Definición

A mediados de 1800 se definía el abdomen agudo como una situación patológica de inusitada violencia que ponía en peligro la vida del paciente, lo que no decía mucho sobre la enfermedad ni sobre su causa, pero esto prueba que en ese tiempo ya se consideraba al abdomen agudo como una entidad patológica temible.

Actualmente se le define como un conjunto de síndromes de diversas etiologías, que comienzan bruscamente con síntomas abdominales y que requieren un diagnóstico rápido para decidir, lo antes posible, si se debe resolver en forma médica o quirúrgica, aunque en general, es peor decidirse por la conducta médica en un cuadro de resolución quirúrgica, que viceversa. Para lograr esto se debe hacer una anamnesis y un examen físico completos, que son fundamentales en cualquier patología, pero especialmente en el abdomen agudo, además de los exámenes que se consideren necesarios.

Elementos para el diagnóstico

Al efectuar la evaluación clínica, es muy importante tener presente la fisiopatología del dolor abdominal y recordar que los órganos que derivan del intestino anterior, esto es, vías biliares, estómago, páncreas, duodeno, generalmente van a dar dolor en el epigastrio, mientras que el intestino delgado, el colon ascendente y el colon transverso, que derivan del intestino medio, van a dar dolor periumbilical; finalmente, el intestino grueso izquierdo y el rectosigmoides van a dar dolor hipogástrico bajo, ya que derivan del intestino posterior.

En las primeras horas de evolución de la apendicitis, la congestión del apéndice estimula el peritoneo visceral y produce dolor periumbilical, al igual que todos los órganos derivados del intestino medio; con el correr de las horas la congestión aumenta y se produce una permeación de gérmenes y toxinas que estimula el peritoneo parietal, cambiando la ubicación del dolor hacia la fosa ilíaca derecha. El apéndice perforado da un dolor abdominal más difícil de localizar.

Las madres actuales están mejor preparadas, leen en Internet, llegan con información y no es raro que declaren como motivo de consulta que el niño tiene apendicitis, porque “se le queda la pierna atrás” u otros elementos de manejo popular. Por eso, es muy importante que el médico sepa orientar y dirigir la anamnesis, preguntando hasta cuándo estaba sano, cuándo se enfermó y cuál fue su primer síntoma.

La palpación de la fosa ilíaca derecha siempre duele un poco, sobre todo si el paciente contrae la musculatura, de manera que si el médico del servicio de urgencia, por ansiedad o apuro, se va violentamente a la fosa ilíaca derecha, es muy probable que el niño se queje de dolor. Por otra parte, el examen físico no debe limitarse al abdomen; se debe evaluar también la hidratación, el estado general, la faringe y la lengua saburral, porque cuando llegue el momento de decidir, todos estos antecedentes serán necesarios.

Los exámenes complementarios útiles en el abdomen agudo son el hemograma, que generalmente, va a dar leucocitosis inespecífica, o por lo menos una desviación a izquierda, el examen de orina, que puede ser necesario para descartar infeccción urinaria cuando hay disuria, ya que una apendicitis aguda puede dar también este síntoma, y la PCR, que a veces ayuda, si está elevada. Las imágenes también son de utilidad, pero generalmente el resultado lo va a dar el conjunto de todos estos hallazgos.

Adenitis mesentérica

El mesenterio es una estructura con forma de abanico que conecta el intestino delgado a la pared posterior del abdomen; en la ecografía se ve como una estructura con forma lineal. Está compuesto por dos hojas de peritoneo, entre las cuales hay vasos sanguíneos y linfáticos, grasa y ganglios. La adenitis mesentérica es una hiperplasia de estos ganglios linfáticos.

Entre los 5 y los 12 años de edad se produce normalmente un crecimiento del tejido ganglionar linfático, dado por la hiperplasia folicular de los ganglios, por lo que es normal que a esta edad existan ganglios palpables en el cuello y que en una ecografía solicitada por cualquier otro motivo, se puedan ver ganglios mesentéricos, especialmente con los ecógrafos modernos, que permiten una mejor visualización de estas estructuras.

