o crisis tónico-clónicas por deprivación de sueño, de cualquier causa.

Otro predictor de crisis y recaídas es el EEG anormal y la etiología sintomática; el 25 a 30% se incrementa a sobre 50 %, en el adolescente, cuando el EEG es anormal al finalizar el examen y cuando hay una etiología sintomática probada.

En cuanto al tratamiento de la epilepsia con fármacos antiepilépticos, en 1983, en mi primera presentación importante como neurólogo (porque fui pediatra 10 años antes de dedicarme a la neurología), expuse un análisis exhaustivo de las ventajas de la monoterapia sobre la politerapia, basado en la revisión de 600 casos de epilepsia controlados en el Hospital San Juan de Dios, destacándose el hecho de que el 25% de los casos estaba recibiendo politerapia sin justificación; simplemente, en algún momento se asociaron los medicamentos y después se continuaron por inercia. Incluso, en ese tiempo existían formulaciones de medicamentos asociados, como primidona con fenitoína, o fenobarbital con fenitoína, que eran fijas y que se compraban en forma libre.

Actualmente, a nadie se le ocurriría tratar de esa forma la epilepsia, porque la regla absoluta es usar la monoterapia, siendo la politerapia una excepción y sólo por necesidad. El ácido valproico o la carbamazepina constituyen la primera elección en crisis generalizadas y en crisis parciales, con o sin generalización.

Tratamiento de la epilepsia según edad y tipo de crisis

En el Síndrome de West, o espasmos infantiles, la primera elección de tratamiento es la ACTH, que en Chile existe en forma sintética con el nombre de Synachten, la que se administra durante cuatro semanas, con dosis diarias por dos semanas, día por medio una semana más y luego, 1 a 2 veces en la cuarta semana, para después suspender el tratamiento, con buenos resultados.

La segunda elección, que también puede ser la primera, es la Vigabatrina, particularmente en el Síndrome de West causado por una esclerosis tuberosa de base. Lamentablemente, este fármaco tiene como efecto secundario la aparición de estrechamientos del campo visual que se presentan en forma súbita, unilateral e irreversible, por lo que se ha dejado de usar, pero los expertos están de acuerdo en que un tratamiento de seis meses no tiene riesgo y que estaría indicado, a lo menos, como monoterapia en la esclerosis tuberosa. La segunda elección es el ácido valproico en dosis más altas que lo habitual, a lo cual se agrega L-carnitina en el lactante, como protector hepático.

En el preescolar y escolar aparecen las ausencias, que se presentan en forma de dos síndromes clínicos; el primero se ve en el preescolar y escolar menor, como ausencia aislada o pignolencia, y el otro corresponde a la ausencia juvenil, que puede estar asociada a una epilepsia mioclónica juvenil y que se combina, en más del 50% de los casos, con crisis tonicoclónicas generalizadas.

En la ausencia infantil, la monoterapia de elección es el ácido valproico o la etosuccimida, que en nuestro medio se usan en forma indistinta, pero hay muchos consensos que recomiendan la monoterapia con etosuccimida en primer lugar, ya que el ácido valproico puede producir daño hepático en los lactantes.

Las crisis parciales benignas son de varios tipos, y representan al menos el 15% de las epilepsias del niño. Algunos autores recomiendan no tratarlas, ya que son crisis parciales nocturnas, a veces pocas, oligosintomáticas y que van a mejorar solas, siendo sensibles a diferentes opciones de monoterapia. Sin embargo, existe un porcentaje de crisis parciales benignas rolándicas que se inician focalmente y luego pasan a una crisis tónico-clónica generalizada, sobre todo cuando son de día.

El síndrome de Lennox-Gastaut y los espasmos infantiles constituyen las llamadas epilepsias catastróficas del niño. Este síndrome es intratable, ya que combina crisis tónicas, ausencias, crisis mioclónicas, status epiléptico y crisis tónico-clónico generalizadas que son de difícil manejo, siendo el paradigma de la politerapia.

En la epilepsia tipo ausencia juvenil, en la que puede haber crisis tónico-clónicas generalizadas, el medicamento de elección es el ácido valproico; en aquellos casos en que no hay buen control de las crisis, se cambia a Lamotrigina.

En la epilepsia mioclónica juvenil, forma más frecuente del adolescente, el ácido valproico es la primera indicación; en los casos en que no hay una buena respuesta se cambia a Lamotrigina.

En la epilepsia tipo gran mal del despertar, que es gatillada por la privación de sueño, sin temblores ni ausencias, están indicados como tratamiento el ácido valproico y la Lamotrigina.

En resumen, en la epilepsia del adolescente los dos medicamentos útiles son el ácido valproico y la lamotrigina, y en las epilepsias del niño pequeño, el ácido valproico y la carbamazepina, salvo en el síndrome de West. En las crisis parciales complejas que comienzan en el niño mayor, y que son las más frecuentes en el adulto, se usan carbamazepina, ácido valproico y lamotrigina.

En esta conferencia se ha presentado la visión de Julio de 2003 sobre la indicación de inicio y finalización de la terapia en la epilepsia en la edad pediátrica, así como los medicamentos en uso, estadística de probabilidad y por edades cuáles son los medicamentos indicados.

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