La etiología de la adenitis mesentérica, en general, es inespecífica. Entre las causas específicas, la más frecuente es el adenovirus, que después del cuadro respiratorio puede producir síntomas de gastroenteritis o dolor abdominal por crecimiento de los ganglios del mesenterio. Los otros agentes frecuentes son Campilobacter, que es la bacteria que con más frecuencia produce diarrea y dolor abdominal, Salmonella enteritidis y Yersinia enterocólica, bacilo gramnegativo que es una de causas más frecuentes de gastroenteritis aguda y crónica en escolares y de adenitis mesentérica en niños mayores y adultos. Este agente causa enfermedad por invasión de la mucosa del íleon terminal y del ciego, produciendo crecimiento ganglionar y úlceras neuróticas, una vez que se produce este cuadro, que es de tratamiento conservador, es muy difícil diferenciarlo de una apendicitis aguda.

Cuadro clínico

La adenitis mesentérica es un cuadro mal definido; suele aparecer en los textos como parte diagnóstico diferencial de apendicitis aguda, pero nunca como un cuadro especial, como las demás enfermedades. Se caracteriza por dolor abdominal, muchas veces precedido por un cuadro respiratorio, lo que orienta a adenovirus o algún otro virus respiratorio como probable etiología. La presencia de compromiso general y fiebre alta también sugieren una etiología viral o bacteriana del cuadro.

Por lo tanto, frente a un niño con dolor abdominal de comienzo brusco, que debuta con fiebre alta (39-40º), no se debe pensar en una apendicitis aguda, sino en una adenitis mesentérica, más aun si el dolor es precedido o se acompaña de estos otros síntomas. El abdomen puede estar algo sensible difusamente, muchas veces en la fosa ilíaca derecha, de manera que siempre se debe preguntar por los antecedentes, buscar dirigidamente estos otros síntomas y efectuar un buen examen físico, para no cometer un error.

La ecografía, como todo examen de apoyo, es un elemento más que puede ser útil, pero el pilar diagnóstico en la apendicitis es la evolución. En general, cuando un niño tiene una adenitis mesentérica producida por un adenovirus o por otro virus, lo más probable es que con el paso de las horas no se agrave, pero sí puede persistir con fiebre y dolor abdominal; si existen los antecedentes descritos y está más o menos claro que se trata de una adenitis mesentérica, se debe hacer un tratamiento conservador, que consiste principalmente en hidratar al paciente y dejarlo en observación, pero si algunas horas más tarde persiste la duda, se deberá ir a laparotomía exploradora y se hará el diagnóstico intraoperatorio.

Es muy importante tener claros estos conceptos, debido al fenómeno de judicialización de la medicina. El médico debe saber que puede equivocarse en el diagnóstico y debe explicarle al paciente que en la operación se puede descubrir que el cuadro era de resolución médica, a pesar de que se haya hecho una buena anamnesis y un acucioso examen físico y aunque se hayan solicitado los exámenes complementarios necesarios para afinar el diagnóstico. Incluso la ecografía puede inducir a error, ya que a veces el ecografista comprime la fosa ilíaca derecha con el transductor y al captar la sensibilidad en la zona informa que existe un proceso apendicular.

Abdomen agudo ginecológico

La operación de urgencia más frecuente en el niño es la apendicitis aguda; 4 de cada 1.000 niños son intervenidos por este cuadro, de manera que ante cualquier consulta por dolor abdominal, siempre se debe descartar esta etiología, sin olvidar que las causas ginecológicas son motivo frecuente de confusión.

El abdomen agudo ginecológico tiene varias definiciones y es diferente en la niña que en la mujer adulta. En Chile, el pediatra atiende a los menores de quince años, pero las niñas de trece y catorce, que con frecuencia ya son mujeres, suelen consultar en los servicios de urgencia de adultos. En la mujer, en general, 7 a 20% de los casos de abdomen agudo son de origen ginecológico y la etiología en la niña es diferente a la de la adolescente, aunque en ambos casos puede ser de resolución médica o quirúrgica.

El abdomen agudo ginecológico médico, en general, está asociado a infecciones del endometrio, ovario o trompa que comprometen la cavidad peritoneal, dando una pelviperitonitis. Son cuadros de resolución médica, poco frecuentes en niñas.

Las causas quirúrgicas tienen una evolución progresiva y rápida; entre ellas están la hemorragia, rotura o torsiones de quistes ováricos, las maniobras abortivas y los embarazos ectópicos, aunque esto es muy raro de ver, porque una niña que ya tiene una vida sexual activa probablemente no va a ir a consultar a un servicio urgencia infantil.

El hematocolpo es de resolución quirúrgica, pero es muy poco frecuente y, más que un abdomen agudo, suele dar un cuadro de dolor abdominal larvado. La rotura de un quiste ovárico puede tratarse en forma médica, pero cuando se presenta con síntoma muy intensos puede requerir intervención quirúrgica.

El abuso sexual puede dar cuadros dolorosos que no son de resolución quirúrgica, como el absceso tuboovárico, que es muy raro, siendo más frecuente la vulvovaginitis con gérmenes propios de la edad pediátrica. Si se encontraran gonococos o una salpingitis hay que sospechar abuso sexual, porque es muy raro que la vulvovaginitis de la niña produzca una infección ascendente inportante.

La torsión de ovario suele estar asociada a una patología quística o tumoral; por lo tanto, es importante recordar que en las niñas los órganos genitales son intraabdominales, que tienen una pelvis estrecha y que pueden tener patologías del ovario (no existe afección uterina en la niña; podría existir un linfoma de Hodgking que comprometa el útero, pero eso no es muy frecuente). Como los ovarios y las trompas son intraabdominales, cualquier patología que los afecte puede producir un cuadro de abdomen agudo.

Un tumor, quiste o masa ovárica en una niña prepúber, probablemente corresponda a un tumor de zona germinal, generalmente un teratoma, que aunque sea maduro, es considerado un tumor maligno; es poco probable que sea un quiste, porque éstos habitualmente son funcionales y dependientes de los niveles hormonales. Por lo tanto, en una niña normal, que no ha tenido menarquia y que aparece con una masa ovárica, habría que descartar una patología maligna mediante marcadores tumorales, que sirven mucho en este caso. Los otros exámenes complementarios, hemograma, examen de orina, PCR, son bastante inespecíficos y sólo ayudan cuando salen positivos.

La presentación clínica del abdomen agudo ginecológico puede consistir en dolor abdominal, en caso de hemoperitoneo (que puede originarse en los folículos o en el cuerpo lúteo, cuando el óvulo es expulsado del ovario) y de torsión del ovario patológico (en el ovario normal habitualmente no se produce torsión), o puede dar una masa abdominal que obligue a una resolución rápida por su tamaño.

En relación a los exámenes de apoyo, las imágenes son muy buenas en el caso de los quistes o las masas ováricas, pero pueden ser difíciles de interpretar, especialmente en las tomas laterales, en las que cuesta determinar a qué lado está ubicada una masa ovárica. Por eso es importante hacer un buen abordaje y una inspección amplia, para determinar el lado afectado y efectuar una sección completa.

Los marcadores tumorales son la gonadotrofina coriónica, la alfafetoproteína y la LDH. La presencia o aumento de estos marcadores orienta a la presencia de un tumor maligno, sobre todo si existe el antecedente de una masa ovárica. Por lo tanto, frente a una masa ovárica que se va a intervenir quirúrgicamente, se deben determinar marcadores tumorales, aunque los resultados no estén disponibles de inmediato, porque servirán como indicadores de enfermedad residual, recurrencia o progresión de la enfermedad.

El hemoperitoneo quirúrgico puede deberse a una rotura folicular, que normalmente no es quirúrgica, pero puede serlo cuando se asocia a una hemorragia masiva del ovario. Lo habitual es que el ovario se abra como un libro al expulsar el folículo y no es raro que sangre un poco, produciendo un dolor por irritación peritoneal que muchas veces cede espontáneamente; sin embargo, si este dolor es muy intenso, aunque exista antecedente de menarquia y la niña esté a mitad del ciclo, lo más probable es que se decida la intervención quirúrgica, porque un ovario sangrante masivo puede producir un gran hemoperitoneo. Lo importante es que el médico sepa determinar que se trata de un ovario normal que sangró por rotura folicular, pero que no debe ser extirpado.

La torsión ovárica, que ocurre en un ovario patológicamente aumentado de tamaño, también puede ocasionar dolor abdominal paroxístico, que se asocia a vómitos con mayor frecuencia e intensidad que en la apendicitis, en la cual los vómitos son más bien secundarios; lo mismo ocurre en la torsión testicular. También puede manifestarse como una gran masa abdominal que obligue a efectuar una exploración quirúrgica por su tamaño, aún en ausencia de otros síntomas.

En una revisión de 37 pacientes con tumor de ovario tratadas en el hospital Roberto del Río, 89% presentó dolor, algunas presentaron masa palpable y/o distensión abdominal, algunas llegaron con ecografía positiva y una se presentó con ascitis y derrame pleural, debido a un tumor maligno metastático. Otras tuvieron síntomas gastrointestinales, pero predominaba el dolor abdominal; en esos casos costó determinar si se trataba o no de un abdomen agudo quirúrgico.

El diagnóstico de ingreso fue de abdomen agudo en el 35% de los casos, o sea, no se diagnosticó el tumor de ovario, probablemente porque no había ecografía disponible y no siempre se puede palpar un ovario torcido; la ecografía puede ayudar, pero si no se dispone de este examen es importante saber qué hacer. En 32 de las 37 niñas de la serie se hizo ooforectomía y en 29, salpingectomía, muchas de las cuales se podrían haber evitado. Por lo tanto, el médico general tiene que saber que existen los quistes ováricos, especialmente en la niña postmenárquica, porque en la niña premenárquica casi no se ven.

La recién nacida puede tener quistes ováricos, que pueden ser diagnosticados en forma prenatal; también puede presentar una torsión ovárica intrauterina, por quistes desarrollados por la estimulación hormonal materna, que en la niña postmenárquica se deben a estimulación hormonal propia.

En la recién nacida, un quiste ovárico de más de 2 cm debe ser tratado en forma quirúrgica, porque si bien su etiología es funcional, tiene alto riesgo de producir una torsión ovárica. En caso de diagnóstico prenatal de quiste ovárico, está indicado efectuar la punción del quiste, porque se han descrito casos de torsión uterina bilateral que han ocasionado la pérdida de los ovarios antes de que nazca la niña. Por supuesto, este procedimiento debe ser efectuado por un especialista con experiencia en punciones fetales intrauterinas.

En una niña mayor que presenta dolor abdominal de etiología poco clara, se debe hacer una ecografia; la presencia de un quiste de más de 5 cm tiene indicación quirúrgica, para evitar el riesgo de torsión ovárica. Un quiste menor de 5 cm debe ser observado o derivado, según sea el caso, y controlado una semana después; si desaparece, era funcional; si permanece igual, crece, da sintomatología persistente, es palpable o es catalogado por el ecografista como un quiste complejo, por tener signos de sangramiento o estructuras más sólidas, debe ser intervenido quirúrgicamente aunque mida menos de 5 cm, porque puede ser un tumor maligno, más aún si es sólido y se asocia a marcadores tumorales elevados.

Cuando se extirpa un quiste, se abre y se saca entero, se afronta con un par de puntos y el ovario queda perfectamente normal. En caso de una masa sólida, lo más probable es que se trate de un tumor de zonas germinal; los más frecuentes son el teratoma y el disgerminoma, que es muy maligno y produce metástasis pulmonar, sobre todo en niñas mayores y mujeres.

En la serie descrita de 37 casos, 32 con ooforectomía y 29 con salpingectomía, hubo algunos tumores malignos, 2 quistes foliculares hemorrágicos y 16 quistes probablemente no complicados; o sea, 18 de las 37 pacientes no tenían tumor; sin embargo, en 32 de ellas se efectuó ooforectomía.

Resumen

Las niñas con dolor abdominal de etiología poco clara deben ser evaluadas con ecografía, que no es invasiva, no es cara y está disponible en todas partes. Si se detecta un quiste ovárico hay que controlarlo, derivarlo u operarlo a tiempo, para evitar la torsión y pérdida del órgano. Es importante difundir el concepto de preservación del ovario, porque antiguamente los ovarios con quistes eran extirpados, incluso en las recién nacidas.

En caso de abdomen agudo ginecológico secundario a una masa ovárica, es fundamental determinar si es maligna o benigna. Si es una masa benigna, hay que llegar a tiempo para salvar el ovario. Si éste se pierde y más adelante la niña pierde el otro ovario, por cualquier motivo, va a tener problemas con su desarrollo sexual secundario y, lo que es más grave, va a perder su fertilidad.

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